「乘风破“案”」-华山感染疑难病例系列第⑫辑|良恶成谜,针锋见底

本期导读

不迷信影像,不轻信表象,不止于好像,要找到真相。今天我们一起来破一桩被传说“肝癌伴转移”的病案!

衣带渐宽人消瘦

阿城是个45岁的中年男性,平常工作结束后便回家陪陪父母、妻儿,日子自在适宜。

2017年伊始,阿城突然自觉近日消瘦明显,想想这段时间也并没有减肥节食,生活也和往常一样,也并无不适,怎么就3个月愣是瘦了10斤左右呢?阿城非常警觉,怀疑是不是自己身体出现了什么毛病,便去了当地人民医院进行检查。在医院,阿城进行了血常规、肝肾功能、电解质等常规检查,并没有发现有什么特殊的,但B超、上腹部CT(图1)的结果就不是那么妙了,显示有肝内多发占位性病变,肝周少量积液,肝门及腹膜后多发淋巴结肿大,双肾多发囊肿。阿城被吓到了,肝内的这些占位性病变会是什么?

图1 上腹部CT

黄花一地是肿瘤?

当地的医生警觉,建议阿城进一步做了PET-CT的检查。PET-CT被称之为追踪肿瘤的“雷达”。很快,PET-CT报告出来,结果显示右肝6、7段多发软组织及结节伴代谢活跃,考虑恶性肿瘤性病变,首先考虑以胆管细胞癌伴肝内转移,纵隔2R、4R、7R、8R、9R区、腹腔肝门胰头及贲门癌。腹膜后腹主动脉及腔静脉旁多发淋巴结肿大伴代谢活跃,均考虑转移,左肺舌段及右肺中叶少许炎性纤维灶,冠状动脉左支钙化,胆囊微小结石,右肾微小钙化(图2)。

图2. PET-CT

这个结果如同当头棒喝,阿城猝不及防,心如死灰。但又有什么办法,年纪尚轻,无论什么病,都得想办法治疗。5月2日,阿城来到上海某三甲医院行做了肝穿刺检查,以明确肝脏占位的具体性质,同时行胸部CT显示两肺多发微小炎性结节,两下肺及右肺中叶少许慢性炎症,纵隔淋巴结肿大

难题未解热来袭

祸不单行,阿城肝穿刺后开始出现发热,体温最高38.5℃,同时有畏寒寒战,但并没有咳嗽、咳痰的表现。一开始,阿城是5月3日早晨6时出现发热,随后体温逐渐上升至38.5℃,下午出汗后体温逐渐下降,但之后变成每日下午出现发热

鉴于阿城术前并没有发热的表现,医生考虑肝穿刺术后感染可能大,于是予以拉氧头孢、头孢他啶等治疗,但1周后体温未见好转。此时肝穿结果回报为坏死组织中未见真菌菌丝及孢子,抗酸阴性,倾向炎性假瘤伴大片坏死

5月11日,由于体温反复升高,阿城完善了血培养检查,结果报人葡萄球菌,外院医生继续予以甲硝唑、美罗培南等药物治疗,3周后阿城体温仍然居高不下。

华山论道求谜底

阿城不堪病情的“折磨”,为进一步诊治,5月24日入住我科。直至此时,阿城的体重已经下降了20斤

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入院查体

体温38.8℃,脉搏100次/分,呼吸19次/分,血压134/86mmHg,MEWS 3分,身高 170 cm,体重 80 kg

神志清楚,发育正常,营养较差,回答切题,自动体位,查体合作,步入病房,全身皮肤黏膜未见异常,无肝掌,全身浅表淋巴结无肿大。未见皮下出血点,未见皮疹。头颅无畸形,眼睑正常,睑结膜未见异常,巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,耳郭无畸形,外耳道无异常分泌物,无乳突压痛。外鼻无畸形,鼻通气良好,鼻中隔无偏曲,鼻翼无扇动,两侧副鼻窦区无压痛,口唇无发绀。双腮腺区无肿大,颈软,无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形,胸骨无压痛;双肺呼吸音清晰,未闻及干、湿性啰音。心率100次/分,律齐;腹平坦,腹壁软,全腹无压痛,无肌紧张及反跳痛,肝脾肋下未触及,肝肾脏无叩击痛,肠鸣音4次/分。肛门及外生殖器未见异常,脊柱、四肢无畸形,关节无红肿,无杵状指(趾),双下肢无水肿。肌力正常,肌张力正常,生理反射正常,病理反射未引出。

