陈老用“升降“法（中）降之四法

｜编者：陈潮祖教授运用"升降"法特色突出，内容丰富，宋兴老师总结出典型精要七法，本期撷取以降为主四则治法精彩运用以飨读者。

1.温肺降逆法

温肺降逆，是根据肺寒停饮，气失宣降病机拟定的治法。肺寒停饮，气失宣降，常以咳嗽、气喘、吐痰清稀为主症。

兼见口不渴，或渴喜热饮，舌淡苔滑，脉象弦紧，或兼头痛、恶寒、发热即属肺寒确据。

肺寒停饮，气失宣降，不能单纯责之于肺，亦当考虑脾虚不能转输津液，肾虚不能气化蒸腾。盖肺脾肾三脏是参与水液运行的三个中心环节，功能衰弱以致寒饮内停，三脏都有责任，不能截然划分。

治肺寒停饮之证，既要配伍振奋脾肺阳气的干姜或生姜，恢复脾阳的输运和肺气的宣降，也要配伍温心肾阳气的桂附，恢复肾阳的气化和心阳的温煦。通过调理五脏，达到愈病目的。

由于这类方所用药物均侧重于治肺，所以仍然反映以治肺为主的配伍形式。

常选用干姜、桂枝、附子、半夏、茯苓、白术之类药物温阳化饮。

吾师在讨论温肺降逆法时，共选了四代表方，即：小青龙汤、射干麻黄汤、厚朴麻黄汤、苏子降气汤。

前三方均以寒饮内停，肺气上逆为主治对象，均体现温肺涤饮，降逆平喘法，这是三方相同点。三方又同中有异，各有侧重。

若论温肺涤饮、平喘，则以小青龙汤最强，位居三方之首，其余二方相对较弱。

若论止咳作用，则射干麻黄汤优于其他二方。

厚朴麻黄汤是寒热共用的配伍形式，既可用于肺寒喘逆，也可用于肺热喘逆。用于肺寒，应加重干姜剂量；用于肺热，石膏之量应当增加。由于本方石膏的主要用途在于制约麻黄的发汗作用，故仍列于温肺降逆法下。

苏子降气汤展示了另外一种配伍形式，虽然仍属治疗寒痰之方，因有胸膈满闷，气滞较甚，所以增配调畅气机的陈朴，表现为津气并重之方。此方所治多是年深之痼疾，久病必有瘀血阻络，配伍当归活血，可谓独具卓识。

2.清肺降逆法

清肺降逆是根据肺热气逆病机拟定的治法。

肺热气逆，以气喘为主症，兼见咳嗽痰黄，稠厚胶黏，面赤自汗，口渴喜饮，舌红苔黄，脉滑而数等热象。

本证的发生多因外寒犯肺，郁结化热，肺气宣降失常，肺津凝结不布，气郁津凝，遂使清虚之肺为痰堵塞，气隧挛急而呈咳喘痰稠等症。

其基本病理是：肺失宣降，气隧挛急，津气逆乱，郁结化热，痰热壅肺而生喘咳。

治疗法当宣肺降气，复肺系生理之常，清热化痰，复肺津通调之旧，俾肺功恢复，津液流通，诸症自愈。

所以此证常选用宣降肺气的麻黄、杏仁；清泻肺热的石膏、知母、栀子、黄芩；化痰泻浊的瓜蒌、贝母、半夏、南星之类药物组合成方，体现清热宣肺、降逆化痰法则。

临证所见，肺热灼津成痰者固多，寒邪客表，气为寒郁，津为寒凝，津气交阻，郁结化热，热饮迫肺而喘者，亦复不少。只要苔黄而腻，渴不乏津、虽无痰多见证，亦属津气壅阻，投以清热宣肺、降逆涤饮之方，使热去、气降、饮蠲而喘逆自平。麻杏石甘汤即属此种作用机理。

肺寒气逆与肺热气逆两类证候，除据八纲辨证有寒热两组征象外，痰质的稀稠，亦为寒热的辨证依据。质稠者为痰，清稀者为饮。痰质之所以浓稠，多因气郁化热，津液受其煎熬；饮邪之所以清稀，多因阳气不足，无力浓缩津液。上述机理亦仅言其常而未及其变。假设津液未在肺内停留片刻即逆而上出，虽热盛亦不能骤变为痰；若津液在体内停留较久，虽为寒亦可变稠而偶吐一口浓痰。医者只有善于体察色脉，于细微处反复推敲，知常达变，才能真正辨明寒热，认证无差。

