张池金教授治疗黄褐斑经验
黄褐斑是多见于青年女性面部的色素沉着斑，表现为对称性发生，尤其以双颊、额部、鼻部、上唇等处为多见，皮损为淡褐至深褐色斑片，散在或融合成片，边缘较清楚，无自觉症状，本病患者常伴随情绪异常、睡眠障碍、月经失调等内分泌症状。目前西医尚无特异性治疗方法，通常采用口服维生素C、外用遮光剂、脱色剂，激光技术等治疗，疗效不确切，常有不同程度不良反应，而且复发率较高[1]。张池金教授在多年的临床工作中总结出针对黄褐斑的发病机制制定的疏肝理气、益肾填精，养血健脾之法，并自拟“祛斑养颜汤”治疗黄褐斑，临床应用效果显著，值得临床推广及进一步研究。
1 病因病机讨论
黄褐斑病位在皮，病因在内，应采取“外病内治”法[2]。肝主疏泄，可使气的运行通而不滞，使气散而不郁，若气机不畅，则致气滞血瘀，不能濡养肤表，而发为黄褐斑；另外，男子的排精、女子的月经也依赖于肝的疏泄功能，妇人以血为本，冲任隶属于肝，若肝的疏泄异常，则可致妇女月经周期紊乱，月经稀发，甚则闭经，这就可以解释临床上黄褐斑的女性患者常伴随月经异常的现象。
肝的疏泄功能还表现在对脾胃的运化上。生理情况下，肝的疏泄能够协助脾气的升清和运化，脾气通畅，也有助于肝气条达。若情志不遂，肝失疏泄，气机不畅，则肝气乘克脾土，致脾失健运，气血不能上行于头面部，发为面尘，同时伴有肝脾不和证的表现，患者常见胸胁胀满疼痛，喜叹息，情志抑郁或心烦易怒，纳减腹胀，便溏不爽，腹痛泄泻，苔白或腻，脉弦等症。
肾主水，黑色主肾病。张教授认为，若肾阳不足，则温煦失职，气血温运无力，或肾阴不足，面颊不得精血所养，发为本脏之色，而见黧黑斑；肾阴不仅可以促进血液的生成和津液的分泌，亦对津血起到滋润和润养的作用。若阴血不足，则血枯津少，头面失荣，或阴虚不能制阳，虚火亢旺，熏灼面部，血热郁结，则发生黄褐斑。
从生理角度讲，脾肾是先后天的关系。肾藏精，主人体的生长发育生殖，为先天之本，脾主运化，为气血生化之源，为后天之本，二者相互依存，脾阳须依赖肾阳的温煦才能强盛，肾精必须得到脾运化的水谷精微之气才能不断资生化育，充盛不衰。从病理方面分析，脾阳根于肾阳，而脾阳若久虚，亦可损伤肾阳，患者表现为腰酸膝冷、畏寒、饮食不化、小便不利、夜尿多、水肿、五更泄泻等症[3]。
综上，张池金教授认为，黄褐斑其病本在肝肾两脏，主要病机责之于肝郁肾虚，肝肾的异常常会累及脾脏，伴有脾虚诸证。
2 治则
黄褐斑多发于女性，而“肝为女子先天”“五脏之病，肝气居多，而妇人尤甚”，可见女性最易受情志影响致使体内气机失调，肝失疏泄。故张池金教授治疗黄褐斑以疏肝为先，气机一开，则一身之气血周流，邪气无从积聚，从而阴阳调和则病愈，因此在用药上重用疏肝解郁药。肝藏血，肾藏精，即“精血同源”，故治疗采用养肝与滋肾兼顾，益肾填精，以治病求本，辅以健脾之品，使气血生化有源，亦寓“见肝之病，知当传脾，当先实脾”之义，另酌加活血化瘀调经药，以行气活血，育阴消斑，血脉通畅[4]。
综上，张池金教授采用疏肝理气、益肾填精，养血健脾之法，自拟“祛斑养颜汤”治疗黄褐斑。
3 “祛斑养颜汤”方剂组成
组成：柴胡10 g，赤芍15 g，当归10 g，丹参15 g，桃仁10 g，红花6 g，炒白术10 g，防风6 g，山茱萸15 g，黄精15 g，沙苑子15 g，佛手10 g，香附10 g，前胡10 g，白薇10 g，白僵蚕10 g，郁金10 g，珍珠母20 g，甘草10 g。
在服用本方的基础上，可根据兼证加减用药：急躁易怒者，加生龙骨15~20 g，生牡蛎15~20 g；月经量少者，加益母草10~15 g；夜寐不安者，加合欢皮10~15 g，柏子仁10~15 g。30日为1个疗程，共治疗3个疗程。
