泻心汤类方在胃肠内科的应用

泻心汤类方在胃肠内科的应用     傅延龄

我跟大家一块来分享一下经方在临床上的应用以及相关的理论。我们在用复方的时候我始终有一个观念，我觉得复方是我们中医的一个大智慧，但是我们这个复方，西医有时候不能理解，搞现代药学研究的人也可能不理解。我给大家举这样一个例子。大家知道，在用现代药学的方法研究我们传统复方的药效学、药理学的时候，有一种方法叫拆方研究，对不对？为什么要拆方？是希望把其中那个起作用的药物找出来，至少中间是有这样的一个思维。还有一种方法叫做药物筛选，就是在复方里面通过研究把中间起作用的药物找出来。现代药学研究人员在研究某一个药物的时候也是要把其中的功效成分找出来，比如说我们研究麻黄里面主要起作用的是什么，是麻黄碱对不对？都是这样，最后把它分离出来其他的东西都不要了。我现在问大家一个问题，大家知道学习伤寒论的时候有一种方法叫做类方的方法对不对？柴胡汤有柴胡汤一个类方；桂枝汤有桂枝汤一个类方；麻黄汤也是麻黄汤一个系列；那么请问桂枝汤这一类的方剂，如桂枝汤，桂枝去芍药汤、桂枝加芍药汤、桂枝加桂汤、桂枝新加汤、桂枝加厚朴杏子汤、桂枝加龙骨牡蛎汤等，大家知道里面的主要成分是什么吗？是桂枝对不对？我们现在说麻黄汤这一类的方，麻杏石甘汤、麻黄汤、葛根汤、大青龙汤、小青龙汤，大家知道中间主要成分是什么吗？是麻黄对不对，主病为治君，那么我们是不是可以采用现代药学的研究思路，在需要开麻黄汤类方的时候就开一味麻黄，其他药物就不要了，这是不费吹灰之力就能做到的，不需要像搞药物成分分离那样费很大气力。好了现在有一个问题就来了。大家说一味麻黄能够代表得了麻杏石甘汤吗？它能够就是麻黄汤吗？它能够就是葛根汤吗？我们学中医的人都会回答说不是。大家比较一下那种想把药物有效成分从一味中药里面分离出来的方法，对吗？那种想把一味或几味中药从一个方子里面分离出来的方法对吗？这种方法有值得推敲，值得斟酌，值得批评的地方吧。我觉得是有的。我们不排斥现代科学的研究方法，但是我们应该坚持我们认识事物的中医的传统方法。上面这是我今天讲座的一段开场白，说明白的白，不是白话，不是废话。现在我们把话题引回来，回到我们今天讲座的主题。我仍然是用一条微博来引导。我曾经发了一条微博，说有一次我在人民卫生出版社里参会，人民卫生出版社把中国工程院的副院长、的校长樊代明院士请过来了。大家知道樊代明院士不是中医，他是西医消化病的专家，很有成就。他对中医的评价是肯定的。他接受中医，觉得应该发展中医。他提倡整合医学，把中医和西医都整合到一起来。其实越是有成就的科学家、越是有成就的医学家，我说的是西医学家，他们就越接受中医。那些反对中医的往往是特别特别一般的人。樊代明院士说他爱用藿香正气，为什么？他的身体有胃肠动力不足的问题，他用西医的胃肠动力药常常没有好的效果，而用藿香正气就有好的效果。我这张幻灯片说的就是樊院士讲的这个事。我用这张幻灯片把今天的话题引导到消化系统疾病来，引导我们所讲的半夏泻心汤这一类方子的主题上来。我在上面提到的这条微博里还讲到，辛味的药物，中医所讲的辛香行气的药物，我认识到都有促进胃肠动力的作用。我不知道大家在临床上面注意到这个问题没有，赞同不赞同我这样的认识，比如说丁香、木香、藿香，能够促进消化液的分泌，能够促进胃肠的蠕动、能够促进消化。所以大家看一看李东垣有一个开胃进食汤。这个开胃进食汤在医宗金鉴杂病心法要诀里面，也把它收录进去了。丁木藿香莲子朴、六君麦砂与神曲，大家看一看这个方子里面都用的什么药物。都是辛香开胃醒脾的这样一些药物。开胃进食是不是，藿香正气大家看一看正好是芳香辛香的药物所以它有促进胃肠动力的作用。今天我从中药辛香行气、开胃醒脾的话题讲到胃肠动力、进而讲到了消化系统疾病，那么今天我重点就讲张仲景泻心汤类方在胃肠内科的应用。

一、伤寒论、金匮要略相关知识回顾。

首先我们不妨用很短的时间来复习一下伤寒论金匮要略的相关内容。一般来讲我们讲半夏泻心汤类方或者说讲泻心汤类方主要会讲到张仲景的五首方剂，一个是半夏泻心汤、一个是生姜泻心汤、一个是甘草泻心汤，另外还有大黄黄连泻心汤，和附子泻心汤。这是五个泻心汤。半夏泻心汤在伤寒论中的主治病症是什么呢是痞证。什么是痞证？伤寒论里面把它讲得很清楚。痞证就是心下部痞满不通的病症。但满而不痛者此为痞。部位就在心下，所谓心下不是指心脏的正下方。用我们现在的语言来表达，指的是剑突下这个部位或者称为上腹部剑突下。有些人很有可能要问为什么这个地方称心下？我们如果要跟西医讲心下的话，那人家绝对不会理解为剑突下。现代解剖学若讲心下那肯定是指左胸最下方，或者左上腹部膈肌下的部位了。因为心脏位于左胸。中医讲的心下，指的是上腹部剑突下腹部正中的部位。为什么在正中而不是左侧呢？我也思考过这样一个问题。我感觉到可能有这样几个方面的原因。第一，张仲景讲的心下的心，可能并不是我们通常讲的血脉之心这个器官，而是指的人体之心，就是整个人体的中心。人体的正中心在剑突稍上方一点的部位，胸骨下方凹陷处，这是第一；第二，张仲景讲的心下的心，也有可能是指人的神明之心。大家知道神明之心是人的君主之官，他与血脉之心虽然都称为心，但他们是不同的。神明之心是君主之官，君主之官在我们身体这个王国里面所居的位置是不能偏的，不能偏左偏右，他应该居于身体的正中。大家知道我们中国的紫禁城。我们现在的故宫，它是在北京的中轴线对不对？我们的身体也是一个王国，这是中医对人体的一种认识。在这个王国里面有一个君主，这个君主就是心。他不是血脉之心而是神明之心。这身体的君主之官居于身体正中，他的下方就是心下。心下痞是临床上非常多见的一个症状，不过患者来了可不会诉说心下痞。心下痞是一个专业术语，在书面使用较多。这个症状患者会有不同的表述，比如说有的患者会跟医生说，大夫我胃不好受；医生，我吃了东西不消化。今天我们在座的都是做临床的，我们都有体会。现在有很多的病例，患者对病情的诉说啊会让我们医生感到头痛，中医师在临床上面对的问题、要解决的问题，有很大一部分是患者的主观感受，并且有很大一部分主观感受，患者都说不清楚。患者往往会用一个词来表达，“不舒服”。医生问患者您怎么不好啊，患者回答，大夫我肚子里面不舒服，我的胳膊不舒服，医生再问她怎么不舒服啊他也不知道，如何能够清晰准确地把他的不舒服描述出来。还有一点是需要我们注意的，那就是即使患者的诉说使用的是很标准的医学术语，但是他对那个术语的理解和应用与医生的理解和应用也是不同的。这句话我不知道我表达清楚没。我举个例子。有的患者诉说头晕，他的症状真的是头晕吗？他说的头晕到底是眩晕，还是头脑昏冒不清的昏冒或者叫做头昏，头昏不是昏迷，不醒人事、意识丧失叫昏迷。头昏是自感头脑昏昏糊糊的，仿佛戴着帽子，仿佛是吃了安眠药又不让他去睡觉的那种感觉，这是头昏。晕是眩晕，又称晕眩，患者感觉自己的身体或周围物体旋转不平稳。所以患者诉说头晕，医生一定要确定他到底是昏还是晕。我今天不能举太多这样的例子。我常常对我的学生讲，医生对患者的主诉能够准确理解、准确把握这是一个基本功，这个基本功对中医尤其重要。回来继续说什么是痞。有些患者诉说消化不好；有些人诉说吃了东西总是停在胃里面不往下走，患者感到吃了东西以后是不往下走，这就是痞。患者不会用痞字表达，心下痞就是心下满，心下满一般来讲是不硬的，但满而不痛者此为痞。心下痞一般也不痛，心下痛是心下痛，心下痞就是心下痞。如果既满又痛，那痞痛兼见，那个在临床病案描述上就应该写“心下痞、痛”。痞一般是软的，什么是软，你用手去触摸、去切患者上腹部这个部位，那里是软的不是硬的。当然这里也需要讲清楚怎么样算软？怎么样算硬？如果患者是一个腹直肌不很发达，不很强壮的人，你医生用手轻按她的心下，发现会是软软的，而如果是一个经常练腹肌的人，练出了六块鼓鼓的腹肌来，你医生去切按她的心下，发现会是硬硬的，这些都不是伤寒论讲的软和硬。那么如何理解伤寒论讲得软和硬，请注意要与大结胸病对照起来理解。大结胸病也见心下硬，那种硬是由于病变影响到了腹膜，出现了腹膜刺激征，腹壁异常紧张，所以心下就变硬了。我们对于伤寒论讲心下痞，但满而不硬的硬字，应该从这个意义上去理解。不硬就是不像由腹膜、腹腔病变引起那种硬。心下痞这个病，占位还是没有涉及腹腔。心下痞的病机我们在此复习一下。大家都知道心下痞的病机是脾胃升降失常，脾不升胃不降，无形之气壅聚于心下，这样就形成了痞。为了很好地理解脾胃升降失常，我们在这里还要把人体气行的四种基本形式也复习一下。中医讲人体里面存在各种气的运行，而其运行的最基本的方式有四种，即升降出和入，所以内经讲升降出入无气不有。出入废则神机化灭，升降息则气力孤危。人体里面一定是要有气的。生物和非生物比较起来区别在哪里，如果用我们传统的科学观来看生物和非生物的区别就是在于一个有气一个无气，活的生物和死的生物它们的区别在哪里，也在于气。死的生物其体内的气已经停息了，不运动了；活的生物其体内的气在运动，所以我们的身体在生命尚在的时候气在运行，气运行的最基本形式不外升和降、出和入。内经讲升降出入无气不有。意思就是说没有什么器物是没有气的。气的运行就是升降出入四种形式。当然内经讲的这个气，指的是生物而不是非生物，非生物本来就没有气。升降息则气力孤危，出入废则神机化灭。意思就是说气的升降出入运动只要一停止，人就会死亡。人体气的运行有两大枢纽，一个枢纽是脾胃，一个枢纽是肝胆。肝胆作为人体气行枢纽的认识来源于伤寒六经学说。少阳为枢、厥阴为枢。这些内容我在这里就不多讲了。中医常常从形而上的层面去认识人体内的气化。但是我认为即使是形而上的思考，我们也要尽可能把思维做得更细微一些，逻辑性更强一些，更加清晰一些。心下痞是如何形成的，它有这样几个方面的主要机制。首先是无形寒热应聚于心下。中医经常讲有形、无形。比如无形之火有形之痰，无形之风寒有形之瘀血。什么叫有形什么叫无形呢？肉眼能看得见的叫有形，肉眼看不见的叫无形，所以我们讲无形寒热，是因为我们的肉眼看不见这个寒，也看不见这个热。这就是无形。大家试着想象一下，如果有一股寒气和一股热气，这寒气和热气还不少，不少于500毫升。这么多的寒气和热气混杂着壅聚在你身体心下这个部位，你的心下会有怎样一种感觉。当然会有一种满满胀胀的感觉。我常常要求我的学生常试着去体会，去想象患者诉说的症状，如果患者诉说的症状发生在我们医生自己的身上，会是怎么样的一个感觉。中医过去在道德层面有一个要求叫做患者有病若其身有知，这是大医精诚提出的一个道德层面的要求。我想也可以作为一个学习层面的要求。作为一个学习策略，这就是患者有什么样的症状，医生你自己在问诊的时候想一想，他在你的身上是一种什么感觉，你只有这样去理解患者所说的症状，才能够深切的领会患者的诉说，才能够准确把握这个症状，才能够很好地处理这个问题。我不知道有多少人能赞同我的这个观点和办法，但是我告诉大家我长久以来都在用这个方法而且也尝到了甜头。讲到症状我还想多说几句。有些人觉得中医面对的临床问题常常是一些主观的东西，而主观的东西变异性很大，没有办法很好把握，没有办法定量，甚至连定性都很难。所以意义不大。中医过去曾经搞了很长一段证客观化研究，什么是证客观化研究，为什么要搞证客观化研究，中医证客观化研究的出发点，就是要把中医的病证诊断指标，由主观的内容转化为客观的内容，或者说就是要增强中医病症诊断指标的客观性。中医证客观化研究的设想，应该说有一定的道理的。可是我们也应该想一想这样几个问题，不同主观症状情况下的相同客观病变，从全身整体来看真的是相同病变吗？主观症状是客观病变的反映，既然是客观病变的反映，医学有没有办法更好地利用它们，而不是将他们还原为客观。还有证客观化我们做不做得到？我现在请问大家，我们在座的哪一位能够告诉我如何把小柴胡汤证客观化？你能够把少阳证客观化吗？你看少阳病中医的诊断依据是，往来寒热、胸胁苦闷、默默不欲饮食、心烦喜呕、口苦咽干、目眩，这柴胡七证全部是主观的东西。如果我们认为这些东西太不靠谱了，要把它们都变化成客观的东西，怎么变，怎么画，去做影像检查、B超、CT、核磁，看一看肝脏或者胆囊怎么样，或者再结合血液生化血象检查。影像、生化血象检查能反映小柴胡汤症吗？即使能反映有这个必要吗？这些问题都值得我们思考。

