中医腹诊的临床运用
作者/王琦 陆云飞
腹诊是通过诊察患者胸腹部的病变证象，以判断内在脏腑、经脉、气血津液等方面的病理变化，从而指导临床治疗的一种诊断方法。
通过腹诊不仅可借以诊断特异性疾病，辨别证候，审察病机之所属，判断病位之所在，病性之寒热虚实，病因之气滞、血瘀、水饮，而且还可指导立法论治，选方遣药，并可据此以观测疗效，判断其预后转归。
兹仅举以下特点，以示其临床运用。
一、据腹证，活用经方
腹诊所得的胸腹部自觉症状或他觉征象，诸如胀、痛、满、悸、痞、硬、急、结等，皆可谓之腹证。病有主证，方有主治，方证相对即是仲景学说之一大特点。考《伤寒论》、《金匮要略》所载近三百方，皆条列其相应主治证候，而其中腹证往往具有特殊的辨证意义。如伤寒误下，“心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”。
因此，分析证候之主次，把握作为主证的腹证，有是证，用是方，常可取得满意效果。
《伤寒论》中柴胡剂主治之证，多有胸胁苦满之类的腹证。据此，以胸胁苦满作为使用柴胡剂的标准之一。我们在临床上根据这一原则，把握枢机不利、胆气不和的病机，用小柴胡汤加减治疗多种病证，不论外感内伤，总以胸胁苦满为眼目。同理，病少腹急结，或硬满疼痛，或有包块固定不移者，多是胞宫、膀胱等腑及其经脉之瘀血，可选用活血化瘀之剂，如桃核承气汤、抵当汤、抵当丸等，随其证情轻重缓急，及伴见证不同，而分别取舍。
再如心下痞，或微硬微痛，病变性质为寒热错杂者，宜用辛开苦降之法，可选用半夏、生姜、甘草诸泻心汤。若心下逆满，痞胀动悸，或小便不利，或脐下悸者，乃水饮为患，当于利水中求法，选方固多，而用苓桂者十之八九。凡此种种，不一而足，旨在说明腹证作为主证时，与治法之间当有规律可循。
据腹证，立法选方时，固须考虑腹证的表现部位及其内应脏腑，更须注意腹证的不同特征。因为同一部位不同特征的腹证，其性质不同，治疗有别。
例如病在胃者，常于心下部见其腹证，若心下痞闷，按之抵抗不明显者，可用大黄黄连泻心汤；若心下痞，按之有抵抗，或不痛，或微痛者，可选用小陷胸汤或半夏泻心汤；若心下痞闷，按之有力，疼痛较明显者，可选用大柴胡汤；若心下满闷，时有动悸，按之或有震水音者，可用茯苓甘草汤，或苓桂术甘汤。
曾治一女性患者，二十六岁，呃逆一周，迭进橘皮竹茹、丁香柿蒂诸剂，或兼用针刺治疗，效果不显，或可稍缓，移时复作。来诊时患者诉心下痞满，时有吐酸，饮食如常，口微苦。腹诊见腹形如常，心下痞，按之濡，遂用大黄黄连泻心汤，嘱其泡水代茶饮用，二剂呃逆止而未再复发。又一患者胃脘疼痛胀满，纳谷不馨，食后胀痛尤甚，晨起口苦，大便干结，腹诊心下满，按之稍有抵抗，而微作疼痛，治以大黄黄连泻心汤合小陷胸汤而愈。此皆据腹证，活用经方之意也。
二、察局部，整体论治
腹诊虽属局部诊法，但可反映整体功能状况及病理变化，因而针对局部腹证的治疗措施，其作用往往是全身性的。所以诊疗某些全身性疾病，亦须注意诊察局部腹证。
有人用柴胡桂枝汤治疗某些癫病，只要具胸胁苦满和腹直肌拘挛等腹证的存在，即使癫痫停止发作，癫痫波消失也应继续用药，直到腹证消除。由于其治疗作用是调整体质和机能状态，故疗效较为理想。
