《伤寒悬解》注解抵当汤与瘀血身黄的典型医案

太阳四十五

太阳病六七日，表证犹存，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈，所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之。

１　太阳病六七日，经尽之期，表证犹存，脉微而沉，已无表脉。脉微而沉，是寸脉浮，关脉沉，沉为在里，当病卫气内陷而结胸，反不结胸，而其人发狂者，以脉沉之结热，不在上焦，而在下焦也。脉沉者，营热内传，热结下焦也，少腹“当”硬满，此是一定之理。小便自利者，膀胱不热，热结血分，下血乃愈。所以然者，太阳表热不解，则随经内传，瘀热在里故也。抵当汤，水蛭、虻虫，桃仁、大黄，破瘀而泻热也。

２　表证犹存者，是微发热恶寒之义。脉微而沉者，已无表脉。如表证剧，仍遵上条之纲，则先解表，而后下血，表证犹存，也无表脉，可以直下。脉沉在里，非卫陷结胸在上，即营陷结血在下。其人发狂者，一定是营陷热瘀。血室热瘀，木陷不升，横逆少腹，少腹“当”硬满，此是一定之理。

３　热结血分的重要证状就是其人发狂，又加少腹硬满。此不要误为膀胱腑证，膀胱腑热者，小便必不利也。（《金匮》痈脓也用小便自调者，辩热不在膀胱）小便自利，膀胱不热，阳腑不结，故不用芒硝。

太阳四十六

太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也，小便自利，其人如狂，血证谛也，抵当汤主之。

1 太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，此为无血也，此是太阳病，湿热之证。反之小便自利者，此不为膀胱湿热，而其人如狂者，血证已定，抵当汤主之。

2 身黄，脉沉结，少腹硬者，是太阳病湿病与太阳病结血，共有之证。从小便通利，以辩是否血证。而血结证者，又必有其人如狂，故血证已定。

3 太阳病，表闭里湿，湿热外蒸，则发身黄。血司于肝，血结木郁，贼伤己土，则发黄色。

木主五色，入土为黄，故也见身黄。木陷不升，横逆少腹，俱见少腹硬也。此脉沉结者，是上条寸脉浮，关脉沉之义。故外感都有寸脉，内湿与内结，都有关脉沉也。土湿木陷，膀胱湿热，则小便不利。血结木郁，膀胱不热，故小便通利。此脉唯“结”不同。结者，脉来缓，时一止复来。

4 发黄，腹满，脉沉此三证，见小便不利者，此为膀胱湿热五苓散证，发黄，腹满，脉沉结此三证，而见小便自利者，此为血热瘀结之抵当证。

５脉沉结者，沉为在里。结者，脉来缓，时一止复来也。

太阳四十七

伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸。

１　伤寒有热，少腹满，应小便不利，此是膀胱湿热；今反利者，此为血证也，当下之，不可余药，宜抵当丸。

２　伤寒有热，少腹满，此表闭里湿，木气下陷，膀胱湿热闭涩，故小便不利也。今反小便利者，不为湿热，而为血证，故当下之。

３　本条以小便不利与自利，来辩别湿热与瘀血之证也。湿热与瘀血，其外热与腹满，证相同也。“应”小便不利，今“反”利者，为有血也，“当”下之，皆是辩证论治的关系。重点；不可余药，宜抵当丸，必遵师法。

医案；治身黄（肝实质弥漫性损伤）

吕某，39岁，男。经B超检查确诊为肝实质弥漫性损伤，几经治疗，可谷丙转氨酶和谷草转氨酶且常常在200U/L以上，黄疸指数也常常在120单位以上。刻诊：腹胀，不欲饮食，大便干结，胁痛固定不移，夜间疼痛加重，烦闷郁热，面目身黄且鲜明，神疲乏力，舌红边紫，苔黄腻，脉细沉数，辨为瘀热发黄证，遂用抵当汤加味；

桃仁12g，大黄9g，水蛭10g，虻虫10g，茵陈30g，栀子15g，黄芪15g，白芍15g，柴胡15g，炙甘草10g。6剂，1日1剂，水煎2次合并分3服。

二诊，腹胀有好转，面目身黄均减轻，又以前方治疗15剂，复查转氨酶及黄疸指数恢复正常，为了巩固疗效，又以前方每周5剂，连续治疗月余，至今已2年，病证未再复发。

按：身黄是肝实质弥漫性损伤的常见症状表现，若西药治疗，病情得以控制，一般不需要再服用中药；若西药治疗，病情得以控制，可停药后病证又发作，对此最好采用中药或中西药结合治疗。根据张仲景论抵当汤主治“身黄”，以此而辨为瘀热发黄证，给予抵当汤治疗，方中大黄、栀子，以清泻郁热；水蛭、虻虫、桃仁活血破血祛瘀；茵陈利湿泻热；柴胡疏肝泄热；白芍敛肝柔肝，兼防泻肝伤肝；黄芪、甘草益气补虚，方药相互为用，以取其效。

论；腹胀，不欲食，此是《金匮》大黄丸，干血症状；大便干结，是阳明提纲症证，胁痛固定不移，此就是瘀血之位，烦闷者，血结郁下，心火不降，上炎则烦，肺气不降则闷。面目身黄，此是血瘀木郁之黄，区别于湿家之黄。木贼土困，故神疲乏力。舌红脉数，火逆不降。苔厚者，肺气不降，津液凝瘀，填塞心窍也，胃气不降，则见土黄。细为木郁，数脉为阳气不降，反而见沉，沉为沉结之义。本条是有舌苔黄腻，所以用上了茵陈。

本条医案，是为身黄。而胡稀恕用大黄丸，治愈一例肝炎患者，全身肌肤甲错。

医案2；黄疸

王某，男，47岁，1997年6月13日诊，患者半年前患传染性黄疸型肝炎。黄疸消退后，形瘦面黄，身黄如薰，肝功能提示：谷丙转氨酶9.1U/L，总胆红素3.3mol/L，直接胆红素1．6umol/L，间接胆红素1.7umol/L。用补益气血药多剂无效。诊见：两目暗黑，肌肤微热，五心烦热，失眠多怒，腹满食少，大便不畅，小便自利，时黄时清，脉沉涩，舌瘦有瘀斑。此瘀热于内，治宜化瘀泻热。药用：水蛭、桃仁、大黄各90g，虻虫30g，共为细末，蜂蜜为丸。每次3g口服，每日3次。上方初服泻下黑便，饮食增加，心烦止。继服，夜能入眠，身黄渐去，药尽病愈。

【方歌】抵当丸即抵当汤，捣药成丸煮水浆；连渣服之只一颗，缓攻瘀血正不伤。

发黄者，皮肤黄染之症也，脾胃湿热蕴蒸能引起黄疸；湿热发黄多有小便不利，尿黄而浊，色黄鲜明如橘子色，脉滑而数或濡数。本汤证之发黄则多兼见两目暗黑，形瘦面黄，黄色如熏，肌肤烦热，腹满食少，大便干燥或不畅，小便自利，尿色不变，脉象沉涩或沉结等症。以抵当汤治疗劳伤疾患见面黄如薰，证似正虚，而内挟淤血之疾者，用之多效。对于肝脏疾病见体表发黄，辨其属瘀热之证者，亦能收到较好的效果。

论；身发黄者，有湿热之黄，有湿寒之黄，还有瘀血之身黄。提纲四十六，已经写过辨证。

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