【广西群读片系列】第20期 双肺弥漫结节的经典故事

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长沟流月去无声:

从主诉看,就有喉结核;影像是粟粒结核或者全身结核;生化看重症结核;太重了。糖尿病患者,我本来以为有艾滋病,结果初筛阴性,是不是查查核酸啊?PCT进行性高。

采莲:

这个人cd4好少啊

这人血糖不高,但是白蛋白很低

长沟流月去无声:

胞内菌脓毒血症,铁蛋白很高,目前没有毛霉特点,但是风险很高,马尔尼菲也可以。确实没有艾滋病吗?那就是成人免疫缺陷综合征,重点这两个,结核、马尼,马尼可能性更高。

巫艳彬:

这次误吞鱼刺和食道那么大有啥关系吗?

wonderful:

cd4那么低,窗口期吧

毛勤香:

左肺下叶近肺门区有个空洞

这个人间质也增厚,不像平常见的结核,马尼放第一位

长沟流月去无声:

窗口期不会低的

影子(LL):

这个病例没有冶游史,所以查了两次HIV都是阴性的

李双喜:

感觉边缘不是那么清楚,粟粒结核边缘会比这个清楚吧?CD4那些那么低,有免疫缺陷

张玉:

喉镜检查提示慢性咽炎,右颌下肿物细针活检提示可见淋巴细胞、多核细胞、未见恶性细胞。

巫艳彬:

熊老师一开始就说结核、马尼,大家还有不同意见吗?

安智轩:

刚才是排除了免疫功能缺陷

所以不是结核就是NTM。

病人鱼刺卡喉咙的病史估计是关键,血道播散。

喉镜检查以淋巴和多核为主,提示什么?

滴水海:

支持结核

巫艳彬:

糖化高,应该有糖尿病@冯连彩日照市结核病防治所

这个病人的伽马干扰素释放试验都是阴性的

长沟流月去无声:

这个人有免疫缺陷的

这个人没有艾滋病,除非是抗体不阳转的

影子(LL):

临床上CD4少于100的结核还真不少

安智轩:

哪个指标可以看出免疫缺陷

红星:

CD4跟CD8

长沟流月去无声:

CRP高不能指向细菌感染,我比较难鉴别是马尼还是结核。

答案揭晓

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精彩分析

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巫艳彬:

这个病人就是个重症结核的,全身都是结核

安智轩:

会厌部位是呼吸道和食道共有通道

巫艳彬:

首诊在我们医院,咽部肿物也是结核,然后转到吕老师医院。痰、胃液、大便、骨髓都是结核

小鱼:

什么基础疾病啊

巫艳彬:

糖尿病啊

FT:

未经诊治的糖尿病

长沟流月去无声:

四大金刚对不对

影子(LL):

重症结核和无反应性结核病是一个概念吗@熊桅-天津中医一附院-呼吸

长沟流月去无声:

不是一个概念,无反应更重,这个也是倾向无反应。

无反应特点不是不反应,而是没有特异反应。

什么意思?你们有个简单办法,看血常规,白细胞高的,有可能。病理以粒细胞为主,而不是多核巨细胞。

补充一点,为什么结核胞内菌,结果你现在胞外全是?因为它跑出来了,巨噬细胞吞噬障碍,跑出来中毒就重了。结核的菌体成分是很强的毒素。所以这个人,特别容易阳性,而且PCT还高,典型胞内跑胞外特点,相似的还有军团和马尼。PCT可以衡量这些胞内感染严重度,前提是明确胞内感染。很有意义。如果这个是增殖性病变,你很难阳性,比如典型的烟花结核,那个所以症状也轻,这是很有意思的规律,一定要抗痨,强效抗痨,按理激素也可以用。在全身支持前提下抗痨,因为这还是个感染,激素、丙球、强效静脉抗痨,然后全身支持,抢救难度比较大,然后缺啥补啥,多用点二线注射。

