可治性罕见病—湿疹血小板减少伴免疫缺陷综合征WAS
一、疾病概述
湿疹血小板减少伴免疫缺陷综合征(Wiskott-Aldrich syndrome，WAS)是一种罕见的免疫缺陷综合征，先后在1937年和1954年，由Alfred Wiskott和Robert Aldrich报道，之后便以二人的名字命名[1,2]。WAS是一种严重的X连锁隐性遗传性疾病，以血小板减少、血小板体积减小、湿疹、免疫缺陷、易患自身免疫性疾病和淋巴瘤为特征[3]。
该综合征由WAS蛋白(Wiskott-Aldrich syndrome protein，WASp)基因突变所致。WASp是一种骨架蛋白，主要表达于造血细胞，包括树突状细胞(dendritic cells，DC)、单核一巨噬细胞、中性粒细胞，T细胞、调节性T细胞、B细胞、NK细胞、NKT细胞及血小板，可调节肌动蛋白多聚化，影响细胞骨架及免疫突触形成，在造血细胞分化和迁移、细胞信号传导及淋巴细胞凋亡中起重要怍用[4,5]。由于WASp功能复杂，其基因突变导致的临床疾病亦十分多样，包括典型WAS、X-连锁血小板减少症(X-Iinked thrombocytopenia，XLT)、间歇性x连锁血小板减少症(intermittent X-Iinked thrombocytopenia,IXLT)和X-连锁粒细胞减少症(X-Iinked neutrapenia，XLN[3]。
发达国家流行病学研究显示WAS在或活产婴中的发病率为1/100万—4/100万[6]，美国的数据显示WAS在PID中的发病率占1.2%[7]。国内由于尚未建立PID登记系统，因此，尚缺乏发病率的资料，目前国内累积病例100余例，本中心自2004年至今积累了大量WAS病例，不仅对临床特征进行了深入探究，目前正进行发病机制方面的研究。
二、临床特征
典型的临床表现包括反复细菌和病毒感染、湿疹和出血倾向，部分患儿可表现为自身免疫性疾病、肿瘤或IgA肾病[8]。
1．反复感染
由于WASp的广泛表达，多种免疫细胞受累，导致WAS患儿感染谱非常广泛，容易感染细菌、病毒（HSP1、HSP2及水痘带状疱疹病毒常见）、真菌及机会性感染（卡氏肺囊虫）等。
2．湿疹
约80%的WAS患儿可出现典型的异位性湿疹，其范围和严重程度差异很大。引起湿疹的原因尚不清楚。推测可能与IgE升高和Th1/Th2失衡有关。
3．出血
超过80%的WAS患儿有出血表现，包括血便、瘀斑、瘀点、咯血和血尿等。重者可出现威胁生命的消化道大出血、颅内出血。血小板减少伴血小板体积减小是该病持续、显著的特点。造成血小板减少的原因尚不清楚，推测脾脏对血小板的破坏（非免疫介导）是主要原因，有证据显示脾切除术能使血小板数量增加、体积增大。
4．自身免疫性疾病
WAS患儿常发生自身免疫性疾病，以自身免疫性溶血性贫血、血管炎、关节炎和肾脏疾病最常见。其次包括炎症性肠病、中性粒细胞减少症和血小板减少性紫癜。研究表明超过40%的WAS患儿发生自身免疫性疾病，部分患儿可同时出现多种自身免疫性疾病。目前认为，其发病机制可能为自身抗体的生成和自身反应性T细胞克隆的活化扩增，另外，调节性T细胞和B细胞归巢障碍可能也是其机制之一。
5．恶性肿瘤
WAS肿瘤的发生率为10%～20%，主要为淋巴网状恶性肿瘤，以EB病毒阳性的B淋巴瘤最常见。此外也有个别胶质瘤、听神经瘤和睾丸癌的报道。细胞毒性T细胞和自然杀伤(NK)细胞的免疫监视功能缺陷可能是原因之一。
