运用郭子光辨证思维治疗代谢综合征的临床研究
编者按：观察采用MS方序贯法（均方差）治疗代谢综合征的临床疗效及其安全性。本研究选择2012年9月~2014年2月在广东省清远市中医院就诊的代谢综合征患者170例，将其分为治疗组和对照组。对照组常规西药降压、降糖、降脂治疗；治疗组在对照组基础上加用MS方序贯治疗。观察两组疗效及治疗前后体重指数、腰围、血压、血脂、血糖的变化。发现治疗组总有效率明显高于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05）；治疗后，治疗组体重指数、腰围、血压、血脂和血糖水平均低于治疗前及对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。得出MS方序贯法可显著降低患者体重指数、腰围、血压、血脂和血糖水平的结论，改善患者中医症状，有效治疗代谢综合征。
□ 王佳佳 冯伟勋 张运来 甘国兴 刘奕希 广东省清远市中医院
代谢综合征（MS）是由于胰岛素抵抗引起的高胰岛素血症，进而导致的一组可致动脉粥样硬化的代谢性疾病的总称，包括肥胖、高血压、糖代谢异常、血脂紊乱、高胰岛素血症、高尿酸血症、血液高凝状态和微量白蛋白尿等。目前西医主要是通过改善胰岛素抵抗、调血脂、降血压等治疗，取得一定的疗效，但是副作用较大，患者依从性差。国医大师郭子光总结多年临床经验，认为代谢综合征的病因病机为脾肾亏虚，五脏失调，湿浊痰瘀火热内生。笔者在郭子光的理论指导下，结合自己的临床经验，提出“补脾-温肾-清泻-脾肾双补”的序贯疗法治疗MS，取得了较为满意的效果，现报告如下。
资料与方法
·一般资料
选择2012年9月~2014年2月在广东省清远市中医院就诊的170例MS患者作为研究对象，MS西医诊断标准依据“中华医学会糖尿病分会关于代谢综合征的建议”的标准。采用随机数字表法将所选患者分为治疗组和对照组，每组85例。其中治疗组2例及对照组4例因依从性差而未完成治疗，退出试验。治疗组和对照组一般资料及实验室指标比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
·纳入及排除标准
纳入标准：符合上述MS诊断标准，依从性良好，愿接受本临床试验并签署知情同意书，年龄20~60岁的患者，男女均可。
排除标准：年龄<20岁或>60岁；近4周内有急性糖尿病并发症者；有心、肝、肾等严重合并症；妊娠或哺乳期及准备妊娠妇女；三酰甘油（TG）>3.4mmol/L；空腹血糖（FBG）>8.8mmol/L，糖负荷后血糖（PBG）>11.1mmol/L；收缩压（SBP）> 160mmHg，或舒张压（DBP）>95mmHg；其他不能接受治疗者；资料不完整，或未按规定服药者。
·对照组给予常规西药治疗
血糖控制：盐酸二甲双胍片0.5g/次，3次/天；
血压控制：苯磺酸氨氯地平分散片5mg，1次/天；
血脂控制：辛伐他汀胶囊10mg，1次/天。
·治疗组加用MS方治疗
治疗组在对照组常规西药治疗的基础上，加用MS方序贯治疗，并遵循10、10、5、10天的序贯治疗原则。
MS1方（10天）：党参25g，黄芪30g，白术12g，茯苓12g，黄精12g，大枣10g，木香10g，龙眼肉15g，熟地12g，远志6g，炙甘草6g。水煎服，每日2次，每日1剂。具有益气补血，滋阴和络的作用。临床应用时注意：阴血亏虚，阴不敛阳，肝阳上扰而见眩晕者，加天麻、钩藤、石决明，以平肝潜阳；若脾虚失运而见腹胀、纳呆者，加枳壳、厚朴，以理气健脾；若阳虚明显而见四肢不温者，加干姜、桂枝或理中丸，温胃健脾；若水湿内停而见舌苔厚腻、痞满者，加苍术、制半夏、砂仁以健脾祛湿。
MS2方（10天）：金匮肾气丸加减。组成有熟地12g，茯苓12g，山萸肉12g，泽泻12g，怀山药15g，制附子10g，丹皮12g，肉桂10g。肾气丸为补益剂，具有补肾助阳之功效。主治肾阳不足证。腰痛脚软，身半以下常有冷感，少腹拘急，小便不利，或小便反多，入夜尤甚，阳痿早泄，舌淡而胖，脉虚弱，尺部沉细或沉弱而迟，以及痰饮，水肿，消渴，脚气，转胞等。临床常用于治疗慢性肾炎、糖尿病、醛固酮增多症、甲状腺功能低下、肾上腺皮质功能减退、慢性支气管炎、更年期综合征、慢性前列腺肥大等辨证属肾阳不足者。
MS3方（5天）：三黄白虎汤加减。组成有山栀10g，制石膏30g，黄芩12g，知母12g，黄连6g，甘草6g，大黄12g，粳米30g，铁皮石斛6g。
MS4方（10天）：归脾汤合肾气丸加减。各药按剂量由广东省清远市中医院制剂室制成汤剂，100mL/（剂·天），分早晚温服。两组疗程均为35天，疗程结束后，检测各项指标，评价其疗效及安全性。
·观察指标
安全性指标包括血、尿、粪三大常规检查，肝肾功能检查，心电图等，观察并记录不良事件和不良反应。疗效性指标包括中医症候积分、体重指数、腰围、血压、血糖、血脂等指标。各项指标治疗前后各检测1次。
·疗效判定标准
参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》制定。
控制 临床症状、阳性体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%；
显效 临床症状、体征明显改善，70%≤证候积分减少<95%；
有效 临床症状、体征均有好转，30%≤证候积分减少<70%；
无效 临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%。