我之所以说中医证客观化的问题还是为了说我们今天的主题，说痞证。说脾胃升降失常如果脾胃升降失常也会引起心下痞满。为什么上面我们说的是邪气。无形寒热邪气壅聚于心下会产生痞满。脾胃之气是正气，但是如果应该向上升的脾气不能升起，应该向下降的胃气不能够降下，脾气和胃气壅聚于心下，当然也可能会引起心下痞满。在脾胃升降失常的情况下，胃肠道里面很容易继发产生水饮食滞，这个机制大家都是理解的。因为脾胃是主运化的，当脾胃升降失常不能够很好地运化饮食，自然就会产生水饮食滞。假如出现了水饮食滞，那心下痞满的表现可能就会出现一些变化，因为水饮食滞是有形的实邪。所以这个时候心下不仅痞，有可能痛，不仅满还有可能痛。我们现在的中医如果能够把现代医学的病理生理学知识拿过来，拿来主义、巧妙地拿过来帮助我们理解中医的病因病机，认识方药性能，都是很有意义的、很有必要的。我主张西为中用，中医不要抵触西医的东西。在座的每一位都是工作在临床第一线的医生我们需不需要西为中用，你们应该有深刻的感受。中医传统的认识有其优点，但是也有其不足，如何弥补不足呢，其实我们的前人一直在努力创新，谋求发展，我们的前人从未固步自封，从未排斥新的知识、新的方法和技术。其实中医学对疾病的认识有时不是很清楚的，把握得不是很准确，前人也总是努力寻找利用能够更加清楚准确认识疾病的方法，但仅仅用传统四诊方法是很难突破的。古人对面部神色、舌苔、舌质、迈向三部九侯，分析已经很细致了。比如把舌头不同位置跟脏腑相对应，舌尖属心、舌两边属肝胆、舌中间属脾胃、舌根部属肾。比如把脉象分为三部九候、浮中沉，与脏腑对应，比如面部的五脏划分与五色诊查，这些都反映了前人尝试通过四诊去深刻地认识疾病、准确把握疾病的努力，但是大家知道很多时候是做不到的。我们能够放弃努力吗，我们当然不能放弃。怎么办呢。现代科学已经给我们提供了条件，所以我们应该很好的利用现代科技来帮助我们认识疾病。所以我觉得最好的方法是把传统和现代两种方法结合起来，用西医的方法来弥补我们的不足。我并不是说要用现代的方法取代中医传统方法，我们仍然要坚持中医认识事物的传统方法，但是我们不应排除那些对我们有益处的方法。就心下痞的病机而言我们传统的知识讲寒热错杂，气机壅塞、升降失常、水饮食滞。这样的认识带有较多的形而上的特点，还不是太具体趋向，多少有一些模糊，有欠精细。如果我们把现代医学病理生理的知识拿来参考一下，那么我们传统的认识就会清晰得多。从现代病理生理学的角度看，心下痞的出现与这样一些机制相关。首先一个方面是胃黏膜的病变，如胃黏膜炎、充血、水肿、糜烂、炎症的刺激，会使患者产生心下痞满的感觉。胃壁的神经受到刺激以后有可能引起胃排空减慢，引起消化不良，从而导致心下痞满。有一部分心下痞的病例，胃黏膜没有发炎，胃镜报告胃黏膜是正常的，那是怎么回事，有可能属于胃壁运动方面的问题，可能胃壁肌肉张力出现了异常。我不说是胃动力减弱还是增强，两种可能性都有，有些病例是胃壁迟缓，动力不足；有些病例是胃壁紧张、张力过高、收缩运动不正常。这就好像心脏的运动一样。心脏运动正常与否，也不仅仅是看他是不是很好的收缩，还要看他是不是很好的舒张，看收缩与舒张的协调情况。有些病例胃排空减慢，胃的动力不好，不是因为胃壁肌肉没有力量，而是胃壁肌肉的张力过高，太紧张。这就是为什么有一部分心下痞满的病例明明胃排空减慢，但是在用增强胃动力的药物治疗时，疗效却不好的道理。还有一种情况胃内容物不容易通过幽门，胃排空因此减慢由此引起心下痞，胃内容物不容易通过幽门的原因较多，幽门部位的炎性病变包括水肿充血痉挛在临床比较常见，幽门失迟缓也不少见，胃肠肿瘤或胃肠外肿瘤也有可能导致饮食物不能顺利通过幽门，肝胆胰腺的病变都有可能引起心下痞满。这些内容是我们在临证时应该考虑到的。比如有些患者诉心下痞满，原来不是胃肠的问题，而是肝脏左叶肿大，肿物，像这样的痞满，如果用普通的理气导滞的方法常常不能够取得好的疗效。胃内容物不能顺利通过幽门导致排空减慢进而导致心下痞满，这是我在长期的临证过程中观察到的。有些患者在心下痞满的同时感觉到胃里面有很多的水液，会感觉到水在胃里面晃荡，它的胃形成一个水囊，有的患者诉说喝了水以后水停在胃里面不往下走，半天都消不下去，这就是伤寒论里面经常讲的心下有水气，协下有水气，为什么胃里面的水不吸收不排空呢？幽门这个地方出了问题，水饮既不能被胃很好的吸收，也不能顺利通过幽门。像这样一些症状需要医生细心的去想象。想象他们若发生在自己身体，会是什么样的感觉。医生如果做到患者有病若己身有知，便能和患者很好地交流，并能理解患者所诉说的症状到底是一种什么感受。如果是幽门通过困难，水饮停留在胃，用什么样的方法，什么样的药物去治疗呢，要用生姜辛通温散。大家去看一看生姜泻心汤茯苓、甘草汤在伤寒论中的应用，对这个问题就理解了。这里跟大家讲一个刘老治愈的病例。有一个患者心下痞满，感觉胃里面停留着好多的水，晃晃荡荡的一点都不想喝水，他自己用手轻轻地冲击心下，能够听得到里面有水被振动的声音，在安静的时候他也可以听到胃里面的水声。刘老给这个患者用的是张仲景的茯苓甘草汤，重用生姜，用的是生姜自然汁，生姜自然汁就是从鲜生姜中榨挤出来的汁。刘老让患者把一小碗生姜自然汁兑入煮好的汤药里一起喝下去。患者喝下以后感到有一股强烈的辛热之气从胃里向下冲。冲到中下腹部去了，冲到肠道里面去了。不一会儿就想排便，赶快去卫生间，排出来的全都是水，而心下痞、胃里面停水的症状随之就消失了。让我们回过头来看一看伤寒论讲的茯苓甘草汤证、生姜泻心汤证。这两个病证都见有胃中停饮，可以肯定其停饮不不会是有肿瘤引起的机械性梗阻所致；若是肿瘤所致不可能在服茯苓甘草汤或生姜泻心汤后那么快就痊愈。所以我考虑生姜泻心汤证、茯苓甘草汤证的停饮，其机制极有可能是由幽门括约肌痉挛、幽门括约肌长期处于紧张状态，不舒缓或者幽门附近组织有水肿引起幽门狭窄。在生姜温散、辛通的作用下，幽门放松变得通畅，停饮排空，心下痞随之减轻消失。