三、诊断
1．病史及临床表现
根据男婴出生后早期起病，具有明显湿疹和感染倾向，以及不明原因的持续血小板减少、伴血小板体积减小等典型WAS表现，临床诊断并不困难（见表1）。
在病史询问时，应围绕以下方面：①感染病史：肺炎、脑炎、中耳炎、持续腹泻、鹅口疮；②既往是否有湿疹病史；③生长发育和喂养史：生长发育迟滞和喂养困难是WAS常见表现；④家族史：家族中尤其是母亲一方是否有早期夭折患儿，包括患儿母亲的兄弟姐妹及其子女，患儿外祖母的兄弟姐妹及其子女。
2．体格检查
除注意全身健康情况：如贫血、营养不良和生长发育情况及感染部位的体征外，还应注意出血点、皮疹、淋巴结和肝脾大情况。
3．实验室检查
(1)常规实验室检查：血常规血小板减少伴体积减小；血清免疫球蛋白常见IgG和IgM降低，IgA和IgE升高；外周血淋巴细胞亚群显示T细胞数目减少，对抗原的增殖反应能力下降[9]。
(2)流式细胞术检测WASp：利用流式细胞术检测外周血淋巴细胞胞内WASp的表达已成为诊断WAS的初步筛查方法[10,11]。目前我院已成功建立该方法，并通过该方法，筛查出很多WAS患儿。
4．WAS临床表型及评分
如前所述，WASp突变可导致4种临床表型：典型WAS、XLT、IXLT和XLN。临床上为了区分这4种表型，经过大量研究，设计出WAS临床表型评分标准，如表2所示，评分低于1分为IXLT，1～2分为XLT，3～4分为典型WAS，发生自身免疫性疾病和（或）肿瘤的WAS或XLT均为5分[12~14]。
5．基因诊断
WAS基因定位于Xp11. 22 - Xp11. 23，由Derry等于1994年凭借定向克隆技术分离出来，命名为WAS基因，包括12个外显子，基因组DNA长约9 kb，其cDNA由1821个碱基组成，编码由502个氨基酸组成的WASp。目前国内已普遍开展WAS的基因诊断，发现了大量的WAS患儿，并对其基因型一表型关系进行了探讨[15]。
需要注意的是，部分WAS患者在病初无表达WASp的细胞，在病程中却有部分细胞可表达WASp，形成嵌合现象，临床症状得到极大改善，称为回复突变。包括真正的回复突变和第2位点突变。WAS基因发生回复突变的概率明显高于其他原发性免疫缺陷病，但具体机制尚不清楚，可能与WASp影响染色体稳定性有关。由于回复正常的细胞具有生长优势，理论上有利于病情好转，但事实上回复突变对临床表型的影响很难预测，大部分仍最终死于恶性肿瘤。目前回复突变的机制尚不清楚[16]。
四、鉴别诊断
1．急性病毒感染
急性病毒感染可导致血小板计数减少，往往伴有白细胞计数降低，急性期过后可恢复，无反复感染及湿疹病史、血小板体积正常可与WAS相鉴别。
2．特发性血小板减少性紫癜
多继发于感染，可表现为紫癜样皮疹、出血点，血小板计数减少，骨穿提示产板巨核细胞成熟障碍，血小板体积正常可与WAS相鉴别，必要时可行WASp检测或基因检测。
3．再生障碍性贫血
病初可仅仅表现为发热、血小板计数减少，而不伴有其他两系的变化，骨髓穿刺活检或基因检测可与WAS鉴别。
五、治疗
1．一般治疗
(1)支持治疗：保护性隔离、避免接触感染源，维持内环境稳定。
(2)抗感染治疗：由于WAS患儿容易罹患细菌、病毒、真菌及机会性感染，在无明显感染症状时，可预防性应用抗感染药物：磺胺甲恶唑，阿昔洛韦或更昔洛韦及氟康唑（大扶康）等。有明确感染征象时，根据药敏结果选择合适的抗生素，足疗足疗程治疗。
