仝小林：论“肥胖”“脾瘅”辨治

【肥胖】

肥胖总括

《内经》将肥胖分为膏人、脂人、肉人。膏人是“蜘蛛型”，特征是腹型肥胖，但肚皮薄、四肢细、臀部小；脂人是“蛤蟆型”，特征是腹型肥胖，但肚皮厚、四肢粗、臀部大；肉人是肌肉发达，体重指数虽然超标，但无论是腹腔内还是皮下，脂肪都少。这三种类型肥胖，发展至代谢综合征及心脑血管病的危险性依次为：膏人>脂人>肉人。

亚洲，尤其在中国，有这样一批“漏网”的代谢综合征高危人群，体重不超重，体重指数不高，但其体形特征为肚子大、胳膊和腿细、臀小。我们把这类人，称作“小膏人”。其患代谢综合征以及心脑血管病的可能性很大，应当引起重视。

肥胖治则

肥胖分两类，即实胖和虚胖。大吃大喝致胖为实胖，少吃少喝也胖为虚胖。实胖者，由“饮食自倍”、代谢负担过重而来；虚胖由代谢不足而来。“蛤蟆型”早期多为实胖，“蜘蛛型”多为虚胖。实胖为脾滞，虚胖为脾虚。血糖、血脂、血尿酸增高，属脾滞者，治以通腑泻浊、清热降浊、芳香化浊；属脾虚者，治以补肾益气、健脾化浊。其治迥异。

仝氏健脾瘦身汤

组成：生薏米30克、茯苓9克、山药15克。

功效：健脾利湿减肥。

主治：虚胖。表现气喘吁吁、囊囊肚腩，手脚发胀或水肿，女性多见。

辨证要点：虚胖，俗称“喝凉水也胖”，即食量不多仍胖，多为代谢能力低下。

治疗要点：①上方可每日煮粥或煎药，长期吃半年以上。②腰酸软、性欲低下加枸杞子15克。

小陷胸汤加味治疗重度肥胖案

患者，男，15岁。肥胖10年，体重148千克，身高178厘米，身体质量指数（BMI）：46.71 千克/米2。舌干苔厚腻，脉沉滑数。诊断：重度肥胖。证属脾滞，治以通腑泻浊、清热化痰。予小陷胸汤加味：黄连30克，清半夏30克，瓜蒌仁30克，生山楂30克，生薏仁120克，化橘红30克，酒军15克，佛手12克。服45剂后，体重减11千克。原方酒军增至30克，加云苓120克，泽泻30克，葶苈子30克，莱菔子30克。服30剂，体重为125千克，BMI：39.45 千克/米2。上方加减治疗6个月后停药，体重减为102千克，BMI：32.19 千克/米2。

【脾瘅】

肥胖、脾瘅与消渴的关系

肥胖是2型糖尿病的主体，也常为始动因素，而以肥胖为根源的肥胖2型糖尿病便归属于脾瘅范畴。若脾瘅阶段不能得到有效控制，便发展为消渴。所以肥胖发展为消渴，大体要经历三个阶段，即：肥胖、脾瘅、消渴。《素问·奇病论》云：“脾瘅……此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”

《素问》关于脾瘅的论述可以说明几点：①古代糖尿病的主体人群和现代一样，即肥胖。②肥胖→脾瘅→消渴，是肥胖2型糖尿病发展过程中的三个阶段。③脾瘅的核心病机是中满内热。④消渴是由脾瘅转化而来。因此，仅以消渴来赅括糖尿病，或对等糖尿病，都是片面的。这也正是为什么用消渴方治不了肥胖2型糖尿病的根源。

脾瘅治则

脾瘅，因饮食肥甘厚味，而致中满内热，此为壮火之由，耗损阳气。此类病人，宜少食多动，必以苦寒折其壮火。故治此病，少食即是生气，泻火即是扶阳。（《素问·阴阳应象大论》：“壮火之气衰，少火之气壮；壮火食气，气食少火；壮火散气，少火生气。”《素问·奇病论》论脾瘅“肥者令人内热，甘者令人中满。”）

脾瘅辨治心法

脾瘅中满内热生，肥而糖尿兼代综。

开郁清热是大法，启脾复枢治达成。

调肝启枢大柴胡，脾滞生痰小陷胸。

湿蕴肠道葛芩连，大黄黄连腑浊清。

脾虚胃滞泻心类，脾寒胃瘫唤理中。

脾瘅之前责肥胖，脾瘅不愈消渴迎。

注：脾瘅的核心病机是中满内热，开郁清热启脾为治疗之大法。脾瘅由肥胖发展而来，是肥胖转化为各种代谢性疾病的过渡阶段，涵盖了一系列代谢性疾病的前期、早期。脾瘅不愈便发展为消渴。肥胖、脾瘅、高尿酸血症、血脂异常等疾病之集合即为代谢综合征。脾瘅的治疗：若属肝胃郁热，治以大柴胡汤；脾滞痰热，治以小陷胸汤；大肠湿热，治以葛根芩连汤；胃肠实热，治以大黄黄连泻心汤；脾虚胃滞，治以泻心汤类；脾寒胃瘫（糖尿病胃轻瘫），治以理中丸合小半夏汤。