医起说 | 6个观点打开复杂髋关节初次置换的诊疗思路
7月15日晚19点，朱晨教授将在医起说直播间评论互动区与各位骨科同僚实时讨论复杂髋关节初次置换话题
一、复杂髋关节疾病定义和特点
// 1.1 复杂髋关节疾病的定义
复杂髋关节疾病目前尚无定论，相对于仅完成常规手术操作即可完成手术的股骨颈骨折、股骨头坏死等疾病，本研究将需要合并大量松解、截骨、借用特殊假体等操作方能完成手术的髋关节疾病统称为复杂髋关节疾病。
// 1.2 复杂髋关节疾患的特点
非同常规，可能需要使用特殊或定制假体 Cone/S-ROM
正常显露有困难，解剖标志不清楚、关节融合/僵直
影响假体的常规安放、髋臼或者股骨侧存在畸形
复位困难、肢体短缩>3cm
容易出现并发症
手术时间不确定、难度大
二、一般手术原则
// 2.1 长度
髋臼“原位”重建
模板测量、选择合适大小的髋臼/股骨假体
术中反复测量调整以获得最终的双下肢等长
必要时术中透视
// 2.2 角度
牢固固定患者体位：提高假体安放的准确性
髋臼形态正常的患者按解剖位正常放置前倾和外展：外翻角35-40°、前倾角15-20°；股骨假体角度：前倾5-10°
强直性脊柱炎：根据术前畸形减小前倾角或根据术中情况调整
腰椎畸形、侧弯、融合、骨盆倾斜或髋关节融合：与同侧骶髂关节方向,即上半身的重力力线传导方向一致或者股骨优先，功能位植入假体
Lewinnek 安全范围 与 Safe Zone 并不安全
髋臼内衬高边合理放置可以防止脱位
尽量采用直径较大的股骨头假体: >32mm
// 2.3 骨赘
应当去除所有引发撞击的骨赘（前缘保留不超过5 mm，后缘保留不超过10 mm）
三、复杂髋关节疾病举例及具体处理
// 分类：
影响正常显露
影响髋臼杯正常安放
影响股骨柄正常安放
影响关节复位
// 3.1 影响正常显露（融合髋）
（1）融合往往可以发生在各种体位，非功能位
（2）髋关节融合的处理思路
融合的关节没有解剖结构，活动的关节简单，先让关节动起来
前路股骨颈截骨最安全，特别是外旋位的融合
内旋位融合，前后路都可以
松解+适当再次截骨扩容，建立拉钩工作间隙
注意肢体延长对股神经和坐骨神经的影响
3.1.1 强直性脊柱炎导致的融合髋
3.1.2 化髋后遗症融合髋（更困难）
髋周窦道，幼年期发病者多存在患者肢体发育不良、双侧肢体长度不等长
常见畸形：髋臼磨损、伴或不伴股骨头脱位、股骨髓腔狭窄甚至实变、髋周疤痕增生、脊柱继发退变
// 3.2 影响髋臼杯正常安放
分类：
髋臼未发育，几乎无法安放髋臼假体
髋臼受腰椎影响继发性解剖位置改变
内固定残留，影响髋臼假体安放
髋臼内陷或者骨缺损，导致无法正确/稳定安放髋臼
髋臼畸形的处理思路：
Crowe IV 型 DDH 需要真臼重建，小号髋臼
存在腰椎固定畸形导致髋臼生理角度及活动范围继发改变需要功能定位，复杂病例难以判断时可以股骨优先，根据股骨的活动范围确定髋臼角度
既往存在髋臼内固定的患者尽量去除原有内固定，如果内固定不影响假体安放且难以取出可保留
髋臼内陷或者缺损时，需要根据情况灵活使用大杯、垫块、双杯等技术来辅助将髋臼放置于正确的位置
3.2.1 髋臼未发育 Crowe IV型（DDH）
3.2.2 腰椎固定畸形
3.2.3 髋臼骨折内固定术后
3.2.4 髋臼内陷
// 3.3 影响股骨柄正常安放
（1）分类：
股骨近端畸形 骨折畸形愈合
股骨髓腔异常：封闭实变、疏松或骨折
内固定失败/残留
（2）股骨畸形的处理思路
股骨近端畸形可使用截骨+重建解决
髓腔实变需要使用球钻小心钻通髓腔，避免开髓方向偏移形成假道，必要时截骨辅助开髓
骨质疏松患者术中要小心操作需要避免医源性骨折
股骨近端骨折处理时，可先安放假体柄再将骨折块复位固定在假体周围
既往存在股骨内固定的患者尽量去除原有内固定，如果原有内固定无法取出，尽量选择不受影响的假体
3.3.1 股骨近端畸形
3.3.2 髓腔异常
儿麻后遗症髓腔扭转烟囱样骨质疏松
指由于高龄或相关疾病（脑梗或脑瘫等）导致肌肉量极低，患者软组织张力极差，行全髋置换很难在保持肢体长度和维持张力之间获得很好的平衡
髋关节周围肌肉量少容易发生脱位
3.3.3 存在股骨内固定手术史
// 3.4 影响关节复位（肢体短缩）
（1）分类：（各种原因导致的肢体严重短缩）
最常见Crowe IV A/B DDH
先天性或后天畸形导致肢体短缩
化髋后遗症继发高脱
（2）肢体短缩的处理思路
需要延长的长度小于4cm，可以通过软组织松解解决
如果延长长度过长，强行复位可能导致血管神经并发症，建议辅助截骨将缩短股骨以减少肢体延长的程度可以降低手术难度同时避免并发症。
3.4.1 Crowe IV型 DDH
3.4.2 先天性或后天导致肢体短缩的畸形
软骨发育不良
由软骨内骨化缺陷引起的发育异常
常见畸形：髋臼磨损、股骨髓腔极度狭窄、肢体较短小、脊柱畸形
3.4.3 化髋继发高脱
四、总结
骨性及软组织结构的异常使THA复杂化
影响显露或假体安放
也可能造成假体复位困难
要根据不同的情况术前仔细计划，考虑软组织平衡和关节外畸形
按照基本原则一定会使复杂的问题简单化
康复个性化，合理处理并发症
【明晚直播看点】
看朱晨教授详细讲解：骨性及软组织结构的原发或继发异常使THA复杂化；影响显露或假体安放，也可能造成假体复位困难；需要根据不同的情况术前仔细计划，考虑软组织平衡和关节外畸形；并按照基本原则一定会使复杂的问题简单化。
7月15日晚19：00 朱晨教授与你相约医起说直播间
赶快扫码预约直播
观看完整高清手术视频及课程讲解
直播时间：
7月15日（周四晚）19：00 — 20：00
讲师简介：
中国医师协会骨科医师分会全国青委兼髋关节学组副组长
中华医学会骨科学分会全国青委兼关节学组青委
骨科专业学院关节专业委员会委员
骨科菁英会关节专业委员会委员