你敢说你会用柴胡了!高手运用柴胡经验
柴胡,《本经》列为上品,为古今医家所习用。在《伤寒论》、《金匮》中有见柴胡剂之条文,可见仲景以平脉辨证为依据,通过适当配伍,将柴胡广泛运用于治多种疾病,此医家之禅宗也。然亦有不少医家,认为柴胡有发表、升散、劫阴之弊,惧而不敢用。余临证四十余年,因喜用柴胡,屡遭诘难,纵起沉疴,亦毁誉参半。今日得暇,聊作探本溯源之琐谈,是耶非耶,惟明者裁之。
关于柴胡之争议
关于柴胡之争议,以明清时代为甚。张景岳曰:“柴胡之性善泄善散,所以大能走汗,大能泄气”,缪仲醇曰:“柴胡性开而发散。”林北海重刊张司农《治暑全书》序中之“柴胡劫肝阴,葛根竭胃汁”二误,因叶天士在《幼科要略·疟门》及《温热论》中曾引用之,而广传医界。徐灵胎坚决反对叶氏此说,曰:“此说何来?此老终身与柴胡为仇何也!”吴鞠通不仇视柴胡,然因其在《温病条辨》中曾告诫曰:“温病耳聋,病系少阴,与柴胡汤必死”,遂令后人读之不善者,误以柴胡为温病禁药。
另有一批较为开通的医家,其治阴虚证兼郁滞时,往往于大队养阴药中稍佐柴胡。如薛立斋曰:“阴虚水动,用丹溪法不愈者,六味丸加减代之立应。”在其医案中有用滋阴肾气丸(六味丸去萸肉,加生地、归尾、柴胡)肝肾同治,以及加味地黄丸(六味丸加柴胡、五味、生地)治肝肾阴虚诸疾。又如赵献可之用疏肝益肾汤(六味丸加当归、柴胡、白芍)滋水达郁,高鼓峰之用滋水清肝饮(六味丸加柴胡、白芍、当归、枣仁、山栀)治阴虚肝郁,脘胁疼痛等均属“通权达变”一派。由斯视之,关于柴胡一药,竟是众说纷纭,见仁见智,令人如何适从?
关于柴胡之功用
关于柴胡之功用,除《神农本草经》之外,历代本草均皆依据以柴胡为君药的方剂之功用而予以发挥者。较有代表性者,如《名医别录》曰:“除伤寒,心下烦热,诸痰热结实,胸中邪逆,五脏间游气,大肠停积水胀,及湿痹拘挛”,《本草纲目》曰:“治阳气下陷,平肝、胆、三焦、包络相火,及头痛眩晕,目昏赤痛障翳,耳聋鸣,诸疟,及肥气寒热,妇人热入血室,经水不调,小儿痘疹余热,五疳羸热。”《药征》曰:“主治胸胁苦满也,旁治寒热往来,腹中痛,胁下痞硬。”通观以上所论柴胡功用,均从方剂之主治着眼,非单论柴胡一药之功用也。
余临证体验既久,深感欲明瞭柴胡之功用,非勤求古训,精研《本经》不可。
《本经》曰:“柴胡气味苦平无毒,主治心腹肠胃中结气,饮食积聚,寒热邪气,推陈致新”,此段经文,言简意赅,寓意深长。后世对此阐发较深刻者,当推叶天士(仇柴胡而深研之,亦名医气度耶)。叶氏曰:“柴胡气平味苦,独入足少阳胆经。其主心腹肠胃中结气者,心腹肠胃,五脏六腑也。脏腑共十二经,凡十一脏皆取决于胆。柴胡轻清,升达胆气,胆气条达则十一脏从之宣化。故心腹肠胃中凡有结气者,皆能散之也;其主饮食积聚者,盖饮食入胃,散精于肝,肝之疏散,又借少阳胆为升发之主也。柴胡升达胆气,则肝能散精,而饮食积聚自下矣;少阳经行于半表半里,少阳受邪,邪并于阴则寒,邪并于阳则热,柴胡和解少阳,故主寒热之邪气也;春气一至,万物俱新,柴胡得天地春生之性,入足少阳以生血气,故主推陈致新也。”(见《神农本草经》三家合注)试析叶氏高论。
其阐发重点有二:其一,柴胡之能主寒热邪气者,全在于和解少阳枢机,绝非发汗解表之品,后世将其归为发汗解表药者,误也;其二,柴胡之能推陈致新者,用其能治心腹肠胃中结气和饮食积聚也。若从现代中西医结合,取柴胡疏肝利胆,用于胆道排石及急性梗阻性化脓性胆管炎、急性胰腺炎等急腹症之累累成果看,则“推陈致新”之说,尤可信矣。
余查《本经》原文,并未言柴胡有升散劫阴之弊。而临床单用柴胡一味疗病者殊少,尤于阴虚火旺之实,舍它药而独用柴胡者,更未曾闻见。且方剂的疗效,绝不等于各个单味药作用的机械相加,而是通过适当配伍,使七情和合而发挥综合作用的。尤其重要的是,与医者辨证论治质量之高低休戚相关。谚云:“人参杀人无过,大黄救命无功。”世人之不轻赏柴胡者,何异于斯!倘不念思求经旨,着意于细致地平脉辨证,而是“相对斯须,便处汤药”,当然不会驾轻就熟地使用柴胡。试看吴鞠通在告诫温病耳聋须禁用柴胡时写道:“温病耳聋,《灵》、《素》称其必死。岂少阳耳聋,竟至于死耶?经谓肾开窍于耳,脱精者耳聋……若再以小柴胡汤直升少阳,其势必致下竭上厥,不死何待!”这明明是鉴别脱精耳聋与少阳耳聋,示人以辨证论治规范,非谓凡温病均禁用柴胡也。