二、寒热错杂的脉症特征。

痞证的寒热错杂它的脉症特征是什么。我对相关文献进行综合，在自己的临床实践中进行观察，总结出来一个辩证标准，这其中许多内容都不是人云亦云的，人们在讲伤寒论的时候，讲到半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤证的病机都讲寒热错杂，大家想一想医生们是如何确认？病机为寒热错杂，我们诊断寒热错杂不能空口无凭，必须拿出寒热错杂的证据来。在伤寒论中痞证并不仅仅只有寒热错杂一种类型，理中汤治疗的寒痞；五苓散治疗的水痞；旋覆代赭石汤治疗的痰气痞都是痞症。依据哪些指标判定寒热错杂，我做了一个标准。心下痞是不是寒热错杂，主要不是看心下痞的局部特征，而是要看全身情况进行全面的综合诊察。一个心下痞的病例如果其见有一些寒性的特征，也有一些热性的特征，那么就可以诊断他属于寒热错杂痞。热性的特征包括面呈热色，深红、其状烦躁、多动、食欲旺盛或不减、泛酸烧心、口苦或口燥、口渴、口气重浊，口气重浊多数属于胃热重，婴儿的口气往往是很好闻的乳香味，因为他们还没有太多进食，没有吃很杂的食物，脾胃处于一种很清洁的状态。其实即使是成年人，如果胃肠保持清新的状态，一般也不会有难闻的口气。一旦胃肠灼热多，有口、甚至鼻呼出来的气味就会比较大，同时还会伴随大便臭秽、粘滞不爽；小便黄短，手足热，恶热喜凉，这都是胃肠有热的表现。至于脉相可以用阳脉来加以概括，什么是阳脉？浮、大、动、滑、数都是阳脉。再说寒性的脉症特征，面呈寒色、声低气怯、疲惫少力、懒动纳差，胃中停水感，口淡不渴，口气无明显异常。大便清利，小便清利，手足清冷，恶寒喜暖，脉相则是阴脉，细、迟、缓、弱、小、沉，这些都是阴脉。舌相多为舌淡苔白，胃主受纳，以火为用。所以中医讲胃的功能的时候用了一个非常形象的词语叫腐熟。我们都知道若要把食物做熟，那需要靠火的作用，为什要有火才能腐熟水谷，当胃火不足了，食物就不容易消化，就会表现出来食欲不振，饮水不消等症状，而当胃火力过度旺盛的时候，就会表现为消谷善饥，饮水能消等症状。如果患者纳差胃里面有停水感，那多是因为胃的火力不足，喝进去的水不能正常地运化，在胃里面停留下来了。中医对症状的分析常常是细致入微的，比如说口渴这是一个很简单的症状，西医不会对这个症状予以很细腻的分析，多数时候也不会特别重视这个症状。中医对于口渴的重视程度就不同了。中医不仅会问患者渴不渴；还会问口渴时是不是喜欢喝水；喝较多的水还是较少的水；问喜欢喝热水还是喜欢喝凉水。不同的情况有不同的意义。疾病的表现，有饮水不消，饮水难消，与之相对应还有消渴。什么叫消渴？消渴就是饮水能消，喝进去的水很快就消失了，叫消。胃吸收很快、排空很快。如果一个人的胃火不足，就会出现水不能消，口淡不渴，口气无明显异常等表现，甚至也会出现小便清利、大便清利，手足清冷。有的患者他的手掌是否很热，医生在要给它切脉时，还没有接触到患者的皮肤，已经能够感受很强的热辐射。还有的患者他的手和皮肤很凉，医生在要给它切脉时，还没有接触到她的皮肤，就能够感觉到自己手上的温度被患者吸走了。手臂温度高低具有较强的诊断和辨证意义，可以反映人体寒热，而人体寒热又在一定程度上决定着人体对药物的反应性。什么是人体反应性？同一种病症，有人服大黄疗效好，服人参效果不好，有人服人参效果好，服大黄效果不好，有人用一钱人参效果就很好，有人需要用一两人参才能有很好的效果。之所以有这样的差别，就是因为人们对药物的反应性不同。脉象、舌象、皮肤颜色、手足温度等都能反映人体对药物的反应性，都是医生判断人体对药物反应性的指证。我体会中医临床辨证的一个重要目的，其实就是了解人体的反应性。谁对患者身体反应性把握得好，谁用药的疗效就好。中医很重视面色的诊断和辨证意义。学伤寒论的人都知道，伤寒论对于患者面色有一些描述，如面色凡有热色者为郁结也，面色缘缘正赤者。什么是热色，热色就是有热气导致的颜色，属于热的颜色。什么是属于热的颜色，红色。含的颜色有可能是白色或者黄色，没有光泽。我写病历时常常写面带寒气或者面无热色，面有热色之类的话。有一些儿科小患者往往晄白不华，一脸寒气，往往反映肺脏或者胃肠里面的寒气较重。这或与当下儿童们吃了太多太久的寒凉饮食有关，也可能与过用抗生素有关。多数水果都是凉的，属于中医讲的生冷。我发现有一些患者吃了水果之后就会出现身体不适，比如胃疼、腹胀、腹泻、咳嗽，甚至口腔溃疡。有一些人即使吃了水果就出现身体不适，他们还是坚持吃水果，这是一个很可笑的事，这都是有一些不正确的健康教育导致的。我常常告诉这一类的患者，一定要少吃水果、少吃生冷。我常用大黄黄连泻心汤治疗心下痞。这个方子用的都是苦寒药物，没有温热药物，所以它适合治疗的痞，所见都是热性、阳性的脉症，没有寒性、阴性的脉症。一个心下痞的病例如果既见有热性的脉症，又见有些寒性的脉症，临床表现复杂，那就说明他属于寒热错杂。最后我主张对心下痞寒热性质的分辨，还可以参考胃镜检查结果。有些人很有可能会说你不是中医吗，你是中医怎么还参考胃镜检查结果啊。胃镜报告如果胃黏膜充血、有出血糜烂，那属于热性的表现；如果胃黏膜苍白水肿，那属于寒性的表现；如果两种特征都存在那么该病例就属于寒热错杂。上面我讲的这个道理大家可能还不会太接受，那么我讲另外一种情况大家一听就可能明白。临床医生不论是中医还是西医，经常会碰到上呼吸道感染病例，包括咽喉炎。患者诉咽喉疼痛，有的患者还会加上一句，说他上火了。咽喉疼痛就是上火了吧，就应该用清热泻火的药物去泻火吧。有些经验不足的医生跟着患者的判断走，患者说上火他就用清热泻火的药，患者说身体有寒气她就用温阳散寒的药。你作为医生你要自己做诊断和辨证，不要听患者的结论啊。咽喉疼痛也有寒热之分，咽黏膜的表现对于分辨寒热是有意义的。有些咽喉疼痛的病例，咽后壁、咽峡甚至上颚黏膜是淡红颜色的，不见充血发红，没有血管扩张，可是患者还是感到很痛，这不是热的特征。对于这种类型的病例，如果你用黄芩、黄连、金银花、连翘之类的药物去清热利咽、效果一定不会好。寒凉的药物大多会引起血管收缩，温热的药物大多会引起血管扩张，使血流加快。辣椒是热的，西方人也认为辣椒是热的，人吃了辣椒以后口腔血管会扩张，血管一扩张口腔就会感到热乎乎的，这个时候若喝冰水血管就会收缩，热乎乎的感觉就会得到减轻。所以对于咽喉疼痛的病例如果因黏膜不见充血，黏膜苍白，血管收缩状态或者还有水肿，那就不能给它用凉药。你看现在有一些医生但凡是咽喉疼痛便用金银花、连翘、板蓝根、鱼腥草一大堆寒凉的药物，他们似乎不会考虑咽喉疼痛也有寒证。对于寒症应该考虑用桂枝、干姜、半夏甚至附子等辛热散寒的药物。如果咽黏膜充血、血管扩张，患者感觉到火烧火燎，像吃了辣椒一样，还能够给它用桂枝、干姜之类的热药吗？还能够进一步扩张血管吗？当然不能！这时应该用凉药------黄芩、黄连、鱼腥草、板蓝根、升麻等。对胃黏膜的病变也要按这个原则去治疗。如果胃黏膜充血、红肿、糜烂就应该考虑用黄连、黄芩、大黄，有时也可以再加生地、丹皮、升麻以增强清胃热的作用；如果胃黏膜苍白、水肿就不要用寒凉的药物，转而应该用桂枝、干姜、半夏之类的药物了。中医对寒热的诊断，不仅有定性也有也有定量，比如我们讲湿热的时候就讲湿热并重、热重于湿、湿重于热，这就是定量。李东垣升阳益胃汤（防风、羌活、独活、柴胡、升麻、黄芪、人参、白术、茯苓、甘草、陈皮、半夏、泽泻、黄连、白芍）治疗的病症，它的病机包括脾胃湿热，湿多热少。医宗金鉴描述为湿多热少伤清阳，这也是定量的思想。寒热错杂痞的主要病机是寒热错杂，我们需要想一想这错杂在中焦的寒和热，它们的量是一样的多吗？它们的量总是一样的多吗？不是的！在有些病例，寒气多一些，热气少一些；在有些病例寒气少一些，热气多一些。此外我们还要知道，还有些病例寒气极少，甚至完全没有寒气；还有些病例热气极少，甚至完全没有热气。这后两种病症就不是寒热错杂，而是单纯的热痞或者单纯的寒痞。