4 “祛斑养颜汤”组方分析
祛斑养颜汤方中柴胡、赤芍、当归、丹参、炒白术、山茱萸、黄精，疏肝解郁，健脾补肾为君药；桃仁、红花、香附、沙苑子、郁金，活血化瘀，益肾填精，为臣；防风、白僵蚕、佛手、前胡、白薇、珍珠母，平肝柔肝，滋阴散风为佐药，甘草调和诸药，为使。
本方中柴胡疏肝解郁，当归养血柔肝，芳香可行气，味甘可缓急，是肝郁血虚之要药。丹参生新血而补血虚，清肝活血，使之补而不滞，赤芍凉肝清热，白术健脾去湿，使运化有权，气血有源。白术与柴胡相配伍，柴胡辛散，得白术则升发脾胃清阳。黄精养血活血。桃仁、红花入肝经血分，破瘀血润肌肤，佐以佛手理气解郁。香附理气疏肝，助柴胡以解肝郁。郁金散肝郁。方中山茱萸、沙苑子同入肝肾两经，既养肝阴，又滋肾阴。防风、白僵蚕均入肝经，又均有散风之效，可达引经之功。本方中柴胡与前胡相配伍，柴胡先降而后升，宣气散结而开郁调经；前胡先升而后降，下气降火而化痰止咳，两药相辅相成，使气顺调达。白薇入肝经，清热凉血，珍珠母清肝热，甘草调和诸药。本方之特点乃解肝郁，滋肾阴，肝肾同调，兼顾补脾，使诸证自愈。方中白术健脾，防风理脾，以解木旺乘土之弊；肝属木，肾属水，水生木，肝为肾之子，肝脏阴血得到肾阴的滋养才能充盈，因此肾阴的调护亦显得尤为重要，选用山茱萸、黄精、沙苑子，益肾填精，实为滋水涵木之义。
“祛斑养颜汤”考虑到疾病的及时治疗，重在调气，阻断疾病的深入和传变，柴胡升发气机，佛手理气和中，香附行气解郁；气行则血行，正所谓“气运于血，血随气以周流，气凝血亦凝矣”，故调气的同时，活血药的应用也尤为重要，故方中赤芍入肝经散瘀血，当归、丹参活血养血，桃仁红花破血逐瘀，郁金活血兼有理气之功，两组药物协同，理气活血，使气行血畅，共奏气血通达之功。
5 典型病案 5.1 病案一
患者女性，28岁。初诊：主诉：面部双颧淡褐色斑片1年余，无自觉症状。现病史：患者剖宫产后1年面部出现淡褐色斑片，局部无自觉症状。患者平素劳累，常感倦怠乏力，腰膝酸痛，纳食正常，睡眠不足，寐不得安，便两日一行，便干，月经色淡量少，舌红苔白，脉弦细。诊断：黄褐斑。辨证：肝肾亏虚，气血不足证。治则：疏肝理气，益肾填精，健脾养血。处方：祛斑养颜汤加减。组成：柴胡10 g，赤芍15 g，当归10 g，丹参15 g，桃仁10 g，红花6 g，炒白术10 g，防风6 g，山茱萸15 g，黄精15 g，沙苑子15 g，佛手10 g，香附10 g，前胡10 g，白薇10 g，白僵蚕10 g，郁金10 g，珍珠母20 g，甘草10 g。14剂，水煎服，每日1剂。嘱患者注意防晒，保证睡眠时长。2诊：患者自觉精神有所改善，疲劳感缓解，便两日一行，畅通，舌淡红苔白，脉弦细。原方加益母草10 g，14剂，水煎服，每日1剂。3诊：患者两颧色斑渐淡，面积减小。精神好，大便日行1次，月经色红，舌红苔白，脉弦滑。继服原方，14剂，水煎服，每日1剂。4诊：患者两颧色斑已渐消退，仅见隐隐淡褐色斑片，情绪舒畅，纳寐可，便调。舌红苔白，脉弦细。原方减前胡、珍珠母、益母草，14剂，水煎服，每日1剂。半年后随访，患者色斑已完全消退。
按语：该患者剖宫产后又复劳累，出现面部色斑、腰膝酸痛、月经色淡量少等症，此为肝肾亏虚，气血不足，颜面不得荣养致肌肤发斑，故治疗采用疏肝理气，益肾填精，健脾养血之法，患者月经色淡量少，酌加益母草可行瘀血而新血不伤，养新血而瘀血不滞。本病案患者年龄尚轻，日常体健，肾气尚充实，正气强盛，内脏功能正常，故方药对证，通过两个月治疗，患者肝肾得以滋补，气血充盛，运行畅达，遂月经正常，颜面气血调和，肤色润泽，色斑消退。