知识拓展—重症肺结核

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重症肺结核

概念:主要是指严重的结核性胸膜炎、急性血行播散性肺结核、干酪性肺炎及慢性纤维空洞型肺结核,病灶范围在三个肺野以上,病灶斑片状并伴有坏死、空洞、实变等病变,病情严重,患者免疫功能低下,易并发各类细菌感染。

临床特点:(1)呼吸道症状重,全身症状明显。(2)病灶波及范围广,合并肺空洞多。(3)合并症多。(4)细菌培养阳性率高。(5)症状控制时间长,病灶吸收缓慢。

形成原因:(1)多合并有基础病,如糖尿病、肺部感染、营养不良等;(2)患者初期症状轻微,多数因未予以重视而延误治疗,导致病情恶化;(4)部分患者首诊处置不当。

影像特点:肺结核的发生、发展与人体免疫力及变态反应性,结核菌入侵的数量及其毒力,治疗与否等诸多因素密切相关,各种病理性质的病变可以相互转化,可全部或部分出现在肺部,因此肺结核CT影像多表现为多发和多形性的特点。重症肺结核CT影像除符合一般肺结核影像特点外,还表现出以下特点:①病灶分布范围广,多叶、多段受累;②肺实质受损严重,毁损肺发生率高,表现为增殖性病灶、实变性病灶、空洞病灶、纤维硬变钙化灶相互共存并常使一侧肺失去正常形态和功能。其中空洞病灶以多发薄壁空洞为主。③多组纵隔淋巴结增大并钙化;④胸膜肥厚、肺气肿、肺大泡、支气管扩张或狭窄等并发症发生率高。

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无反应性肺结核

又称细胞免疫抑制性结核病,是一种少见的严重的全身性结核病,是全身血行播散型结核病的一种特殊类型,临床表现和免疫改变均不同于一般结核病,极易误诊误治,且病死率很高。近年来,由于免疫抑制剂、激素和化疗药物的广泛应用,使得无反应性结核病临床表现多样化、复杂化。

诊断标准:起病急,病情重,病程小于1周;高热、呈稽留热或驰张热,以夜间或午后高热为主,体温39.1-41℃,早期胸部X线或CT片缺乏粟粒样改变,多在7-14天后,胸片及CT片才显示粟粒状改变,应用足量的抗结核药物早期治疗反应差。

发病机制:机体免疫力特别是T细胞免疫功能低下是本病发病的关键因素,主要与宿主免疫耐受和免疫抑制有关。免疫抑制剂的使用、营养不良或免疫缺陷病等造成免疫抑制,使T细胞减少,巨噬细胞吞噬能力减弱,对结核菌反应低下,进一步诱发无反 应性结核病。

临床表现偏重:该病以发热、肝、脾、淋巴结肿大为主, 其次有咳嗽、关节痛、皮疹等;胸部X线阴影出现时间明显过长或长时间表现为无典型粟粒样病变,甚至正常或肺部病变融合,范围广。

实验室检査:血沉快、γ球蛋白明显增高、0T或PPD试验(-)、痰菌浓厚、血液系统有白细胞增高、出现原始及中幼粒细胞和幼稚淋巴细胞、贫血、血小板下降、骨髓呈类白血病反应。以结核菌素阴性为指标的无反应性多见于重症结核病。
对临床来说以下两点是重要的:(1) 结核菌素阴性不能轻易否定结核病;(2)在重症结核应充分注意免疫抑制问题。

参考文献

刘长春,古海尔,常银勇等.重症肺结核CT影像分析.[J].临床肺科杂志,2007,12(12):1302-1304.

马增光,李志军,陈杰勇.重症肺结核79例临床分析.[J].临床合理用药,2014,7(9A):39.

李成良.35例无反应性肺结核临床分析.[J].临床医药实践杂志,2008,17(8B):785-786.

