《陈潮祖医案精解》——眩晕(五)
陈某,女,55岁,2003年8月25日初诊。
突发视物旋转2天就诊。刻诊:面色苍白,头晕目眩,额部重胀,心悸不安,呕恶痰涎,倦怠乏力,大便溏薄,小便短少,舌淡胖大有齿痕,苔白腻,脉呈弦象。血压180/120mmHg。
陈老曰:此属阳虚气化不及,水邪上干清阳,选用五苓散加味以化气行水。
处方一:
桑寄生 15g 桂枝 10g 茯苓 15g
夏枯草 20g 猪苓 15g 白术 20g
泽泻 30g
水煎服,每日1剂,连服3剂
8月28日复诊:头晕目眩明显缓解,血压150/100mmHg,但心悸改善不明显,脉细。
处方二:处方一去桑寄生、夏枯草,加人参10g 补益心气,白芍15g 缓解筋脉痉挛,3剂,水煎服。
8月31日三诊:自觉头晕目眩消失,偶有轻微心悸,余无不适,血压 135/80mmHg,舌淡嫩,苔薄白,脉滑。
处方三:效不更方,同处方二,7剂,水煎服。
【侍诊心得】 眩晕是临床常见病,可见于西医的多种疾病,如高血压病、低血压、梅尼埃病、脑动脉硬化、椎-基底动脉供血不足、贫血等。本案患者面色苍白,倦怠乏力,大便溏薄,小便短少,舌淡胖大有齿痕,苔白腻,脉象滑而细,乃一派阳气不足,水湿内停之征;头晕目眩,额部重胀,乃水邪上犯清阳所致;心悸不安,乃水饮凌心所致;呕恶痰涎,乃水饮犯胃所致。本案之病机为脾肾阳气不足,水湿内停。治当温阳化气,运脾除湿,故选用五苓散加味。
方用辛温之桂枝、桑寄生直达下焦,温肾助阳,以复肾之气化功能;气化常,水气行,则无水停之患。白术既可补气健脾,以复脾之运化功能,脾能输津,则水精四布;又可燥湿利水,直接祛除已停之水湿。泽泻、二苓淡渗利湿,直领阴水下行。诸药相伍,双管齐下,一方面调理脾肾功能治其本,一方面祛除水湿治其标。另外,方中桑寄生、夏枯草具有降压作用。此案以五苓散温阳利水,为阳虚水停之病机而设;桑寄生、夏枯草降血压,为高血压病而用;七药相配,体现了辨证结合辨病的用药思路。
本案患者血压180/120mmHg,为何还保留五苓散中的辛温之品桂枝?陈老在《中医治法与方剂》(第三版)中五苓散一方的应用中指出:五苓散不用桂枝则不能成化气行水之功,徒用利水药无济于事,古方不可随意加减,正如近代医家陆渊雷所言:“桂枝为此方(五苓散)之关键,有人畏桂枝如虎,特去此味,方意尽失。”此案中患者虽然血压高,但其病机是阳气不足,水气上逆,若一律选择寒凉重镇类药品,则易苦寒败胃,加重阳气亏虚,水饮上犯,故用桂枝温阳化饮,平冲降逆,以缓解水饮上扰清窍,不但不会加重高血压,反而利于降低血压。
二诊时病家自诉头晕目眩明显缓解,血压150/100mmHg,但心悸改善不明显,脉细。陈老曰:原方去掉具有降压作用的桑寄生和夏枯草,乃因“急则治其标,缓则治其本”,血压下降若过快,也会引起头晕;加人参10g 补益心气,白芍15g 缓解筋脉痉挛,改善心悸。服用3剂后,诸症明显改善,足见陈老随证加减用药之妙。
【按语】 眩晕一病,机制较多,气虚血虚,阴虚阳虚,血上冲脑,水湿阻滞,均能致之。其中脾肾阳虚,气化不行,水饮停于少阳三焦,血管夹层和其脉外间隙,血管肿胀,管腔变窄,以致血压升高,自觉眩晕,临床较为常见,古人所谓病水饮者,其脉必弦;水邪上逆,上干清阳则眩,即是指此言也。
由于仲景适宜论述伤寒病变为主,未曾涉及其他机制,后来历代医家才将其他机制补上。其中眩晕如因血压升高所致,近年以来,受到外来因素影响,深怕引起颅内出血,凡有温热之方,均不敢用,误矣!衷心希望读者遵从辨证论治原则,确有阳虚水停证象,即可使用,以免影响疗效。
——本文摘自《陈潮祖医案精解》