眼部带状疱疹又痛又痒，严重影响生活质量
原发性三叉神经痛 (primary trigeminal neuralgia, PTN) 是一种常见的颜面部疼痛，好发于老年人群，常表现为三叉神经支配区域针刺样、电击样、烧灼样剧烈疼痛，存在扳机点，由洗脸、刷牙等动作所触发，严重影响生存质量。颅内无明显器质性或功能性病变，神经系统检查无阳性体征的三叉神经痛，其发病机制尚未完全明确。其主要表现为一侧颜面部三叉神经分布区域反复短暂发作的剧烈疼痛。原发性三叉神经痛好发于成年和老年人，在我国人群患病率约为182 人/10 万，年发病率约为12.6/10 万，女性多于男性，男女患病率约为1:1.5 至1:1.7。根据其发作部位可以分为眶上区域三叉神经痛，上颌区域三叉神经痛、下颌区域三叉神经痛及多部位混合三叉神经痛。其中眶上区域三叉神经痛是指发生在由眼神经分支眶上神经支配区域的顽固性三叉神经痛。疼痛发作时主要累及同侧上眼睑、眼眶、额头及头顶等部位。
王俭, 刘妍, 奚奇, 等. 两种射频热凝术治疗原发性三叉神经痛临床观察[J]. 中国疼痛医学杂志, 2019, 25(3):234-237.
徐菲菲, 吴昊. 三叉神经痛的病理机制及治疗进展[J].山东大学耳鼻喉眼学报, 2021, 35(4):115-122.
带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒引起的包括眼睑皮肤、眼球及眼附属器官病变的常见疾病，病变与侵犯的神经节有关，皮疹常单侧分布在前头部、额部及上睑部等部位。多见于老年人，疼痛剧烈，可累及眼睑、结膜、巩膜、葡萄膜和角膜等，严重者可形成溃疡性角膜炎，以后可因瘢痕形成致视力下降或失明，严重者可发生全眼球炎、脑炎，甚至死亡。
最常见的症状是疼痛（９8％），其次则是对外界刺激如摩擦、冷热等敏感性增加（６3％），同侧偏头痛和疲倦乏力、全身不适和食欲不振等症状（２５％），畏寒和（或）中低度发热（８％）比较少见。 在眼部并发症中，绝大部分患者（９8％）出现眼睑红斑、肿胀，甚至在眼睑上出现水泡或血泡（５７％）；结膜、巩膜出现充血和（或）水肿也是非常常见的临床表现（７4％）。发生角膜炎也比较多见（５7％），尤其是角膜浅层受到侵犯（占角膜炎的９6％）。葡萄膜炎（４１％）也是临床较常见的表现，而虹膜睫状体炎（１7％）和继发性青光眼（８％）也相对少见。其他临床表现如耳带状疱疹、闭目不能、Ｒａｍｓａｙ－Ｈｕｎｔ 综合征等较少见。
带状疱疹后遗瘙痒可能是由于病毒感染导状疱疹是由潜伏在被感染者感觉神经节内的水痘一带状疱疹病毒被重新激活所引起，通常表现为沿神经分布的簇集性水疱伴疼痛。许多患者表面皮损恢复后病灶处出现慢性后遗神经痛，个别患者还出现后遗瘙痒。疼痛与瘙痒都是由无髓鞘感觉细纤维传导的，带状疱疹后遗瘙痒可能是由于病毒感染导致的周围神经元损伤所致。顽固性带状疱疹后遗瘙痒(post-herpetic itch)目前尚无有效的治疗方法。残存的传递痒感觉纤维来源于病灶周围未受损的神经元，由此推测瘙痒可能为受损和未受损神经元之间传递痒感觉纤维兴奋与失活的失衡所致，抑制受损神经周围的未受损神经可能是治疗的一种策略。局部使用尿素霜后症状缓解。
治疗方法
病人取头仰卧位，CT 扫描头部矢状位定位相，以层厚1 mm 冠状位薄层扫描定位眶上孔（见图），体表做好穿刺进针点标记，消毒铺单后以0.5% 利多卡因1 ml 进行局部麻醉，使用22G 射频热凝针按照设计入路穿刺。当针尖抵达眶上孔内（见图），连接射频仪 给予电生理测试，感觉测试频率50 Hz，测试电压0.1～0.2 V 时，可诱发病人原有眼眶、额头或头顶处疼痛，视为穿刺成功。经穿刺针注射1% 利多卡因1 ml 后给予射频热凝治疗，参数设定：温度80°C，时间180 s。
射频原理
射频热凝技术的治疗机制为热凝温度在80°C以下时，电流通过传导痛觉的无髓鞘A𝛿和C 细神经纤维使其蛋白质发生凝固变性，而传导触觉的有髓鞘粗神经纤维A𝛼和A𝛽则可以耐受较高的温度，达到保留面部触觉又可以迅速缓解疼痛的目的。电生理测试是通过改变电流刺激频率来区分感觉神经和运动神经，通过调整电流强度辨别针尖与神经距离的测试方法。当给予50 Hz 高频感觉刺激时，诱发病人复制原有疼痛所需电流强度越小，说明针尖与神经距离越近。这种方法可以更加精确定位靶点神经，避免因结构变异导致的神经实际走行方向与解剖位置不符，进而影响临床疗效。
张敏, 赵学明, 段虎斌. 神经电生理监测在三叉神经痛诊疗中的应用进展[J]. 中国疼痛医学杂志, 2020, 26(10):69-773.
层厚1 mm 的薄层CT 扫描方式精确定位眶上孔或眶上切迹，通过CT 图像可以设计穿刺点、测量出穿刺点与体表定位栅的距离、进针深度及进针角度。不仅提高了穿刺的成功率，也避免了传统无影像学引导盲探下反复穿刺造成的穿刺点感染、皮下血肿或神经损伤。与超声引导下穿刺相比，CT 图像中可以清晰地看到针尖是否插入到眶上孔内并精确到1 mm 的范围。
Zhang H, Ni H, Liu S, et al . Supraorbital nerve radiofrequency for severe neuralgia caused by herpes zoster ophthalmicus[J]. Pain Res Manag, 2020:3191782.
注意点：眶上切迹为射频靶点可能与射频热凝过程中针尖不能完全固定在眶上切迹上有关，采用了CT 引导联合电生理测试精确定位了眶上神经并实施了局部麻醉，但随着热凝温度逐渐增高至80°C，局部仍可能产生疼痛刺激，诱发病人出现不自主运动，增加了针尖移位的风险，导致了神经毁损不完善，增加了复发率的出现。这可能也是造成术后病人眼眶、额头或头顶部麻木感程度不同的原因之一。复发病人再次行眶上神经射频热凝术后疼痛可以再次缓解且无严重并发症出现。