总有效率（显效例数﹢有效例数）/总例数×100%。
·统计学处理
采用SPSS20.0统计软件包对数据进行统计学处理和分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
结果
·两组临床疗效比较
治疗组总有效率明显高于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05）。
·两组治疗前后症状积分比较
治疗组治疗前症状积分（24.71±6.53）分，治疗后为（12.55±2.54）分；对照组治疗前（23.89±8.52）分，治疗后为（18.62±5.21）分。两组治疗后症状积分优于治疗前，治疗组治疗后症状积分优于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。
·两组治疗前后BMI及腰围比较
治疗前，两组患者BMI及腰围比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后，治疗组BMI及腰围均低于治疗前，比较差异均有统计学意义（P<0.05），对照组BMI及腰围均低于治疗前，但比较差异均无统计学意义（P>0.05）；两组治疗后BMI及腰围比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。
·两组治疗前后血脂水平比较
治疗前，两组血脂各项指标比较差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗后，治疗组TC、TG、LDL-C低于治疗前及对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；HDL-C高于治疗前及对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05）。
·两组治疗前后SBP及DBP比较
治疗前，两组SBP及DBP比较差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗后，治疗组SBP及DBP均低于治疗前及对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。
·两组治疗前后FBG和2小时PG比较
治疗前，两组FBG和2小时PG比较差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗后，治疗组FBG和2小时PG低于治疗前，FBG低于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。
·安全性评价
治疗组治疗过程中未发现任何不良反应，对照组治疗过程中4例出现轻微厌食、恶心等消化道症状，未行药物干预，停药后自愈。治疗组在治疗过程中三大常规、肝肾功能、心电图等均无明显异常，未发现明显的毒副反应。
讨论
MS为多种证候群的总和。近代各医家通过临床实践并结合前贤论述，对其病因进行探讨。郭子光认为“慢性疾病多是本虚标实，其本虚与标实的程度都较重”，结合多年临床经验，其认为代谢综合征的病因病机为脾肾亏虚，五脏失调，湿浊痰瘀火内生。“肾为先天之本，脾为后天之本，先天养后天，后天促先天。”脾虚则失其健运之职，脏腑失气所养，运化水谷失司，聚而成湿成痰；肾虚则各脏腑温煦功能失职，气血津液代谢失衡，出现气滞水停瘀血痰浊为患。在整个病程中，脏腑代谢功能紊乱，气血津液输布、运化障碍的病理产物水湿、瘀血、痰浊等常相互交阻。故首先应根据中医病机转化提前干预。其病机为脾肾虚损，气郁血滞，痰浊瘀血内阻，属本虚标实之证，本虚为脾肾亏虚，标实为痰、浊、瘀，治疗当扶正祛邪并用。
MS患者往往病情复杂，单纯健脾、补肾或祛邪法常常难以取效。笔者在郭子光的指导下，以MS的病因病机为依据，创造性提出“补脾-温肾-清泻-脾肾双补”的MS序贯疗法。 ① MS1方：以归脾汤为基础方加减，主要方药有：党参、黄芪、白术、茯苓、黄精、大枣、木香、龙眼肉、熟地、远志、炙甘草。补脾益气，复中焦运化之功。 ② MS2方：以金匮肾气丸为基础方加减，主要方药有：熟地、茯苓、山萸肉、泽泻、怀山药、制附子、丹皮、肉桂。方中用六味地黄丸滋补肝肾之阴，用附子、肉桂壮肾中之阳，用阴中求阳之法，以达到温补肾阳之目的，阳得阴助而生化无穷。有研究表明肾气丸可有效改善MS患者IR，减轻体内炎症反应，控制尿蛋白，调节脂代谢异常。同时金匮肾气丸在临床上常用于治疗高血压、糖尿病及高脂血症等多种老年性疾病。依据郭子光“慢性病本虚标实程度都较重”的原则，在补脾温肾固其本的基础上，进行清泻湿热，活血化瘀。 ③ MS3方：三黄白虎汤为基础方加减，主要药物有：山栀、制石膏、黄芩、知母、黄连、甘草、大黄、粳米、铁皮石斛，本方易黄柏为大黄，以加强清热燥湿、活血化瘀之功，同时加用铁皮石斛滋阴清热，使得清泻之力不致太过而损伤正气。久病初愈之人，病邪刚祛，正气不足，当扶正以达“正气内存，邪不可干”之效果，因此在清泄之后，及时补脾益肾。 ④ MS4方：用归脾汤和肾气丸化裁，健脾益气，温肾助阳。MS方序贯疗法药专力宏，效如捣鼓。
本研究结果提示，西药联合MS方序贯治疗代谢综合征，可有效降低MS患者体重指数、腰围，控制患者血压，改善患者血脂和血糖代谢紊乱，明显改善患者中医症状，提高患者的生存质量，且无毒副作用。其疗效明显优于单用西药，副作用明显少于对照组，起到了减毒增效的作用。本研究病例数相对较少，今后应进一步扩大样本量，进一步深入研究。