比如理中汤证，也可以见心下痞。理中汤能够治愈的心下痞，以方测证只有寒气没有热气，属于寒痞。如果寒痞夹有一点点的热气，热气不多那就应该用连理汤治疗，连理汤就是理中汤加黄连。大黄黄连泻心汤也可以治疗心下痞。大黄黄连泻心汤能够治愈的心下痞，以方测证只有热气没有寒气，属于热痞。我体会到如果对于临床病例的分析，能够引入上面所讲的定量的思想，是很有意义的。什么样的意义，最明显的意义就是在处方时如何决定药物的用量，黄连是应该用3克还是应该用15克；黄芩是应该用10克还是应该用20克；干姜是应该用3克还是应该用15克。你不知道寒热的多少，你怎么决定这些药物的用量。我们临床上作为一名医生都要有量的思考，你只有思考过应该用多大的量，一次一次的思考、观察、比较，才能获得可重复的经验与认识。如果你不思考一定不能获得可重复的经验。半夏泻心汤证包括三个方面。寒气、热气、脾虚，三个方面的病变没有大的轻重差别，谁也不比谁多，谁也不比谁少。所以半夏泻心汤三组药物的用量也是3：3：3的格局。如果一个寒热错杂痞的病例你进行四诊分析了一下，有寒又有热，但是觉得他寒气稍微多一些，你就应该保温药用多一点，就可以考虑用生姜泻心汤。大家知道生姜泻心汤是把半夏泻心汤的干姜由3两减为1两，再加上生姜四两。大家想想二姜的这个量很大。所以全方的温热性质加强了。伤寒论第158条讲一个病例，医生反复用攻下的方法用枳实、大黄、厚朴、芒硝攻下。患者的脾胃可能会严重受损，会很虚弱。怎么能知道脾胃很虚弱的，有一个特征，患者一天要腹泻好多次，拉好多次肚子。伤寒论在讲这个条文的时候用了一句话描述说，其人下利，日数十行。我早年读伤寒论的时候曾经怀疑这个地方是不是写错了。因为古人说话，往往字无常句。就是有些时候这个字放在前面，有些时候这个字又放在后面。字的顺序不固定，如果伤寒论原文是日数十行的话，那就是患者一天拉几十次。大家想一想这人坐在马桶上还能起得来吗？毕竟是才起来马上又要坐下去啦吗？如果把数十两个字倒过来写成十数，日十数行。一天拉屎十数次这个腹泻就已经很严重了，不能再多了。我原来以为是应该认日十数行，后来等我临床看患者多了，才知道真的有人一天拉几十次大便，真的就有这样的患者。为什么会这样，脾胃虚弱、特别是当了解到前面有反复腹泻药的治疗经过以后，脾胃虚弱的诊断就可以进一步确定。如果一个腹泻的患者，他根本没有吃大量的泻药，但他一天拉几十次那就有另外一种可能，就是邪气太盛，葛根芩连汤证、黄芩汤证等，也可能一天腹泻很多次，但是没有用攻下的治疗经过，那一定是邪气太盛。伤寒论第158条是反复用了攻下，然后再出现大便拉那么多的次数，这还不能够确定是脾胃虚吗？当然能够确定脾胃虚了。我们在治疗这个病症的时候就应该把补中益气药物的用量加大。伤寒论用甘草泻心汤，把甘草的用量增加到四两。张仲景的一两约等于今天的十三点八克，所以三两就到了四十一点四克。四两就到了五十五点二克。是很大的量。甘草这味药我觉得很多人在临床上的用量是不够的。我不能够知道大家平常用甘草用多大的量。以我的了解，现在大多数人甘草的用量都小的很。甘草是临床上使用最频繁的一味药，大多数人都觉得甘草嘛，调和诸药多少用一点就行了，3克6克就差不多了。要知道有些病例该用甘草，甘草的用量小了是没有效果的，特别是对你严重的腹泻，甘草用少了是起不到效果的。我这是真是深有体会的。如果患者腹泻得很厉害，如果你判断它脾虚，那你的剂量必须不得小于15克，没有用到这个量管什么用？产生不了效果。如果患者体内也有热，但是热很少，绝大部分都是寒和虚，这是什么病症，这是连理汤证，理中汤里面加点黄连就是连理汤。有些病例，整个表现都是很拉肚子、恶寒、腹痛、腹胀满、食欲也不好，一派脾胃虚寒、寒湿内聚的表现，让患者把舌头伸出来，一看蛇是红的，舌苔也有一些黄，这怎么回事，怎么还有一点热像呢，再去问一下有没有烧心，有没有泛酸，患者回答说，大夫我的确有一点烧心，平时偶尔也会反一点酸水，我认为反酸是一个胃热的表现。酸水是由于热则腐造成的。有酸必有热，烧心这个症状，显然不能是由寒气引起的。虽然一派的寒象，但还是有一点点的热，用定量的观点来看他85%甚至90%是脾胃虚寒，寒湿内聚，但是还有那么一些热10%至15%，因此在理中汤的基础之上要加上一味川连，这就是连理汤。就这样去用药一定会取得很好的效果。我相信这个时候如果仅仅用理中汤效果要差很多。有些患者身体里的热气很重，胃肠热3焦热。在座的诸位大夫，你们平常像什么黄连解毒汤、大黄黄连泻心汤、还有栀子金花汤，你们经常用吗？对那些火热重的病例，这些方子是要用的，你不要心里嘀咕这些方子会不会伤了人体的阳气。我时常用到这些方子，我在用这些方子的时候，会给患者讲清楚，你不要担心损伤阳气。为什么我要告诉患者，因为你在像北京这样的大城市当医生，你的患者都是受教育程度很高的患者，人家找你看了，并拿着病历和处方，人家回家了会上网去查的，他查了黄连、黄芩、栀子，网上说是苦寒的，这么多苦寒的药，他心里就嘀咕，这不能吃啊。如果你一生早就给他讲清楚了，告诉他身体里的火太重需要用这些药。你提前告诉了他，他就没有顾虑了，没有顾虑了吃药的效果就会好。这里我告诉大家我的一个思维方法。我在认识半夏泻心汤证的时候，我考虑它处于一个三维空间，长、宽、高分别为寒、热、虚的多少，临床上能够见到的半夏泻心汤证，有各种各样的格局，各不相同。与前面的相对应，来看半夏泻心汤三方的结构，以及他们三组药物的用量。哪三组药物？一组是半夏、干姜；一组是黄芩、黄连；一组是人参、甘草、大枣。一组是辛热药，一组是苦寒药，一组是甘补药，三组药物结合起来就形成了半夏泻心汤一类的方剂。临床病证的寒热虚实，它们的严重程度是不同的，所以三组药物的用量相应的也是不同的。我们可以依据他们的用量不同，把它们放在这个三维空间的任何一个位置。如果寒气大兼有水饮，把生姜的用量加大，减少干姜的用量；如果脾胃虚弱很突出那就重用甘草，如果你觉得用甘草还不够，你可以用人参而不要再用党参。现在多数情况下，我们在用经方的时候，都是把人参用为党参的，这时就可以又用人参把党参换回来。人参的力量毕竟要比党参的力量强，人参和党参并不是同一科的植物，党参是桔梗科植物，人参是五加科植物，经方都是用五加科植物人参。东汉那个时候不用桔梗科植物党参，人参补气力量较强，党参补气力量较弱，该强力补气的时候还是要用人参。不过有时候我会在同一个处方里既用党参也用人参。

三、半夏泻心汤证认识扩展。

半夏泻心汤类方主治心下痞病变部位主要在于中焦，在于心下。我认识到这类方子可以作为全消化道疾病的一个方子。只要是属于寒热错杂，从口腔一直到肛门的病症都可以用。大家知道金匮要略里面有个狐惑病,张仲景就用甘草泻心汤治疗狐惑病。有人把这个方子用于白塞病的治疗。我在临床上常常用甘草泻心汤加减化裁治疗口腔溃疡、口腔扁平苔藓、牙龈炎的，效果都不错。总的来讲，半夏泻心汤类方对于口腔、肝胆、食管、胃、结肠、小肠、大肠、肛门的疾病都可以治疗。我曾经组织编写过一套书，张仲景医学全集，其中有一册的内容是张仲景方在临床上的应用，我们把经方应用临床报告进行综述，半夏泻心汤这一类的方子，它的临床应用范围非常广泛，很多疾病都报道过，口腔溃疡、食管炎、消化不良、胃肠动力不足、肠易激综合征、克罗恩病、结肠炎、肝炎等，用半夏泻心汤类方治疗的报告都有。有些人问中医，说你们这个方子这个病也治，那个病也治，他到底治疗什么病。我们说这些病他都可以治。我们这样回答人家觉得我们不严谨、不科学、夸大其词。其实我们说的是事实。这类方子真的能治这么多的病，但这么多的病他又不全部治。他只治这些疾病中的属于脾胃寒热错杂的病例。现在国外有些中成药按照西医的理论写标签，小柴胡汤的标签上面写的是主治胆囊炎、慢性肝炎。你这样写我们就认为太狭隘了，是不对的。小柴胡汤的适应症哪里仅仅是胆囊炎、肝炎，而且更为重要的是也并非所有肝炎和胆囊炎病例都可以用小柴胡汤治疗啊。