笔者近期治疗一位34岁男性患者，不自主阵发性右侧上下肢痉挛抽动，神志清楚，日发十余次，发作时伴有面部及项背部肌肉拘挛，舌硬不能言语。曾在某医院作CT检查未见异常，脑电图检查怀疑癫痫，但未确诊，用过硝基安定等多种西药，及滋阴息风的中药，疗效不甚明显，且有加重之势。诊察时行腹诊发现，心下抵抗甚为明显，两侧腹直肌紧张，遂用柴胡桂枝汤加味，七剂后自觉上述诸症明显好转，腹壁拘急也减轻。
再如桃核承气汤原主太阳病，外证已解，但少腹急结者。然临床上以其局部腹证为眼目，应用本方可治疗多种病证，如治疗具有少腹急结，或硬满，大便干结的精神分裂症，特别是对于兼有月经愆期或闭经者尤有明显疗效，这不仅为笔者临床屡验，见诸报道者亦复不少，兹不繁举。凡此可明诊察局部腹证对于诊疗全身性疾病意义之重大。
胸腹外象的变化以内在脏腑经脉、气血津液的病理为依据。胸腹与整体具有多途联系，不同脏腑为病，当表现为相同腹证时，往往病机一致。临证根据腹证，则可予以异病同治。
如《金匮要略》瓜蒌薤白半夏汤，原主“胸痹不得卧，心痛彻背。”一般而言，其病位当在胸部心或肺。然临证所见，某些胃病疼痛剧烈，时时牵引背后，用本方治疗，每可取效，可见治心之方，也可治胃，其要在于腹证相同。
同理，心病也可从胃而治，以心胃位置毗邻，发病互有联系，外证亦有疑似者，如冠心病心绞痛患者，不乏因饱食而诱发者，若腹证相同或相似，可治胃而使心病得减。临床证明，心胃同治在冠心病心绞痛治疗中具有重要意义，这种认识对于探索疑难病证的新治法，寻找有效方剂不无启示。
三、分部位，因势利导
注重腹证的表现部位，是腹诊的一个重要特点，以其不仅可借以确定邪结部位，明确病变之脏腑经络，而且对于确立治则，选方用药也有指导意义。
简言之，胸腹分为上中下三焦，由于三焦所包括的脏腑不同，因而其生理特性各有所别，病理上亦有相应规律可循。正如石寿棠所言：“从膈下而上，上至胸，旁至胁，皆清气与津液往来之所，其病不外痰涎水饮，为邪所击搏，与气相结。由胃中脘及腹中，下抵少腹，乃有渣滓秽浊之物，邪气得以依附之，而成下证。一为清阳，一为浊阴，人身所以为一小天地也。观仲景先师所列方法，确就邪伤人身之天地者治之”（《医原》）。
由于病位不同，病理性质有别，治则相应随之而异。例如，胸部窒闷，病关心肺，多宜宣通；心下脘腹痞满，每缘肝胆、脾胃气机不利，故辛开苦降、疏利气机为常用治法；而少腹硬满、急结、疼痛者，同于瘀血、糟粕结滞者恒多，其治可佐以祛瘀、通下之品。此就病变大体而论，临证尚须根据具体腹证，参合全身情况，谨慎求之。
再者，由于人身部位不同，生理特性各别，即便腹证特征相类，病因相同，病机相似者，仍须根据不同部位，同中求异，因势利导。
如宿食为患，病及部位不同，治则有别。故《医宗金鉴》云：“胃有三脘，宿食在上脘者，脘间痛而吐，可吐不可下也；在中脘者，心中痛而吐，或痛不吐，可吐可下也；在下脘者，脐上痛而不吐，不可吐可下也。”又如水饮病证，三焦皆可罹患，《金匮》论治法则有“腰下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈”之说。
据此大法，上焦病水，宜宣肺发汗，用麻黄杏仁之属；中焦病水，宜健脾温运，常用苓桂之方；下焦病水，或化膀胱之气，如五苓散，或温肾阳而利水，如真武汤。再如上中下焦瘀血证，亦当据其不同病变部位的外在特征，因势利导以治之。王清任立血府、膈下、少腹之逐瘀汤即寓此意。我们在临床上，对上焦瘀血证，常佐理气通阳之品；治下焦瘀血证常配通下之药，疗效较为满意。