(3) IVIG：对于有反复感染伴有血清免疫球蛋白低下的患儿，可予IVIG替代治疗，剂量为400～500 mg/（kg．次），每2～3周输注1次。
(4)血小板输注：仅适用于有出血表现的患儿，因为可导致自身免疫反应，导致血小板进一步破坏。
(5)脾切除：对于血小板持续低下的患儿，脾切除有一定效果[17]。脾切除后，需长期应用青霉素预防感染，并重新接种相关疫苗。需要注意的是，准备行造血干细胞移植的患儿，应尽量避免脾切除[18.19]。
2．造血干细胞移植（hematopoietic stem cell transplantation，HSCT）
造血干细胞移植是目前根治WAS的方法[19]。根据国外统计数据，早期进行造血干细胞移植是目前治疗WAS最有效的手段，HLA同型同胞供体移植效果最佳，5年存活率80%以上[20]。我院自2007年完成了国内首例WAS患儿的造血干细胞移植后，不断开拓创新，目前匹配无关供体移植后的存活率亦高达70%左右。
近年来，为避免移植后的GVHD，人们探索出新的方法，即基因修饰的自体HSCT，即在体外通过慢病毒载体将修复的WAS基因导入细胞，再回输给患儿，由于慢病毒载体有导致肿瘤的风险，目前该方法仍在进一步改进探索中[21.22]。
六、典型病例
患儿．男，2个月，浙江人，因“发现皮肤出血点1月余，便血半月”来诊。患儿自出生后第2天发现皮肤出血点，遂到当地医院就诊，查血小板36×l09/L，予丙种球蛋白及输注血浆，6 d后皮下出血点好转，住院14天再次出现出血点，转至杭州市儿童医院治疗，诊断为“血小板减少住紫癜”，查血小板31×109/L，给予丙种球蛋白5g ，输注血小板2单位3次，患儿血小板计数有所好转出院。半个月前患儿出现血便，查血小板降低即给予输注血小板。为求进一步明确病情，来我院就诊。患儿自发病以来，食欲睡眠尚好，大便为黏液血便，小便正常。患儿系G1P1，足月顺产，否认有产时窒息或抢救史，按时按序接种疫苗，父母非近亲结婚，母亲有一弟一妹均体健，患儿姥姥曾有一弟弟6个月时死亡，原因不明，父亲有三弟一妹，均体健。出生后母乳喂养。无传染病史，无药物过敏史。既往有湿疹病史。
体格检查：神怎清，精神可。颈部有针尖大小出血点，淋巴结无肿大。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。唇红，唇周无发绀。外耳道未见红色脓性分泌物，乳突无压痛。咽不红，扁桃体不大，未见分泌物。双侧胸廓对称，双肺呼吸音清。心音有力，律齐，心前区未闻及杂音。肝肋下2 cm，脾脏肋下刚及。神经系统检查无异常。
辅助检查：WBC：8.3×l09/L，RBC 4.96×l012/L，Hb：142.0 g/L，PLT：35×l09 /L ↓，MPV 5.7fl ↓；骨髓细胞学检查示：增生性骨髓象；巨核细胞量中等。淋巴细胞亚群分析：CD3+ 64. 15%，CD4+ 39. 91%，CD8+ 20. 27%，CD19 21. 94%，NK 15. 03%；血清免疫球蛋白IgG 25.90 g/L，IgA 0. 30 g/L,lgM 0.21 g/L,C3 0.78 g/L,C40.16 glL，总IgE 32.0 g/L。
根据患儿有出血、湿疹病史及相关实验室检查结果，入院后进一步完善WAS相关检查，流式细胞术检测WASp明显降低，母亲为双峰表现，最终基因检测证实为WAS基因突变，c.291T>G(p. R86L)，患儿在等待造血干细胞移植的过程中死于重症肺部感染。