四、半夏泻心汤类方病案分析。

下面我们用一点点时间来谈几个病例。大家看一看，这都是我个人的一些病例。第一。有这样一个慢性胃炎、溃疡性结肠炎的病例，是一个姓郭的女性患者。2002年来看病。她的主诉就是腹痛、腹泻，有三年多了。她自1998年以来频繁出现腹痛、腹泻。腹痛的部位多是在上腹部和左侧中、下腹部，从腹部器官的体表投影来看，应该说与结肠的关系是很大的。当然你不能够说，左侧下腹部的症状一定是来自降结肠，不能这么肯定。有时我给学生们讲，你不能患者说什么你就在病历上写什么，比如患者说她胃疼，你马上就在病历上写胃痛，这是不对的。你只能写腹痛，只能写上腹部疼痛或者写左上腹部疼痛，只能这么写，为什么？因为你能够确定患者说的胃痛就是胃痛啊，不能。只有当你能够确定他是胃痛，才能写胃痛。这个人是大便一日数次，量少有粘液，排便不畅，有里急后重的表现，人偏瘦，脸是红的，眼睛也是红的。饮食时，吃饭吃的多，尿的气味很大，这些我们都可以问出来。只要你问到患者会告诉你，尿是什么颜色，泡沫很多他会告诉你，尿液很浑浊他会告诉你。大家都是来自各个医院的大夫，你们平常的门诊量，患者可能没有足够的时间向你们表达清楚。我跟你们不一样，我看特需门诊。对于患者我会很耐心地听他们诉说。我们说的这个病例舌红、苔黄、脉弦滑数。很多患者来看中医的时候都有明确的西医诊断。这个病例经过胃镜、结肠镜检查，确定为慢性浅表性胃炎、慢性溃疡性结肠炎。大家看看这个病例怎么治疗呢。让我们看一看寒和热。你看他有没有寒的特征，确实看不出哪个地表现出寒。说到这里，我再给大家补充讲一句话。我的老师刘渡舟老师曾经告诉我八纲太重要了。老师的这句话我始终牢牢的记着，今天有机会在这里与大家一块儿研讨中医的学问，我也把这句话转告给大家。千万不要忽略了八纲，虽然看起来是很简单，刘老告诉我有些病例病情很复杂，你很难做出一个很准确很细致的诊断，但是你在八纲辨证上应该是很清楚的，很肯定的，是阳证还是阴证，是实症还是虚证，是寒热错杂还是虚实夹杂，一定要有明确的判断。很可能你根本不能把定位的诊断弄清楚。我们对有一些病例确实很难做定位的诊断，症状一大堆，有些患者来看医生之前把病情写下来了，写了满满的一大篇，用A四纸写了一大篇，错综复杂。医生怎么去做诊断和辨证，在这种情况下对寒热虚实阴阳的判断就非常重要，当然还有表里。这个病例大家看一看从哪里看得出寒的特征，哎看不出来。眼睛是红的、脸也是红的，那是一个热症。胃肠辨证为胃肠热壅。这个处方的药物很少，用量也不是很大。大黄、黄芩、黄连，另外加了白芍、甘草。为什么要加芍甘草，这是张仲景的芍药甘草汤。芍药甘草汤是一个治腹痛的圣剂，是最好的方剂。张仲景只要一遇到肚子疼痛，方子里面肯定会有芍药和甘草二味药，所以这个患者有明显的腹痛症状，我也就把芍药甘草汤用上了，就是这样简单的一个处方。可能我这个人学经方用经方的时间太长了，我处方用药似乎有一点点的洁癖，这是我给自己的评价。常常我开了一个处方我会感到，如果再往里面多加一味药物都不妥当，都是多余的。所以在大多数情况下我开的处方药味数都比较少。今天中午我看了一个皮肤过敏的患者，他的脸眼睛，还有手臂整个都是红肿的。而给他开的处方最后也只是七味药物，再往下我就开不出来了。我们现在很多人都爱用大方子。北京某医院把一段时期的处方进行统计，看每个方子到底用了多少味药，结果是平均每个处方用了18.5味药，建议大家看几本书，看人家一个处方用多少味药。一本书是吴鞠通医案，看一看吴鞠通一个处方用多少味药；一本书是临证指南医案，看一看叶天士一个处方用多少味药。我们且不说张仲景张仲景的方子，太精炼了。我们要知道，药物毕竟是药物。我们很多医生常常有一种乐观的想法，本来一个处方都开好了，但又考虑到还有某个症状或者某个方面的病变，需要再加一二味药去处理一下，于是便在已经开好的处方里加上这样一二味药。他们认为只要把这一二味药加上了，它们的功能就会发挥出来，这是一种很乐观的想法。我们可以想一想，添加进去的药物，他们对方子里面的其他药物到底是什么样的一个影响呢，他们一定是顺着医生的愿望去发挥作用吗，我看不一定。我举例说明一下。本来开了一个小柴胡汤，考虑到脾胃还有一点湿气便加一点茯、白术；又考虑到肝脏还有一点淤血便再加一些红花、桃仁；考虑到肺里面还有一点痰便再加一点紫菀、贝母；还有一些睡眠不好，便再加一些龙骨、牡蛎。最后开出的处方变成了一个很大的处方。医生的愿望是好的，总觉得加进去的药都会发挥作用。有些患者喜欢大方子。他拿到医生开的处方一看就很高兴，这个处方真好，黄芪、党参给我用了，能够补气；当归、地黄给我用了，能够补血；杜仲、牛膝给我用了，能够补肾；还有祛痰的药，我还真的有痰。如果你医生给他开的方子很小，他拿到手里一看，不对啊，这方子的药怎么这么少，我有淤血啊，这医生他没给我开祛瘀血的药，我还需要补气，这医生他也没有给我开补气的药。不知道大家在开处方的时候有没有上面我谈的那样的思想，有没有遇到上面我谈的那样的患者。我们回来继续讨论这个病案。患者服药以后大便畅通了，排便次数减少了，腹痛也减轻了。守方将大黄减至3克，另加连翘15克，清热利湿；加丹皮9克，配合白芍清热凉血活血；又服了七剂，他的病症都好了。只是看舌脉又有热象，还有些热的特征，所以继续清热祛湿、理气活血，用黄芩汤加味，让患者服药一个月巩固疗效。有一个老年病人我的湖北老乡，拉肚子、腹痛，到处治疗效果不好、控制不住。我给它用黄连解毒汤，他吃了以后效果非常好，但我诊他的脉仍然滑数有力，我对他说，您别看现在肚子也不拉了，也不疼了，但是这个病还没有完全好，从脉象上来看，壅聚在肠道的热气还很重。果然过了一段时间，她的病又犯了，又回来找我继续治疗。我特别想有一个机会跟一些临床经验特别多的人，特别细心的医生，讨论一个问题，这个问题是，有些病例不是急性热病，但是脉是弦滑数有力的，这种病人心率快、血压高，血管的张力大。有谁对这种脉象的认识有独到的见解，真希望他能教我。这种脉象如何改变，患者的脉象这样来势汹汹的，用什么方药能够改变。我知道有一种方法能够改变，那就是吃西药的降压药，把血压降下来，脉象就改变了。这种类型的病人她的脉在我的手指下，血压是多少，收缩压是多少，舒张压是多少，我都是清楚的，基本上下不超过五个毫米汞柱。如果用降压药，他的心率、血管张力、血压一下子就下来了，脉就缓和了。我一直以来都在思考如何用中药改变这个问题，思考这种脉相应该如何评价，这种脉相肯定不是好的脉相。我讲的这个病例以后，我提出几个问题来跟大家一起讨论。第一个问题就是关于热或者说火的特征。前面我已经说过，我常常从十个方面进行诊察。舌、脉、面、目、声、气息、喜、恶、饮食、二便，从这些方面去看，前面已经说过了，这里就不说了。第二个问题我想说有病则病受之的道理。如果患者身体的火热很重，医生用苦寒药，你不要担心苦寒药物会伤害他的身体，会败他的胃气，不要担心。用了苦寒的药物以后他的身体会受益，不用这些药物，火邪会继续损害他的身体，我想这就叫做有病则病当受之。我第一次见到刘老开黄连解毒汤的时候，黄连、黄芩、黄柏、栀子，我想这么多苦寒药，患者受得了啊。那个时候是20世纪80年代，刘老在北京东14条的国医之家出诊。国医之家是北京针灸专家钮韵铎医生开的。大家知道刘老开的处方都不大，所以一般一看就很明白是什么方剂。学生往往都是书本上的知识学得多，临床见识少。书本上讲大承气汤药如何如何慎用，用之不当，泻之则死；麻黄汤要如何如何慎用；用之不当发汗则亡阳。学生们初到临床很多药方是不敢用的，所以第一次看到刘老一个方子开这么多苦寒的药心里就有些吃惊。吃了药以后回来反映效果非常好。这就是我为什么在这里要把有病则病受之这一条认识拿出来跟大家说说的道理。该用补药的时候要补，该泻的时候一定要泻。第三个问题是关于中西医结合的。我们看一看这个病例，是慢性浅表性胃炎，应该说现在西医对中医的影响是蛮大的，包括一些中医药现代研究结果，对中医临床处方的影响都是蛮大的。很多中医在治疗慢性胃炎、溃疡病的时候，会加上一些清热解毒的药，为什么？就是因为他们知道慢性胃炎可能伴有幽门螺杆菌感染。有的病例病理报告有肠上皮化生、有非典型增生。具有中西医结合思想的人在开方子的时候，他们担心会发生癌变。处方里加上一点白花蛇舌草、半枝莲，目的是预防肿瘤。现在不少人有这样一些想法。中医临床也要与时俱进，所以这样用药，做这样的尝试应该说也是值得的。现在相关的临床疗效评价不多，所以效果怎么样还不好说。我想经过较长时间的观察、积累、分析，结论是慢慢能够出来的。我们这里再讨论一个慢性浅表性胃炎病例。患者49岁，1995年初诊。十年前因为饮食不慎引起上腹部疼痛，经过各种治疗，病情好好坏坏，轻轻重重，未能痊愈。往往有些时候因为吃生冷、饮酒等因素，胃痛就给又发了。西医胃镜检查诊断为慢性浅表性胃炎。现在我们中医面对的很多临床病例，如果用西医的技术与方法能够明确诊断的，大都已经有了明确的诊断，没有明确诊断的病例，西医往往也很难说清楚诊断是什么。所以我曾经说过我们中医现在面对的不少临床病例可以称之为无诊断性疾病。我说的这个无诊断，是指西医无诊断。往往去过好多的医院看了好多的医生，都不能够拿出一个明确的诊断。但这些无诊断性疾病，在中医大都是有诊断和辨证结果的。这个病例有时候反酸水，恶心烧心，大便干湿不调，脉细缓，舌略红、苔黄腻，面色微赤，手足不温。