吾师在讨论清肺降逆法时，以麻杏石甘汤、定喘汤二方为代表方。二方所针对的基本病理变化都是外邪相加引起肺失宣降，津气逆乱，气郁气逆而呈喘咳，津液凝聚而成痰饮。

二方均以麻杏甘草为基础加清热药物组合成方，体现清肺降逆之法，这是二方在征象、病机、治法、组方上的相同点。

二方亦有差异，这种差异在征象、病机、治法、组方选药上都有所体现。

从征象言之：麻杏石甘汤以喘咳痰稀为主症，定喘汤以喘咳痰稠为主症。

从病机言之：麻杏石甘汤证属热饮壅肺，定喘汤证属热痰壅肺。

从治法言之：麻杏石甘汤着眼于涤饮，定喘汤着眼于祛痰。

从组方用药言之：麻杏石甘汤只用麻黄发汗利水，即可使其水邪外出下行，定喘汤证因有稠痰，显非单纯发汗利水即能胜任，故配祛痰止咳药物祛其蓄积之痰。

以上是二法在征象、病机、治法、组方、选药上的不同处。

3.补肾纳气法

补肾纳气是根据肾不纳气病机拟定的治法。

肾不纳气以喘逆为其主症。肺为气之主，肾为气之根。

肺司呼吸，肾主纳气。肺能正常呼吸，唯赖脏真之气旺盛。脏真之气是以生发于肾的元气，化生于脾的谷气，摄取于肺的清气为其源泉。肾命生化之机旺盛，精能化气，脏真之气有源，肺脏才能正常呼吸，所谓肺为气之主，肾为气之根，即为此意。肾中精气充盛，肺脏动力有继，呼吸有力，吸入之气才能经过肺的肃降下纳于肾，所谓肺司呼吸，肾主纳气即为此意。设若年老精衰，生化不及，或性欲不节，精伤太甚，精气不足，摄纳无权，气浮于上，无力下行；或肺气久虚，途穷归肾，以致肾不纳气，均可出现气喘、动则尤甚等症。

肾不纳气病机，有肾气虚与肾阴虚两种见证。

肾阴虚而气浮于上者，宜在滋阴方中配伍五味子、山茱萸之类以纳气归元。如都气丸以补肾滋阴的六味地黄丸为基础，加摄纳肾气的五味子，即体现此种配方法度。

若肾气虚而肾不纳气者，则宜大补元气的人参，配伍长于纳气的蛤蚧、胡桃、山茱萸之类，共呈补肾纳气功效。如人参胡桃汤、人参蛤阶散即属此种配伍形式。亦可在摄纳肾气的同时配伍降肺气的药物，使肺气得降，肾气得纳而喘可平。补肾纳气共选两方，人参胡桃汤、都气丸。二方所治病症都以气喘为主症，都以肾不纳气为基本病机。所体现的治疗法则，都是补肾纳气治法。

二方用药虽均甚平易，但仍有一阴一阳之异，临床运用也有偏气虚与偏阴虚之别。

人参胡桃汤以人参补元气，而以胡桃纳气归元，是为气虚不纳而设。

都气丸以六味地黄丸补肾滋阴，而以五味子、山茱萸纳气归元，是为阴虚不纳而设。

4.调中降逆法

调中降逆是根据浊阴不降病机拟定的治法。

浊阴不降，以呕吐、反胃为主症。

本证是中焦升降失调，胃气上逆的病理改变所致。

胃气之所以上逆，又是五脏气机升降出入失调，津液运行受阻，从少阳三焦内入于胃；或饮食直接阻碍中焦升降之机，引起胃气逆而不降。

所以呕吐是脏腑功能失调，津气互为因果的病理改变。病位虽在中焦，病机却关乎五脏。形成浊阴不降的机理，归纳起来，约有下述八种。

（详细论述可点击陈老辨治呕吐心法（上））

一是中焦虚寒，胃失和降。

二是温热疫毒，侵犯胃肠。

三是食积阻滞，胃失和降。

四是浊饮停聚，逆而不降。

五是肠道壅滞，浊阴上逆。

六是风寒之邪，内侵胃腑。

七是气化不行，水逆犯胃。

八是肝胆有病，横逆犯胃。

吾师指出：肺脾肝肾功能异常，津气失调，均可致吐，临证之际，应当谨察上下内外，分析升降出入失调原因，才能揭示致呕本质。据以施治，才能获得良效。

浊阴不降而呕，法当调中降逆，复其生理之常。故常选用半夏、生姜、砂仁、陈皮、竹茹、苏叶、藿香、吴茱萸、代赭石等药为主，组成调中降逆之方以调畅气机，祛其湿浊。方如橘皮竹茹汤、小半夏汤、大半夏汤、旋覆代赭汤、半夏茯苓汤、旋覆花汤等，都体现这一法则。