外院实验室及辅助检查

血常规(2017年5月24日):白细胞6.57×10^9/L,红细胞3.7×10^12/L,血红蛋白 103g/L,中性粒细胞0.604,淋巴细胞0.23,单核细胞0.161,嗜酸性粒细胞0.002,嗜碱性粒细胞0.003,血小板339×10^9/L。

尿常规(2017年5月25日):澄清,黄色,尿胆原阴性,潜血阴性,胆红素阴性,酮体阴性,葡萄糖阴性,蛋白质(+)。

肝肾功能、电解质、DIC均正常。

血糖6.4mmol/L。

血沉114 mm/h(↑),C反应蛋白74.9mg/L,铁蛋白1850ng/ml,降钙素原0.09ng/ml。

乙肝、丙肝标志物均阴性。

血免疫球蛋白G 28.2g/ml,血免疫球蛋白A 5.51g/ml,血免疫球蛋白M 0.86g/L;κ轻链6.34g/ml,λ轻链3.82g/ml,KAP/LAM 1.66。

抗核抗体阳性+,滴度1∶100。

ProBNP:67.8pg/ml。

肿瘤标志物正常。

甲状腺功能:促甲状腺激素0.729mIU/L,三碘甲腺原氨酸1.19nmol/L,甲状腺素91.4nmol/L,游离三碘甲腺原氨酸2.88pmol/L,游离甲状腺素11.93pmol/L,T3摄取率33%Uptake。

T-SPOT.TB:抗原A(ESAT-6)孔 >30,抗原B(CFP-10)孔 >50 。

胸部CT平扫(2017年5月2日):两肺多发微小炎性结节,右肺中叶少许慢性炎症,纵隔淋巴结肿大。

肝脏MRI(2017年5月2日):肝脏多发MT(转移瘤机会大)。胃小弯侧、肝门及后腹膜淋巴结肿大,左肾静脉近段受侵犯可能。双肾囊肿。

肝脏超声造影(2017年5月2日):肝内多发实质结节占位-考虑炎症病变较MT可能大。

阿城进入我科后,再次进行体格检查依旧未见明显异常,他既往没有肝炎的病史,没有结核感染或接触史

收入院后,负责诊治的程琦、徐斌医生同查房教授们一起分析讨论了阿城的病情特点:

阿城是个中年男性,以消瘦、体重明显下降起病,外院肝脏B超、肝脏增强CT、肝脏MRI增强、PET-CT均倾向肿瘤肝内转移。外院行肝穿刺,没有找到肿瘤的依据,也没有明显病原学依据。且肝穿刺后出现发热,多种抗生素治疗无效,这发热是肝穿刺后的细菌感染还是和原发病相关,尚未确定。阿城既往体健,也没有病毒性肝炎、自身免疫性肝炎等肝病病史。

那阿城的肝脏多发占位及腹腔多处淋巴结肿大,究竟是肿瘤还是非肿瘤呢?多个影像学检查均剑指“肿瘤”,但是病理金标准没找到肿瘤细胞。答案是什么,最终诊断仍扑朔迷离,悬而未决。必须继续取证!

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阿城在我院继续完善了一些重要检查:

Hb:103↓g/L,血沉:114↑mm/h,CRP:74.9↑mg/L,铁蛋白:1850↑ng/mL;血T-SPOT.TB 阳性(A孔>30,B孔>50)。

肝脏CT增强(5月24日)检查示肝内多发占位性病变,肝周少量积液,肝门及腹膜后多发肿大淋巴结,恶性肿瘤可能。

肝脏MRI增强(5月25日)示肝内多发占位,伴肝周少量积液,腹腔多发肿大淋巴结;考虑肝内多发脓肿可能大。

我院肝脏MRI增强倾向感染,这让徐斌医生对之前影像学结果的判断存疑。循着 “No meat, No treat”的原则,徐斌医生和阿城及其家人再次沟通,我们需要再取肝脏病灶组织,寻找证据。

于是,5月25日阿城再次行B超下行肝穿刺,约1周后肝组织病理回报炎症改变,医生有些失落,阿城及家人是又喜又悲。

阿城入院后尽管给予抗感染治疗,但依然有发热。追溯源头,一般来说,肝穿刺术后发热常为细菌感染,阳性菌多见。阿城在外院曾血培养人葡萄球菌阳性,在我院多次血培养阴性,查血常规示白细胞计数正常,仅有轻度贫血。血沉、CRP、铁蛋白等明显升高但均为非特异性指标,并且多种广谱抗生素(头孢他啶、美罗培南等)治疗无效。由此,徐斌医生及带组教授均认为,阿城肝穿刺术后继发细菌感染依据不足。外院血培养结果考虑污染可能大。