我辩证的结果是寒热错杂。所以治疗方法是寒温并用，辛开苦降。用半夏泻心汤化裁：半夏12克 干姜8克 黄芩10克 黄连3克 党参10克 炙甘草6克 大枣18克 煅瓦楞子30克 高良姜9克 制香附9克。这个病例我加了煅瓦楞子，大家知道这个药是专病专药，制酸的作用很好，我又加了高良姜、制香附。大家知道这是良附丸的方子，主要是治疗寒冷性腹痛的。患者服药后上腹部疼痛停止，反酸恶心基本消失，大便较以前正常。二诊的处方在初诊处方的基础上有出入。患者前后服了21剂药，上腹部疼痛未再发作，其实这个病例早就该停药，但是她因为病的时间长了，就不想停药，希望这一次一定要把病给治好，一定要多吃一段时间的药。大家看看这个病例，它的临床表现既有寒的特征，又有热的特征，不像前面的那个病例，全部都是热向一边倒。这个病例病位的诊断是很清楚的，在于胃肠道。从中医来讲是脾胃病，病位既然清楚了，那么下一步医生要做的事情，关键是进行寒热虚实的判断。由于它的临床表现既有属于寒的特征所以我就判断为脾胃寒热错杂。我曾经发过这样一条微博，告诉大家，我已经玩了好几年的微博。在微博上谈论自己的一点认识。我认为我们中医讲的脾和胃主要就是人体的消化系统。系统如何分脾和胃呢。一方面的功能属于胃，胃主受纳和腐熟，受纳就是接受从外面来的饮食。不仅仅是接受容纳还要对所接受的饮食物进行腐熟处理，这就是消化，这就是胃的功能。脾的功能是什么呢，脾的功能主要是物质吸收和利用，用中医的话说是运化。运是吸收转移，化是变化。我认为我们应该这样分别看脾和胃。大家说这样分别脾胃，是不是比较好。我们现在讨论的这个病例，脾和胃两个方面的功能都出现了异常，属于脾胃病。这个脾胃病既有寒的特征，又有热的特征，既有虚的特征，又有实的特征，所以是脾胃寒热错杂。对于这样一个病例，一个最经典的方子就摆在我们面前---半夏泻心汤，不要再找别的方子了。作为临床医生有一种思想是一定要抛弃的，当然只是部分人有这种思想，不是所有人都有这种思想。什么思想让我慢慢告诉你吧。你做了较长一段时间的临床以后，往往会喜欢上一个方子或者喜欢上几个方子，频繁使用，你感觉到很有意思，偶尔会问自己，为什么我总爱用这张方子啊。我们东直门医院以前有一位很著名的经方大家胡希恕老先生，他被称为柴胡医生。为什么称他为柴胡医生呢？因为它在临床上很爱用柴胡剂。第一个患者她给开个柴胡，接着来的一个患者他给开的也是柴胡，而第三个病例呢他给开的还有可能是柴胡，这是真正有实力的临床大师，他根本不担心别人说他只会看柴胡，不会开别的方子，不担心别人说他肚子里面的方子不多。如果是实力不够的医生去有可能会有这样有这样的顾虑，这种顾虑是应该摒弃的。根据自己的诊断和辨证结果，该用什么样的方子就用什么样的方子，该用多少次就用多少次，不要有杂念。比较多应用某一类方剂的人，其实你应该有另外一种更加自信的想法，这就是你能够把那一类的方子用的很好，出神入化，以一当十，一类方剂医治百病。大家想一想这是不是一个更高的层次。我为什么有这种想法？我出门诊时有很多学生围着我抄方，我发现有学生把主要的注意力放在看我用的是什么方子，他一看我还是用的某几个常用的方子，就打不起精神来了，一看我用了一个不常用的方子，立刻眼睛就放光了。我就跟他们讲你们不要把注意力只放到我开的是什么方子，更不要一看我开的是普普通通的方子，桂枝汤、理中汤、半夏泻心汤，以为自己很熟悉，没啥了不起。作为医学生跟老师抄方，主要注意力应该放在老师凭什么开那个方子，凭什么开桂枝汤、理中汤、半夏泻心汤？一般的处方用的是什么方剂是很容易看出来的，尤其是经方，别说研究生，大学生也很容易就看出来了。你来抄方不是来看老师用什么方子的，不是来猜方名的，最重要的是注意老师依据什么用那个方子。说到这里我就想起一个故事。我给学生上课的时候讲过这个故事，这个故事的大意是这样的，有一家美国公司从德国购买了一部很精密的设备，有一次这部设备坏了，美国工程师修不了，只好请德国原厂的工程师来修理。由于已经过了保修期，修理是需要付费的。德国专家来到美国以后，围着这部设备走了一圈，这里听听那里听听，然后他在机器的一个地方划了一个小记号，他对美国人说，你们把这个地方拆开换一个零件就行了。美国人按照他说的去做，很简单一会儿就完成了。设备恢复正常。美国人问德国工程师多少钱，回答是20万美金。美国人说你这个收费也太离谱了吧，你这是漫天要价啊，你不就围着这机器走了两圈，听了一听，划了一个小记号吗？划一个小记号就要20万。德国工程师不紧不慢地说，划这个小记号只需要五美金，但是在这个地方划而不是在别的地方划这确需要199995美金。大家知道我讲这个故事的目的了吧。桂枝汤、桂枝汤柴胡汤、理中汤这些方剂不是秘方，书本上、网络上都有。谁都知道，谁都可以用，但是用到哪一个病例，什么时候用，这才是医生真正的本事所在。我对学生经常讲，你们要记一些基本的方子，重要的方子，把它们的组成、功效、主治都记牢，这是必须的，是医生的基本功。但是这并不是最关键的东西，最关键的东西是用于哪一个病例，在什么时候用。有些小孩子总是咳嗽总是好不了往往吃了一段，时间药才好了没有几天又开始咳嗽了。家长带过来看我，我给开的处方很简单，桂枝加龙骨牡蛎汤，好吃不贵，效果很好。这个小方子大家都是知道的，我没有用特别的方子，没有很特别的药，当然并不是所有的小孩子犯了咳嗽我都给开桂枝加龙骨牡蛎汤。医生最厉害的功夫在于把该用的方子用在了该用的地方。把这一则病案介绍完了以后，我也要提几个相关的知识点。第一个知识点是关于人参。大家知道，张仲景伤寒论和金匮要略里面没有党参，用的都是人参。党参这种药到明清时期才被用于临床。前面我们说过党参是桔梗科植物，人参是五加科植物。张仲景方剂用的都是人参，不是党参。当然人们对于这个问题是有争议的。有人认为张仲景方剂动不动就用人参，而且大多数都用三两40多克，而且那个时候还都是野山参。真的要需要多少钱啊。大家要知道人参的价格很贵，是到了明清以来才出现的事情。明清以来人参的资源越来越少，如果不是富贵人家，常常都用不起人参。但是东汉时期人少地多人参资源相对很丰富。东汉时期人少地多，人参资源相对很丰富，价格不是很贵，一般人家都是用的起的。张仲景方剂中的人参都是五加科的人参。你还要顺便多说几句。汉代人参资源之所以很丰富，还与那一个时期人参的生长范围广泛有关。那时在山西的上党地区，也就是现在的山西长治地区，也有人参生长。为什么人参也称为党参，党参就是上党产的人参。党参是上党人参的简称。后来由于气候的变化，上党地区慢慢的就不生长人参。人们用的人参都产于东北，也就是吉林产人参。人口增多，需求量增大，产地缩小，产量减少。所以人参的身价越来越高。再后来中国的人参资源也不够用了。外国商人注意到，中国对人参的巨大需求，按照与中国东北相同的地理条件，到北美的加拿大发现了人参。就把那里的的人参大量输入中国，这就是西洋参。如果大家还因为明清以来人参的价格昂贵，而怀疑张仲景方子里的人参是五加科人参的话。我再举一个事例来说做解释，有一句古诗“旧时王谢堂前，燕飞入寻常百姓家”。其实在王谢的楼宇厅堂建起来之前，那些燕子本来就在寻常百姓家。大家看一看冬虫夏草。如果不是后来的疯狂炒作，寻常百姓尤其是甘肃、青海、西藏，还有四川甘孜那边的寻常百姓都是吃的起的。它本来就是很平常的东西吗。张仲景时期医生开一个小柴胡汤，开一个半夏泻心汤，人参都用三两，药费不太高的。明清以来人参贵了，寻常百姓用不起，吃不起。所以人们就找到了党参作为代替。下面大家就会问那人参党参它们的功效有哪些区别。关于人党参的区别，民国的著名医家张锡纯有一个解释。大家应该都知道张锡纯，他是河北盐山人，字寿福，他很厉害。民国时期，有南北两大家的说法，南有冉雪峰，北有张锡纯。这种说法就反映出他在当时是很不得了的人物，后来中医界还有一种说法，南有吴考槃北有任应秋，讲的是中医文献理论方面的南北两大人物。张锡纯是很有水平很有成就的一家，他的许多认识是很有见地的。他说人生和党参的功效是一样的只是作用有强弱的不同。我们可以这样讲，人参之力大概三倍于党参，假如说要补气，如果要用30克党参，那么他的力量大约相当于10克人参。当然如果是急危重症的治疗，还是用人参好最好不要用党参代替人参。大出血气随血脱，需要用独参汤，你就不可以用党参代替人参抢救病人，还是要用人参。是普通杂病可以用党参代替人参。下面再看我这个处方设计的生姜、干姜的问题。生姜和干姜的区别大家是知道的。需要说明的是关于这个问题，也有两种认识。一种观点说，生姜和干姜来源于同一种植物资源，干姜是干品，生姜是鲜品。大家知道地黄有干地黄、生地黄、熟地黄，干地黄和生地黄的区别是什么。生地黄就是鲜地黄，就是挖出来地黄还处于水分很充足的状态。所以古代有些书本里面把它写成鲜地黄，干地黄就是放置的时间长了或者经过干燥处理，药材里面的水分少了，就变成了干地黄。这就跟山药一样，山药挖出来了是鲜山药，你及时把它放置一个月，没有干燥，仍然保持原来的水分充足状态，它还是鲜山药或者说是生山药，但是你把他切片干燥那它就不是鲜山药了，而变成干山药了。再举白菜为例。我们把白菜买回来把它用纸包好，放他一个十天，20天，30天，放他一个月，两个月，他还是鲜白菜，但是保存不好，白菜里面的水分挥发掉了，那它就变成了白菜干，干白菜。干地黄就是生地黄里面的水分充分挥发了，干燥了就叫干地黄。