至于柴胡之升阳作用,亦与配伍密切相关。如补中益气汤为升阳举陷代表方,近代药理实验证实,此方对子宫周围组织有选择性的兴奋作用,对小肠有调节肌张力和增强蠕动的作用,但除去方中的升麻、柴胡后,上述作用即见减弱,且不持久,而如单用升麻、柴胡则根本无此作用。又如龙胆泻肝汤,乃清泻肝火代表方,亦用柴胡,未曾见有升阳之弊。由此可知,若信奉柴胡升阳劫阴之说,当不用而避之,或以它药代之,未免因噎废食矣。
柴胡之禁忌
既然单用柴胡一药治病机会甚少,故探讨其单味药之禁忌无多大临床意义。惟有探讨以柴胡为君药的著名方剂之临床运用禁忌,方能示人以规律准绳。《伤寒》、《金匮》中以柴胡为君的有七方,如小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡加芒硝汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡去半夏加瓜蒌根汤均以小柴胡汤为基础。故探讨小柴胡汤之禁忌便可举一反三,触类旁通。
小柴胡汤之正治,名曰“柴胡证”(临床多指寒热往来,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕四大主症)。《伤寒论》规定,“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。”鄙认为,问题的实质在于这“一证”,到底是“的证”,还是“疑似证”?若是疑似证,小柴胡汤就在禁用之列。例如,《伤寒论》123条:“但欲呕,胸中痛,微溏者,此非柴胡汤证。”今“但欲呕”,虽疑似少阳,然“胸中痛,微溏者,”原非无形邪热客于少阳,而是有形积滞内阻胸腹,故非柴胡证也,不得用小柴胡汤。
《伤寒论》98条:“得病六七日,脉迟浮弱,恶风寒,手足温,医二三下之,不能食,而胁下满痛,面目及身黄,颈项强,小便难者,与柴胡汤,后必下重,本渴而饮水呕者,柴胡不中与也。”此及误下后出现“胁下满痛”一证,疑似少阳;然文中有“面目及身黄、颈项强、小便难”等症,显为误下致表里杂揉,阴阳同病,非少阳病也。误与柴胡汤,后必下重,饮水即呕,亦非少阳本证之呕,缘误下戕伤胃阳所致,故尔“柴胡不中与也”。程应旄对此证之误用柴胡汤,感慨唏嘘,曰:“柴胡汤之于少阳,岂可云但见一证便是乎?又岂可云:下之而柴胡证不罢者,复与柴胡汤乎?”
《伤寒论》149条:“但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。”因但满而不痛者,乃误下损伤脾胃,外邪乘虚内陷,致脾胃升降失职,寒热错杂于中,纵有“呕而发热”之少阳疑似证,柴胡汤亦不中与之也,宜半夏泻心汤,寒热并用,辛开苦降,阴阳并调以开痞。
《温病条辨》中焦篇:“脉左弦,暮热早凉,汗解渴饮,少阳疟偏于热重者,青蒿鳖甲汤主之。”吴氏自注:“青蒿鳖甲汤,用小柴胡法而小变之,却不用小柴胡之药者,小柴胡原为伤寒之方,缘于暑湿,其受邪之源,本自不同。”俗谓疟不离少阳,必以小柴胡汤为主者,稍欠斟酌也。
《温病条辨》下焦篇:“伏暑、湿温胁痛,或咳或不咳,无寒但潮热,或竟寒热如疟状,不可误认柴胡证,香附旋复花汤主之。”吴氏自注:“伏暑,湿温积留支饮,悬于胁下,而成胁痛之证甚多……此因时令之邪,与里水新搏,”乃有形水饮悬于胁下,非无形邪热客于少阳也。故虽“寒热如疟状”,亦断不可误认为柴胡证。
鄙认为,鉴于柴胡之适应范围广,而运用机会多,故尔回顾柴胡之争议,追溯其功用,研讨其禁忌,于临床不无裨益焉。聊以千虑一得为此琐谈,愿作引玉之砖耳。