温文沛,梁国飞,梁国添.细胞免疫抑制性肺结核的临床特征分析.[J].实用医学杂志,2009,25(1):14-15

病例小结

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1、中年男性,糖尿病患者;

2、辅助检查:白细胞、中性细胞数、降钙素原、超敏C反应炎症指标均升高;T细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+均降低;

3、影像特点:双肺弥漫分布粟粒样结节影,随机分布,叶间裂及胸膜下少量结节,大小基本均匀,边缘模糊,但有融合成大结节趋势,可见磨玻璃背景,左肺下叶少许实变影,边缘平直收缩,近肺门处空洞,内壁光滑,有支气管引流征,双侧少量胸腔积液。从影像学分析考虑血道来源,血行播散性肺结核可能性大,左下肺是继发性肺结核。考虑左下肺是原发灶,由于病灶坏死侵犯血管,大量结核杆菌入血引起血行播散性肺结核。

4、鉴别诊断:

结节病:单纯肺内结节病少见,一般合并纵隔肺门对称性分布淋巴结肿大且密度偏高,肺内小结节主要沿支气管血管束、小叶间隔,胸膜下分布,两下叶受累多见,如可见小结节沿血管支气管束分布而呈现特殊的串珠样改变等。从肺门向外周放射状分布的结节样致密影,伴有支气管气象,实变区外周密度不均匀并伴有微结节. 产生所谓”银河征”的表现。本例分布不符合,纵隔淋巴结亦无明显肿大。

5、综合分析:本患者首先是以喉结核症状起病,发现双肺血行播散性肺结核,这种在临床上不少见,有的患者以口腔结核起病,发现双肺血播结核病灶。所以以肺外结核首先发病的患者一定要常规胸部影像学检查,若是双肺发现弥漫粟粒样结节,首先要考虑血播结核可能,进一步的痰找抗酸杆菌及XPERT等病原学检查会进一步明确诊断。

放射影像学检查对于血行播散性肺结核的发现和判断具有重要意义!

                   编后语

主要影像所见:

1.左肺上叶空洞性病灶,壁相对均匀,未见明显壁结节。空洞内未见液平,肺门一侧可见引流支气管。双肺上叶见条索影,左肺较为明显。

2.双肺满布粟粒样结节影,分布、大小及密度相对均匀,除去左肺空洞性病灶以及那些条索影之外。

3.肺血管影掩盖明显(显示不清)。

4.患者体型消瘦,皮下脂肪“贫瘠”等,为消耗性疾病体质。

5.食管全程扩张。影像资料不够完整,未能显示有无块影及梗阻。

综合评价:

1.左肺上叶病灶具有继发性肺结核较典型特征。

2.双肺粟粒样病灶具有典型血液播散分布特征,符合血液播散性肺结核影像学特征。

应当说,上述影像资料比较充分再现出“血液播散性肺结核”的经典一幕:

肺部结核病灶溃入肺血管导致双肺乃至全身播散!

3.血液播散性肺结核多见于儿童,成年人不鲜见,尤其是糖尿病患者,其与CD4+、CD8+等等的关系也逐渐为人们重视。

4.该患者未能提供食管全程、咽喉部、颅脑影像学资料。

5.“重症肺结核”的定义及标准尚有待商榷。无论是国家诊断标准或是指南此项定义均有阙如。一般认为:

1)引发呼吸衰竭或全身多器官衰竭者,如血液播散性肺结核,干酪性肺炎等。

2)引发大咯血者。这更好看作是一场突发事件,譬如继发性肺结核的各个阶段都有可能咯血,似乎不宜用来衡量结核是否为重症。

3)结核性脑膜炎。如是单独的结核性脑膜炎,“重症肺结核”这一称谓亦为欠妥。

编辑:赵永兵  张  玉

审核:徐  晓

病例提供:李志峰、吕耀东 广西省南宁市第四人民医院 结核三病区

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