张仲景肾气丸是用的干地黄。什么是熟地黄呢？熟地黄就是经过蒸和晒的加工过程。过去讲是要九蒸九晒。九是最大的一个数字。并不是说在地黄加工过程一定要进行九次蒸九次晒，而是说要反复蒸和晒，尽量多次蒸和晒，才能让生地黄干地黄，成为好的熟地黄。熟地黄在唐代以后才出现。大家知道明代的著名医家张景岳被称为张熟地。这也反映出到了明代，熟地的应用多了起来。在唐代尤其是唐以前，医家用的多是生地黄、干地黄。生姜和干姜也是这个道理，一说就明白了。我们到超市里买一块姜回来，这是生姜。如果你把生姜放在家里面很长时间，他会出现两种变化。如果温度湿度都很合适，生姜会冒芽长出个小苗来；如果空气干燥这生姜就慢慢地干巴了，变成皱巴巴的干姜了。我们中医用的干姜是这种干姜。还有另外一种观点，说干姜指的是母姜或者称之为姜母。你把生姜埋到沙土里面，它能生长出子姜，子姜长大了是生姜。原来埋入的姜是母姜。有人说母姜就是干姜，不过这种说法并不正确。那么生姜和干姜的性味功效有什么区别呢。大家也都学过了，干姜守而不走，生姜走而不守。生姜偏于走表，干姜偏于走里，生姜偏于发散，干姜偏于温中，这是我们要理解的。还有一点，古人还提出来无生姜以干姜代之。这是很有意思的说法。怎么会有这样的一句话呢，大家想一想啥时候会出现没有生姜只有干姜的情况啊，不可能啊。其实这种情况是有的，尤其是在古代，现在这种情况当然很少了。现在物流非常发达，任何时候都会有生姜，超市里总是会有生姜卖的。但是我们要知道，如果回到过去，回到很早以前，回到古代，哪里能够总是有生姜，好不容易买来一块生姜，放着不用，一段时间他早就变干姜了。有时候的确只有干姜，没有生姜。没有生姜怎么办，可以用干姜来代替生姜。这里我告诉大家一个小秘密，我在临床上往往用干姜代替生姜。大家说我为什么要用干姜代替生姜，因为有些患者我给他的处方开了生姜，大家知道药房里通常是没有生姜的，我让患者回家自己加生姜，可是他回家以后却忘记了加生姜。有的人第一天还记得加生姜，后面几天全忘了。我想这怎么行？得有一个办法。现在有些人让药店代煎药，他们在家没有条件煎药，刚才我们说过药房通常没有生姜，怎么办，有的人很认真，开车或者打车去买生姜，买了送到药房来，你说麻不麻烦。所以我就按照古人的办法，无生姜以干姜代之。药房里一般都是有干姜的。这就是我告诉大家的一个小秘密，为什么我开的方子干姜用得比较频繁，其实一些本来要用生姜的处方我也用了干姜。大家知道半夏是有毒的，有的书里记载半夏有小毒，有的书里记载半夏有毒。半夏有没有毒呢，确实有毒，而主要是生半夏有毒。制过的半夏，姜半夏、清半夏、法半夏往往毒性就大减了，所以制半夏的毒性已经不大了；第二，半夏的毒性表现在哪里？半夏的毒性通常表现在对于咽喉黏膜的刺激和损伤，严重的毒性反应会引起喉头水肿，这就很可怕了，是比较要命的毒性反应。这是要格外注意的。当然大多是由生半夏引起；第三，对半夏的毒性有没有克服的办法，当然有。前面讲炮制可以解毒。中医还有第二个大家。对半夏的毒性有没有克服的办法当然有前面讲炮制可以解读中医还有第二个简牍的方法是配伍减毒。有一些人在研究中药毒性时，往往忽略了中医的配伍减毒，孤立地看待中药的毒性。我们不回避中药毒性问题，一定要注意用药安全，但是我们不能孤立看待中药毒性。这里我想就中药毒性问题多说两句。我举一个例子。一个临床病例，如果他不是寒证，如果他是热证，你医生却给他用附子，那么附子的毒性就有可能表达出来；但是如果他是一个沉寒痼冷的病例，不是热证，医生给他用附子，附子的毒性一般是不会出现的。所以辩证用药是控制中药毒性的一个重要环节。控制中药毒性的第二重要环节是配伍解毒。比如说用附子，如果与干姜、甘草配伍应用，附子的毒性就会大大减轻。半夏靠什么来配伍减毒呢，用姜，用生姜或者干姜。如果用半夏而不用姜，半夏就可能损伤咽喉。古人说，用半夏一合用姜，杀其毒，不尔，戟人咽，意思是说如果不用生姜杀毒，半夏就可能损伤人的咽喉，配合用了姜就没事了，这就是为什么张仲景的方子，只要有半夏就一定有姜，主要的道理就在这里。张仲景的方子用白术的时候往往也会同时用茯苓，为什么，因为白术可能导致心下痞满，用现在的语言来讲这叫不良反应，怎么办呢，用白术的同时用茯苓就不会产生痞满了。所以张仲景方剂里茯苓与白术往往也如影相随，这不是配伍减毒，但这是通过配伍减少药物的不良反应。前两天我开了两天会主要任务就是看电视剧医圣，河南宛西制药厂的孙耀志董事长委托大宅门影业公司，就是那个拍了电视连续剧大宅门的影业公司，拍了一个38集的电视连续剧--医圣。大家知道中国的医圣就是张仲景。张仲景是河南南阳人，孙耀志董事长也是河南南阳人，他们是老乡，所以孙耀志董事长要拍张仲景。我是这个片子的医学顾问，所以我要顾要问，要对医药方面的内容把关。片子里有一个情节，一个男青年一次吃了半夏，引起了严重的咽喉症状，我说台词里要说明，那是吃了生半夏，而且没有与姜一起用，因为如果是制半夏，如果与姜一起用，一般是不会出现那么强烈的反应。应该指出的是，生半夏的毒性，主要是在入丸剂或入散剂时才会表现出来，如果是入汤剂，按照张仲景常用的方法，比如加水7升煮取3升，煮了约三五十分钟的时间，原来的生半夏，大家想想现在还是生半夏吗？早就变熟半夏了。由此想到另一味药细辛。很多人都在讲细辛有毒，细辛不过钱。是的细辛的确有毒，用量不能过大，但我们说细辛有毒主要是说生细辛有毒，生细辛若入丸剂、入散剂，人吃了以后对身体是会有毒害的。但是张仲景用细辛，比如小青龙汤、苓甘五味姜辛夏汤、当归四逆汤等，都是入汤剂，它里面的主要毒性成分黄樟醚，在煎煮过程中被破坏，毒性就大大减轻了。为了把这个问题说清楚我还想多说几句。有一个例子，很能说明半夏、细辛在生熟不同情况下的区别。这个例子就是我们经常吃的食物扁豆，按照一些人对待细辛的态度，似乎扁豆也应该从我们的食物清单里去掉，为什么，因为它有毒。但扁豆有毒是生扁豆有毒，如果你不把扁豆做熟，吃了就会中毒，而且还会是十分严重的中毒，有时候中毒的人会把命也丢了。所以吃扁豆一定要做熟，做熟了就没有毒了。细辛的毒性也是这个道理，半夏的毒性也是这个道理。从药物讲到食物，熟食物比生食物安全。水也是这样的，熟水比生水的安全好，咱们多喝生水，现在的瓶装水、桶装水一般都没有问题。因为出厂水源都经过了严格检验的。但是如果你喝自然状态下的，某条河里的生水，某个池塘的生水，那就有不安全的可能。那水里面可能有致病微生物或者危险的生物化学成分，如果把它煮熟，一般来讲就安全了。所以我们古人总结出来了一个规律，他们说，凡食，热胜冷、熟胜生。意思是说各种各样的饮食，热的总比冷的好，熟的总比生的好。热胜冷、熟胜生，后面跟着还有三个字，少胜多。这里我再给大家讲一个事情。大家知道国民党的元老陈立夫先生，把他曾经是中统的老板，他写了一本书，我怎么会活到100岁，这本书没有正式出版，但大家到网络上可以看到。我有一本，是我去台湾讲学时陈立夫的儿子陈泽宠，儿媳林颖曾夫妇送给我的。红色封面薄薄的才一万来字。这本书一看书名就很好玩，一位活过了100岁的老人写的，谈的都是老人自己的养生经验。陈老先生在书中说，水不熟不饮，肉不熟不吃。这确实是很有道理。我们现在很多人吃生肉、生鱼，确实有吃出问题来的。我们都是搞医的，不要因为别人说食物做熟了，会破坏营养物质就吃生的大家可以想一想，食物做熟以后有多少营养物质会被破坏，食物做熟以后是不是更加有利于胃肠吸收，而且与安全性比较起来，哪一个更重要。下面说说大枣。张仲景的方子用生姜的多，用桂枝得多，用甘草得多，用大枣的多。张仲景方中的大枣，一般都认为它的一个主要作用是和中。现在我们的大夫如何用大枣，现在我们的大夫常常只是把大枣作为一个药引子用，而不是把大枣作为一个重要的药物用。张仲景既把大枣作为一个重要的药物用，比如炙甘草汤的大枣用30枚，苓桂枣甘汤的大枣用15枚。可以看得出来大枣起着重要的作用。这两个方子是甘麦大枣汤和十枣汤。桂枝汤里面的大枣人们还是注意到他的补阴气的作用。当然经方中的大枣在多数时候也就是一味调和药。调和药味，调和脾胃。神农本草经讲大枣和百药，和百药是什么意思？就是调和诸药的意思。通常我们都是讲甘草能调和诸药，不讲大枣调和诸药。其实大枣也能调和诸药。若干药物放在同一个方子里，医生考虑到他们的气味，有些不调和，比如寒凉的药和温热的药放在同一个方子里，或者某些药物的气味比较强烈，比如黄连的味道很苦，那么就可以加甘草或者加大枣或者甘草大枣一起加，这样药物的气味就调和了，或者苦味就减缓了。有些时候患者不太接受处方中某些药物的气味，感到药不好吃，医生也可以在处方里加大枣、甘草，加了大枣、甘草以后，患者就能够接受了。比如医生给病人开个半夏泻心汤，如果方子里不放大枣，病人会告诉说这个药好难吃，如果放了大枣而且按照张仲景说的把大早掰开了煮，患者会说这个药并不难吃，为什么，因为药里面有大枣甘草。谁药物的气味感到药不好吃医生也可以在处方里加大枣甘草加了大枣甘草以后患者就能够接受了比如医生给病人开个半夏泻心汤如果方子里不放大枣病人会告诉说这个药好难吃如果放了大枣而且按照张仲景说的把大枣剥开了主患者会说这个药并不难吃啊一看药里面其实有黄连苦口患者也不觉得难吃为什么因为要里面有大枣甘草。问：有些患者说反酸但并没有反酸水，只是嘴里有酸味，请问傅老师对于这种情况一般会怎么治疗？

