下法的选择（下）
五、润下法
寒下、温下、逐水、逐瘀四种攻下的方法都适合于体质壮实又受到外邪影响而导致屎、水、瘀等有形积滞蓄积在体内而产生的疾病。如果是年老体衰或久病体虚而导致肠道缺乏滋润，引起大便不通等症状，这时就不能使用上述峻烈的攻下方法，而是要采用一种缓和的下法，这就需要用到润下的方法。
润下，就是通过补益人体精血、滋润肠道的方法使燥结在体内的大便能顺畅地排出体外的一种下法。在润下这种方法中，中医常使用植物的果仁为主要药物来构成方剂。植物的果仁往往有两个特性：一是植物果仁中常含有大量的植物脂肪，能起到滋润肠道、顺畅大便的功效；二是植物果仁中常含有植物生长、繁殖的初始物质，可以说是植物的“精气”聚集的地方。所以能起到补益人体精气的作用。这两方面的特性也使果仁类药物成为润下法的最佳选择。在中药上常用的果仁药物有核桃仁、芝麻仁、桃仁、杏仁、郁李仁、松子仁、柏子仁、火麻仁等。如主要治疗老年人因为精血亏耗、肠道失于滋润而形成便秘的“五仁丸”就是用桃仁、杏仁、郁李仁、松子仁、柏子仁、陈皮组成的一个润肠通便的有效方剂。
治疗这类便秘还有一个常用的成药“麻仁丸”，其组方原则与“五仁丸”基本类似。麻仁丸出自张仲景的《伤寒沦》，由麻子仁、芍药、枳实、大黄、厚朴、杏仁等六味药物组成，研末后用蜂蜜和成丸。对于这个方剂，有几点需要注意：
第一，对于本方的主药麻子仁，现在的方剂书都解释为火麻仁，我认为解释为芝麻仁更为符合张仲景的制方原意。火麻仁的主要功效就是润肠通便，不具有滋养作用，而芝麻仁在润肠通便的同时还有补益人体精血的作用，对于治疗精血亏耗所引起的便秘来说更为贴切。张仲景在另一个方子中也用到了“麻子仁”，这就是治疗“心动悸，脉结代”的“炙甘草汤”。所谓“心动悸，脉结代”，就是指患者出现心慌心悸、脉象结代这一类病症，类似于现在的心率失常疾病。中医认为本病主要是由人体精血亏耗、心脏功能失调而引起。对于这样一个疾病的治疗，如果把“炙甘草汤”中的麻子仁解释为只有润肠通便作用的火麻仁，那就会显得很牵强，而解释为能滋补人体精血的芝麻仁就非常贴切和容易理解了。
第二，本方采用丸剂的剂型，就是利用了“丸以缓之”的特性，使药物的通便作用能缓慢而持久地发挥，更符合润下、缓下的要求。
第三，本方中杏仁的使用也值得我们玩味。杏仁除了具有润肠通便的作用之外，还有止咳平喘的作用。《神农本草经》称杏仁能“主咳逆上气雷鸣”，并有“下气”的功效，因此，杏仁有很好的肃降肺气的作用。我们前面讲到，人体五脏和六腑借助经络的络属，互相之间存在着密切的联系，其中肺和大肠就是互为表里的特殊关系。肺的功能改变往往会对大肠的功能状态起到一定的影响。因此，杏仁降肺气的作用就可以协助并增强大肠向下传导、排泄糟粕物质的能力，这就是麻仁丸中使用杏仁的另一层面上的意义。
在临床上需要使用下法的疾病中，还有一种非常特殊的类型，那就是热邪在体内停留时间过久，大量耗损人体津液，导致肠道干涸，糟粕物质无法顺利排出，从而闭塞肠道而引起便秘不通、脘腹胀闷等症状。这种病状的特点是既有严重的津液亏损，又有急需改善的大便闭塞，中医把这种病症称为“无水舟停”。这就好比是久旱之后河道干涸了，船当然就不能正常地顺流而下。这个时候想要让船行驶起来，最好的办法就是尽快使河道中的水充足起来，水满了，船也自然能动了。否则，想通过外力来拉动船，一则很难拉动，二则在拉的过程中势必要损伤到船体和河道。所以对这类“无水舟停”证的治疗，如果单纯使用“攻下”的方法，那就好比是用外力去拉船(停积在肠中的大便)，不但不能使船动起来，反而会损伤到河道(肠道)，这时最好的方法就是补充人体津液(也就相当于使河道中的水满起来)，津液充足了，我们再稍稍用点外力(通大便)，燥屎自然就能排出来了。这个方法，中医上称为“增液行舟”法。这个方法的代表方剂该属吴鞠通在《温病条辨》中提出的“增液承气汤”。增液承气汤由玄参、麦冬、生地、大黄、芒硝五味药构成。其中玄参、麦冬、生地三味药又称“增液汤”，从方名中我们就可以看出这三味药组合在一起所起到的作用就是增补人体的津液，使肠道得到足够的水分滋润，再配合大黄、芒硝这两味软坚散结、攻下通便的药物，共同起到攻补兼施的效果。
我曾经治疗过一例患者，七十余岁，因为服用“尪(wāng)痹冲剂”(一种治疗类风湿或慢性骨关节疾病的中成药，主要作用是温补肾阳、祛风除湿，药性偏于温燥)而导致大便不通、小腹胀闷疼痛、舌苔干而黄燥、脉象虚大。当时我给予大承气汤一剂：大黄10克(后下)，芒硝10克(冲服)，枳实10克，厚朴10克。第二天，患者前来复诊，说服药后大便仍未解，腹部胀痛比昨天更厉害了。我考虑到这个温燥药物对人体津液的损伤，加上患者年事已高，体内精血肯定有不同程度的亏损，于是改用增液承气汤：大黄12克(后下)，芒硝10克，生地30克，麦冬10克，玄参30克，仍给予一剂。患者再次前来复诊时面有喜色，说，昨天的药服完后过了约2小时就开始解大便，共解了3次，解完人马上就轻松了，腹胀腹痛也都消失了。根据这个情况，我又给开了一剂滋养阴液的方剂以善后：生地12克，麦冬10克，玄参15克，石斛10克，桑叶6克，甘草6克。服后患者渐安。
常用的下法就讨论到这里。在使用时，我们需要根据引起体内积滞的类型和性质来选用不同的下法，如寒下与温下、逐水与逐瘀、急下与缓下以及“增水行舟”等。这些下法如果运用正确，往往能起到立竿见影、药到病除的效果。但如果运用不当，也会耗损正气、加重病情，甚至导致病人死亡，所以在选择使用时一定慎重，要从中医望、闻、问、切的辨证观点出发，辨清疾病的虚实寒热、轻重缓急，从而根据疾病的特点制定出最为恰当和适宜的下法。“人命至重，贵于千金”，任何的马虎和大意对医生来说都是要不得的，这是我们在使用汗、吐、下这些祛邪方法时尤其要留心的地方。