腹腔镜右半结肠切除术“三步法”总结体会

患者，女，56岁，肠镜病理及CT提示升结肠近盲部中分化腺癌

行腹腔镜下右半结肠切除术

同时以上述患者为例就近期尾侧入路（顺势行外侧分离）+中央+网膜囊三步法处理的部分右半结肠癌，行腹腔镜手术的技巧体会做一总结：掀被子，系膜背叶起；断瓜蒂，淋巴彻底来清扫；扫落叶，网膜囊进入，横结肠系膜上区被叶离断至肝曲（肝结肠韧带）。

手术过程如下：

仰卧位、水平分腿固定并呈“大”。术者站于患者左侧，第一助手站于患者右侧，持镜者站在患者两腿之间。Trocar 位置:采用五孔法，脐下缘2 cm 作为观察孔，左中腹锁骨中线下作为术者主操作孔，左下腹反麦氏点作为术者辅助操作孔，右中腹锁骨中线及右下腹麦氏点为助手辅助操作孔。

第一步：

取头低脚高位，将末端回肠及盲肠系膜背侧向头侧掀起，超声刀切开系膜背侧被膜，游离回盲肠系膜与后腹膜之间“黄白交界线”进入右结肠后间隙即 Toldt’s间隙，融合扩大该间隙向上游离至十二指肠降段（部分胰头平面及SMV隐约可见）。

升结肠线(外线):向上内侧牵拉升结肠系膜，沿着Toldt’s 间隙游离外侧“黄白交界线”至结肠肝区。

第二步：提起回结肠血管，解剖进入小肠结肠系膜间隙，与系膜背侧会师，裸化离断回结肠动静脉，打开外科干静脉鞘，沿外科干右侧清扫淋巴组织，至结肠中动脉处，先裸化离断结肠中动脉右支，同时右结肠静脉及胰十二指肠上前静脉及网膜右静脉渐渐浮出水面，结扎离断右结肠静脉。

第三步：提起大网膜，沿横结肠近右侧超声刀贴肠横行部分离断，再纵向离断大网膜指横断除汇合，提起胃结肠韧带，自中部进入网膜囊，向左侧离断部分韧带，向右侧离断，进入胃结肠系膜间隙，与尾侧入路会师（见填塞纱布块），向外侧，打开部分肝结肠韧带，与外侧会师（见填塞纱布块）

至此通过以上三步，右半结肠切除腹腔镜下操作就能顺利完成。

取肚脐上正中切口腹腔外离断标本，行消化道端侧重建。再次建立气腹，冲洗腹腔后，腹腔下置入腹腔引流管。

总结

腹腔镜下右半结肠切除手术中遇到的解剖层面复杂、涉及脏器多、需处理的血管多且血管的解剖变异多等情况使该手术较左半结肠、直肠乙状结肠的腹腔镜手术更为复杂且更难以掌握。腹腔镜右半结肠切除手术的关键点在于如何快速准确地进入 Toldt’s 间隙及进入 Toldt’s 间隙后如何精准的解剖 SMV 及其右侧属支。因此，胃肠外科医师应找到适合自己的手术解剖入路和血管标志，达到根治的同时，简化手术操作，使流程程序化，有可重复性。