5.2 病案二
患者女性，43岁。主诉：颜面额部、双颧、鼻部淡褐至深褐色斑片3年余，无自觉症状。现病史：患者颜面额部、双颧、鼻部淡褐至深褐色斑片，无自觉症状。患者平素情志不畅，烦躁易怒，口苦口干，两胁时常隐痛，腰腿酸软无力，口渴喜冷饮，月经稀少色淡，失眠多梦，舌质红苔薄白，脉细数。诊断：黄褐斑。辨证：肝肾阴虚证。治则：补益肝肾，滋阴养血。处方：祛斑养颜汤去前胡。14剂，水煎服，每日1剂。嘱患者调情志，注意防晒。2诊：患者诉近日口渴喜冷饮症状减轻，仍时有烦躁，月经量仍少，色淡。于原方基础上加生龙骨30 g，生牡蛎30 g。14剂，水煎服，每日1剂。3诊：患者面部色斑较前淡化，守2诊方，连服两月。4诊：患者面部已无明显色斑，肤色润泽光亮。
按语：本例患者年龄已过六七，经常腰腿酸软无力，睡眠不宁，多梦，脉细数，皆属肾阴虚的表现，而长期抑郁，致两胁隐痛，情志化火，虚热内扰，耗伤阴血，故月经稀少，为肝阴虚的表现，故治疗以疏肝理气，益肾填精为主，酌加生龙骨、生牡蛎，以益肾养阴，清热除烦，同时佐以滋养阴血之品，可使精血充盈，血脉畅行，故颜面肌肤得养，色斑渐褪。
5.3 病案三
患者女性，56岁，主诉：颜面额部、双颧暗褐色斑片6年余，无自觉症状。现病史：患者颜面额部、双颧暗褐色斑片，无自觉症状，皮肤干燥晦暗，寐不安，易醒，大便三到四日一行，便干。舌淡红，舌尖有瘀点，苔少，脉沉细。诊断：黄褐斑。辨证：肝肾亏虚，脾不养血。治则：益肾填精，健脾养血。处方：祛斑养颜汤加减。组成：柴胡10 g，赤芍15 g，当归10 g，丹参15 g，桃仁10 g，红花6 g，炒白术10 g，防风6 g，山茱萸15 g，黄精15 g，沙苑子15 g，佛手10 g，香附10 g，前胡10 g，白薇10 g，白僵蚕10 g，郁金10 g，珍珠母20 g，甘草10 g。14剂，水煎服，每日1剂。2诊：患者色斑如前，寐仍不安，大便干燥有所缓解，两日一行。舌淡红，有瘀点，苔白，脉沉细。于原方基础上加柏子仁15 g，14剂，水煎服，每日1剂。3诊：患者双颧色淡渐淡，面部色泽较前红润光泽，寐安稳，便一到两日一行，成形。舌红，苔薄白，脉沉。守前方，嘱连服两月。4诊：患者双颧色斑已渐消退，额部仍可见淡褐色斑片，面积较前减小，寐安，便调，舌红苔白，脉沉。守前方，继服两月。5诊：患者颧部及额部已无明显色斑，面色润泽，寐安稳，便调畅，舌红苔白，脉沉。
按语：本例患者，年近六十，肝肾已衰，面部晦暗，寐不安，大便干结，辨证属肝肾阴虚。肾为先天之本，主藏精，肾精充足，则精血旺盛、布化周全、皮毛润泽，反之则皮肤晦暗。故治疗以补肝肾，益精血，本病例患者病程较长，久病多瘀，病久入络，又年老血虚失养，遂佐以养血活血之品，柏子仁性多润滑，可助安神，又能润肠通便。然而老年黄褐斑通常治疗周期较长，需要患者配合坚持服药，慢中求效，方可获得病愈。
6 小结
综观“祛斑养颜汤”全方，从气血的关系考虑，本方注意行气活血，同时又兼顾养血补气，使瘀祛而不伤正；从脏腑关系考虑，寓乙癸同源，肝肾同治、肝郁侮脾，抑木扶土、脾肾同调三法于一方中；从疾病传变和五行生克关系考虑，采用滋水涵木与抑木扶土之法，虚则补其母，抑强扶弱；从人体生理病理关系考虑，黄褐斑多为女性致病，而妇人以血为本，肾藏精，精血同源，肝藏血，脾统血，故妇人之病，常与肝脾肾三脏相关。综上，张池金教授对黄褐斑的病机分析审查入里，从整体观念出发，司外揣内，以常达变，见微知著，全方温和流畅，轻灵活泼，故效如桴鼓，临床疗效颇佳。