胃气上逆之证，有寒热之分，虚实之异，临证组方，不可不审。

寒证呕吐，常兼脘腹疼痛，喜热恶凉，舌淡苔白，脉象沉紧。宜选吴萸、丁香、砂仁、半夏等温性降逆药物与干姜、桂枝、附子同用以温中降逆，方如砂半理中汤。

热证呕吐，以食入即吐、烦躁口苦、舌红苔黄、脉象弦数为主症。当用竹茹、赭石、半夏等降逆药与黄芩、黄连、石膏、芦根等药配伍以清热降逆，方如蒿芩清胆汤。

虚证呕吐，尤为常见，应当选用人参、白术、茯苓、甘草之属以补气健脾。如治虚寒呕吐的砂半理中汤，虚热呕吐的竹叶石膏汤，纯属脾虚的香砂六君子汤，都是这种结构。

呕吐由于胃气上逆，自然当以调气为先，治呕诸方常用陈皮、苏叶、藿香、砂仁之属，既寓治呕当先调气之意，也具芳香化湿之功。对于气机上逆，湿浊内停，浊阴上逆之呕，较为合适。

由于引起胃气上逆的原因很多，有因肺失宣降，出入受阻而致者；有因肝胆气郁，横逆犯胃而致者。所以本类方又常配伍苏叶、枇杷叶、桔梗、杏仁等宣降肺气，肺气宣发则升降自调；疏达肝气的柴胡、枳壳之属，令木气不郁则胆胃自和。究其调气目的，在于恢复五脏气机升降出入常态。

呕吐属于痰饮水湿上逆者居十之七八，此种浊阴上逆之呕，若不祛其痰饮，化其湿浊，唯以调气降逆是务，将会劳而无功。观调中降逆诸方每配半夏、茯苓、砂仁之属，盖欲藉其燥湿、化浊、淡渗之功，去其湿浊，恢复脾运。

再从其与津的关系分析，三焦是津气升降出入的共同通道，气机调畅则津液流通，津液流通则气机调畅。呕吐是津随气逆，自当两调津气。

治疗呕吐，尤须考虑下部是否有所阻滞。盖胃气所以不得下行，也有因下有所阻而致者，故仲景提出了“视其前后，知何部不利，利之即愈”的治疗原则。仲景用大柴胡汤、大黄甘草汤通大便以治呕吐，即体现了病在上求之于下的治法。

其他脏病变波及中焦而呕者，常见的有下述三种。

肺胃不和：此证既有风寒束表征象，也有胃气上逆之呕，自当选用疏风、散寒、宣肺药物以解在表风寒，宣降闭郁的肺气，在解表的基础上和其肠胃。所以本类方常选具备解表和里两种作用的苏叶、藿香、生姜之属与砂仁、半夏、茯苓等药组合成方，如不换金正气散即为肺胃不和的呕吐而设。

胆胃不和：此证既有口苦、胁痛等肝胆症状，又有呕吐、恶心等脾胃症状。呕吐仅是现象，胆系病变影响脾胃才是病变本质。所以应把治疗重点放在肝胆，如大、小柴胡汤，蒿芩清胆汤即属此种配伍形式。根据“胃本不呕，胆木克之则呕”的理论，一般呕吐亦可配伍适量疏肝的柴胡、枳壳，柔肝的白芍，缓肝的甘草、大枣，镇肝的赭石，增强止呕效果。

寒水上逆：肾阳虚衰，气化不行，水从少阳三焦上逆犯胃，常以小便不利与呕吐并见为特征。但须兼见舌体淡胖才是阳虚水泛机理。亦有表证初起即影响肾的功能障碍而成水邪上逆者。此种机理当用桂附温阳化气，恢复肾脏生理之常，再用苓泽利水，祛除已停之水，气化正常则不治吐而吐自愈，方如五苓散、真武汤。

此外，呃逆虽属膈肌痉挛，亦有因中焦气机上逆而致者。本法选方七首，即：橘皮竹茹汤、丁香柿蒂汤、加味黄连苏叶汤、半夏茯苓汤、旋覆代赭汤、小半夏汤、大半夏汤。虽同属胃气上逆病机，同属调中降逆治法，却有不同特点。

橘皮竹茹汤呕吐、呃逆均可使用，此方除人参以外，其余药量特重，可据病性寒热调整药量。偏寒可减少竹茹用量，偏热可减少橘皮、生姜用量。

丁香柿蒂汤有温中止呃之功，唯胃寒呃逆宜之。

加味黄连苏叶汤证属肺胃不和、病性偏热的呕吐，方中黄连苏叶之量最轻，需要留意。

半夏茯苓汤为妊娠呕吐而设，除用降逆止呕药外，兼配养血调肝之品。

旋覆代赭汤为中虚浊阻，气逆不降而设，能治噫气、呕恶、眩晕，虽以治胃为主，却又不忘肝肺，盖气的升降与肝肺有关故尔。

小半夏汤以治痰饮呕吐见长。

大半夏汤以胃反呕吐为主症，上述特点，应予掌握。

（未完待续）

编辑｜袁韬

校对｜任珂慧