答：你说的这种情况我也经常遇到。很多人所说它并没有从胃里反出来酸水，但是口里面有酸味，这是口酸不适反酸。临床上可以见到异常口味，口酸、口甜、口咸、口苦、还有口里有辛辣的味道、金属的味道等等。口酸有几种情况，一种可能是患者的味觉出现了问题，一种可能口腔出现了胃酸以外的某种酸味的物质。最常见的情况还是出现了胃酸成分。胃酸成分顺着食管黏膜向上浸润上到口腔来了，虽然患者没有感觉到明显的反酸水，但是的确有胃酸成分上到口腔来了。我和我的研究生做过观察。从口苦患者的唾液里面检测出来胆汁成分。口腔中的胆汁成分是从哪里来的，我考虑到一个途径可能是从血液里来的。胆汁进入血液以后通过唾液腺分泌到口腔里面来了。而最有可能的是胆汁成分顺着食管黏膜慢慢浸润上来了。患者大多是晨起感到口苦，这是因为患者一晚上处于卧位，身体是水平位的，胃里面的胆汁成分就很容易浸润上来。至于治疗我还是采用清泻肝胆、降逆和胃的方法。适当使用制酸药如煅瓦楞子、海螵蛸也是可以的。

问：请问您一个问题，半夏泻心汤治疗的病症是有湿热内蕴的，但临床上经常会有一种情况，就是湿热到了后期，有一部分病例出现了伤阴的现象，患者的舌苔并不是那么黄腻啦，舌苔少，只是在舌根部有一些苔，大部分舌面都少苔，请问还用半夏泻心吗？

答：出现这样的现象就不要用了。这可能是胃阴虚，在消化内科也是很常见的。胃肠病见阴虚特征，有两个方子可以推荐使用，一个示益胃汤（沙参、麦冬、冰糖、细生地、玉竹）就是玉地麦沙参这个方子，一个是一贯煎（生地、枸杞、金铃子、当归、沙参、麦冬），这两个方剂都挺好的，如果伴有一点干热，像肝胃不和，一贯煎就更好用一些。如果是胃阴虚就不要再用半夏泻心汤了。即使还有心下痞也不要用了。半夏、干姜温燥，黄芩、黄连苦燥，多不宜使用。

问：那如果用益胃汤的话，需不需要加一些治标的，像枳实这种药物？答：也可以考虑用一点行气药。我如果用益胃汤有时候会在里面加上一点白扁豆，白扁豆既能行脾胃之气，同时也有补脾胃的作用，而且它很平和、安全。本来就是食物嘛。我用药有一种倾向或者说是一个原则，那就是尽量用平和的，毒性小的药物，这是我的一个喜好。至于玉竹、生地、麦冬、沙参等药他们一般不会导致壅滞，一般不会产生壅滞，不会引起心下痞满的不良反应。

问：刚才您说的还有一个问题，就是白术会引起心下痞满，您用白术的时候没有加枳实，您为什么不加枳实呢，加枳实消胀正好是枳术丸的配方啊，枳术丸的主证就是心下痞。

答：白术的用量大了有可能导致心下痞满，这是古代医生观察到的。古代医生同时也观察到，白术如果与茯苓一起应用就不会引起痞满了。枳术丸也是经方，用枳实行气，用白术来健脾，这与白术、茯苓的配伍有相似的道理。不过有人认为枳实有些破气。问：老师我有一个问题就是毒性药物的应用问题。咱们临床用药，比如常用药半夏超过9克就要双签字、细辛也是超过3克就要双签字。其实这些用量规定，针对的是生药，针对的是丸剂和散剂，我们在临床上用的都是汤药，而不是丸剂、散剂。把针对丸剂、散剂用量的规定拿来限制汤剂是不合理的。那么半夏入汤剂到底能用多少克呢？细辛入汤剂到底能用多少克呢？您在临床上有没有用过20克、30克、50克，我们并不知道他们入汤剂的安全用量是多少？药典为什么不把这些内容区分开来，这些内容对临床大夫是很有用的，半夏仅仅用3至9克根本不能满足临床的需要。

答：这是个好问题。前天仝小林老师来讲课你没有问问他这个问题啊。这是一个中医界一直在讨论在争论的问题。但是这个问题似乎很难解决。我们依靠国家973课题，进行了几年的方药量效研究以后，我们现在成立了一个中华中医药学会方药量效研究会，仝小林老师是会长，我是副会长之一。我们就是要研究这个问题的。我们注意到现在临床药物用量超过药典规定的比比皆是，由于有药典的规定在，所以超过用量了不出事则以，稍微有一点什么事情，患者如果要诉诸法律的话，那医生还真的脱不了干系。药典的规定对医生是很不利的。医生常常不得不突破药典规定，但又不可突破药典规定。我觉得现在人们对药典的理解和解释是不对的，或者说人们没有正确理解药典的相关规定。举个例子，刚才我们讲了生姜药典对生姜用量的规定是3至12克，你们想一想生姜的用量如果超过了规定，用了15克用了30克会怎么样？药典给出的是每一位药的常用量范围，给出的并不是限量，这一点药典说得很清楚。人家药典根本没有说医生不可以超过这个用量范围，但是人们都把它理解为限量，理解为不能超过的量。我觉得药典委员会应该出来就这个问题再解释一下，再说明一下。常用量范围就是平常用量的范围，如果需要可以超过常用量范围，但超过常用量范围，不是超过限量。常用量范围和限量是不一样的，人们理解也有错误。我为什么举生姜的例子，因为大家很清楚，谁说生姜的用量不能超过12克，这不是笑话吗。对于一些毒性特别大的药物，可以给它规定一个较小的常用量范围，

问：老师我的意思就是说，像细辛这样的药，是不是可以标明一个散剂或者生药的范围？还有一个汤剂的范围？这样临床上应用就更灵活了。答：药典里面对于部分药物的用量，入丸、散和入汤是有分别说明的。问：刚说煅瓦楞子是专病专药，我想问一下它是不是只有中和胃酸的作用？

答：不是。他还有其他作用。但它的主要作用是制酸。

问：那他有消积液的作用吗？

答：有。可以用它消萎肿瘤液。不过在前面讲的医案利我只是用它制酸。问：我过去遇到一位老中医，他就煅瓦楞子消积液。

答：这样的用药经验是值得观察，值得进一步研究的。