那么,发热是不是就是与肝脏占位相关呢?阿城的肝脏占位性质不明,发热原因有待排查,不可不谓疑难棘手。如果是肿瘤,反复肝穿为何恶性证据如此难寻?如果是感染,加强抗细菌治疗后却并无好转,那病原体究竟是什么? 无数的疑问充斥医生的脑海,医生讨论后一致认为:目前既不能排除肝脏肿瘤的可能,也需考虑存在肝脏特殊病原体的感染,如真菌、寄生虫、结核分枝杆菌等

坚持不懈见真相

取证,取证,还是取证!尽管阿城已经挨了两针,做了两次肝脏穿刺活检,但是真相仍未明。下一步该怎么走?从医生的理性来说,唯一的路就是“三行肝穿”,寻找依据,是肿瘤,是感染,尽百分百全力寻找证据。于是,徐斌医生再次同阿城讲明目前现状,深陷“晚期肿瘤”恐惧的阿城,辗转难眠了一晚,次日清晨终于鼓起勇气,那就再“穿”。

5月31日,阿城再次躺在了肝穿刺的手术床上,只祈祷这次能抓到真凶。肝穿刺非常顺利,这次医生不仅将肝组织送去做常规的病理,还送检二代测序,寻找感染病原。

在等待结果的同时,躺在病床上的阿城病情仍在进展,整天高热,持续消瘦,进食不佳。综合分析阿城的临床表现、辅助检查、血T-SPOT.TB阳性结果,主诊医生大胆地预判,阿城的肝脏占位可能为结核分枝杆菌感染,尽管结核感染肝脏非常少见。证据还在路上,治疗却到了不得不上的时刻。5月30日经徐斌医生、程琦医生、卢清教授和张文宏教授一致讨论决定后,对阿城启动诊断性抗结核治疗,方案为标准四联“HREZ”。令人惊喜的是,5月31日,抗结核治疗第二天,阿城体温便降至正常!但问题依然存在,临床诊断性抗结核治疗通常需要2~3周起效,阿城体温迅速恢复正常,在缺少病原学及病理的情况下,依然不能确诊是否是结核分枝杆菌感染。

6月3日,二代测序结果终于出炉:肝组织高通量基因测序检测出结核分枝杆菌、非洲结核分枝杆菌、牛分枝杆菌、坎那分枝杆菌。同时,我们再次借阅了外院第一次肝穿切片至我院病理科会诊。6月12日,二次阅片时,我院病理科医生重新读片,见急慢性炎症伴纤维组织增生,另见类上皮细胞反应及凝固性坏死,再次进行抗酸染色后于镜下仔细寻找,终于发现抗酸阳性杆菌(图3 图片来源于文献报道,非此病例病人),肝脏结核分枝杆菌的诊断终于实锤了。

图3 肝组织抗酸染色阳性

注:图片引自参考文献1

阿城和家人真是喜极而泣,走出了“肝脏恶性肿瘤伴转移”的死亡阴影,庆幸只是感染了结核,这个可以治愈的!阿城的心终于放下了,世间安好,治好病还要再去看看这个美丽的大千世界呢。

回顾点评

本病例为中年男性,影像学发现肝脏多发占位病变,提示肝脏肿瘤伴转移。患者无肝炎等病史,无其他明显不适症状及体征,最初怀疑肝脏肿瘤。肝脏病理活检为明确病变性质的关键手段,但数次肝穿刺病理均未提示肿瘤,因此更应考虑非肿瘤因素。患者第一次肝穿后持续发热,多种抗生素无效,表明特殊病原体可能大。结合患者T-SPOT.TB阳性,我们考虑结核感染的可能。在病理科医师和病原学二代测序的协助下,患者最终得以确诊。

总之,不迷信影像,不轻信表象,不止于好像,要找到真相,坚持走在追求真理的路上。

男神说

徐斌

复旦大学附属华山医院感染科 副主任医师

华山医院首批援鄂队员

2020年荣登《上海援鄂医疗队英雄榜》

参考文献:

1.Yu Hai-Ying, Sheng Ji-Fang, Liver tuberculosis presenting as an uncommon cause of pyrexia of unknown origin: positron emission tomography /computed tomography identifies the correct site for biopsy.[J] .Med Princ Pract, 2014, 23: 577-9.

编选自《翁心华疑难感染病和发热病例2018》

病例原作者|程琦 徐斌 卢清 张文宏

病例编写|顾雨薇 李发红

图文编辑|顾雨薇

视频拍摄|刘璐 顾雨薇

视频剪辑|顾雨薇

内容审核|徐斌

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