医改要敢于破旧立新向全民健康要红利
在我以前的文章中曾阐述过，医改的终极目标是让医疗回归公益，要让医生以患者利益至上，从创收的压力下解放出来回归到治病本身，因此必须要实施医生的薪酬制度改革，让医生的薪酬与业务量完全脱钩，杜绝医生逐利行为。
很多人担心没有量化激励，医生会怠工导致由过度医疗迅速转化为医疗不足；而且在现行公立医院运行机制之下，医生的诊疗行为如果都趋向合理，必然会导致公立医院收入锐减，医疗公益与医院创收的矛盾如何解决？
这个问题，其实就是要回答“医改坚持公益路线红利要从哪里来？”
初始红利
当前中国医疗体系的问题在于碎片化与内卷。不同等级医院之间，医院不同科室之间，乃至同科室不同医疗组之间，内卷无处不在。医生在绩效与回扣的双重激励下，过度争抢病源，甚至不惜“制造病人”、“开发病人”，导致有限的医疗资源被浪费在“大处方”、“大检查”、“大治疗”上，整个医疗体系表现为个体高效而宏观低能。
从数据上看，中国的医院支出占比高达54%，而经合组织（OECD）国家只有35%，中国人均医院病床数超过了美国、英国和澳大利亚。从收入结构来看，2019年公立医院医疗总收入中药品耗材收入占比高达45.7%，医疗服务收入仅占28.5%，检查检验收入为25.8%。
问题也意味着机遇。药品耗材与医疗服务收入比例倒挂，可成为医改初始红利的重要来源。三明医改第一阶段目标定为“整治以赚钱为中心”，主要路径就是“腾笼换鸟”，通过药品耗材集中限价采购、重点药品监控等措施挤出药品耗材价格虚高水分，腾出费用空间用于提高医疗服务价格，将挤出的药品耗材价格虚高水分转化为医疗机构纯利润，用于实施医生目标年薪制改革，提高医务人员收入。
9年的改革，三明地区公立医院的收入结构明显优化，诊查、护理、手术治疗、药事服务费等医疗服务性收入由改革前2011年的3.11亿元（仅占总收入16.9亿元的18.37%），增加到2020年的13.04亿元（占总收入31.46亿元的41.46%），医药总收入的含金量翻了一番；药品耗材收入占比由60.08%下降到32.51%，减少了一半，真正实现了“腾笼换鸟”。
三明医改充分证明了腾笼换鸟，作为医改初始红利来源的可行性，随着三明医改经验升华，由国家医保局组织实施国家药品耗材集中采购被称为“灵魂砍价”，药价虚高正面临全面围剿，兔子的尾巴已经长不了。
但是新问题在于，当药品耗材价格虚高水分被挤干后，医改红利又将从哪里来？公益路线下，医生收入与诊疗业务量脱钩，医生的积极性又如何调动？
终极红利
医改要获得取之不竭的红利，必须建立一种激励机制，让医生的薪酬与老百姓的健康水平正相关，医生由现在希望病人越多越好，转变为希望老百姓越健康越好，这也是三明医改第三阶段--“以人民健康为中心”，建立新时代健康保障体系的总目标。论述之前，请先看一则小故事。
据《史记》载，魏文侯曾问扁鹊说：“你们三兄弟中谁最善于当医生？”扁鹊回答说：“长兄医术最好，中兄次之，自己最差。”文侯说：“可以说出来听一听吗？”扁鹊说：“长兄治病，是治于病情未发作之前，由于一般人不知道他事先能铲除病因，所以他的名气无法传出去。中兄治病，是治于病情初起之时，一般人以为他只能治轻微的小病，所以他的名气只及于乡里。而我是治于病情严重之时，在经脉上穿针管来放血，在皮肤上敷药，所以都以为我的医术最高明，名气因此响遍天下。”这便是为后人所津津乐道的扁鹊三兄弟故事。
防病的效果远大于治病，这早已成为共识，但是医防融合，预防为主的方针却难以落实，根本问题就在于医生的收入只来自于医疗业务，从心底都渴望患者多而不是少。
张煜医生发文揭露“肿瘤治疗黑幕”事件之所以会引起如此之大的社会反响，正是因为医疗正被当作一门生意来做，公益性已经湮灭在逐利的大潮中。
因此，公益性医改必须要做好两点：一是让医生不逐利，医疗回归公益；二是将医生收入与人群健康水平挂钩，医疗由做“增量”转为做“减量”。
让医生不能从多治病中得利，减少过度医疗造成的医疗浪费，提高医疗卫生经费使用效益，避免过度治疗给患者带来的医源性损害，让医疗逐步回归公益；将因人群健康水平提升而节约的医疗支出，作为医疗机构健康管护工作的绩效，用于提高医务人员收入。具体做法如下：
1、全人群医保资金打包
将整合型责任医疗服务体系发展作为医改顶层设计基础，城区以市级医院为龙头组建紧密型医联体或医院集团，县域以县级医院为龙头组建紧密型医共体，在同一法人的基础上逐步实现机构统一。
将医保资金、公共卫生经费按服务人口数总额打包给医联（共）体，实行“总额打包、结余留用、超支自负”的激励约束机制，鼓励医联体内部医疗机构分工协作，提供集医疗、预防、保健、康复，覆盖全生命周期的健康保障服务。
医保资金分片打包必须彻底、不留死角，不管是北京还是上海，所有的人头费都要打包给辖区医联体，要将全人群的健康管护落实到每一位居民，将打包的人头费作为公立医疗机构营收的保底，减轻公立医疗机构运营压力，减少医疗机构之间的内卷。
全人群包干，可以产生类似计划经济体制时期公费医疗与劳保医疗“定点医疗”效果，可以引导公立医院由现行粗放式、规模化扩张，转变为精细化、集约式发展，提高医疗系统整体效率。
当前有的地区对单个医疗机构实行总额预算，这会加剧医疗服务碎片化，因为单个医疗机构无法对全人群及全生命周期健康负责，因此必须大力发展整合型医疗体系，将初级卫生保健任务交给社区医疗机构，与龙头医院建立通畅的双向转诊通道，使优质医疗资源真正能下沉到老百姓身边，提高健康保障服务可及性、便利性，逐步实现分级诊疗。
省级以上医院要充分发挥区域医疗中心作用，重点收治疑难重症，虽然不在医保资金打包之列，但是可以通过提高疑难重症相关的医疗服务价格标准，让其获得合理的利润增长，以引领医疗技术发展与医学教育进步。
2、健康绩效分配新机制
<1>医保资金结余分配系数
（以县域医共体为例说明）
当前医联体或医共体不够紧密主要原因有两个：一是医保资金没有总额打包，二是医保结余资金分配不合理。医保资金总额打包是成立紧密型医联体的前提，这无须细说。医保资金结余能否合理分配，是医共体内部医疗机构能否分工协作的关键。
统一医共体人事管理，核定县、乡、村三级医疗机构技术人员总数，将牵头医院技术人员数与各乡镇（含村卫生室）技术人员总数的比值作为县、乡二级医疗机构分配系数，这样设计的原理是医保资金结余按全县医疗机构技术人员数平均分配。
例如：县级医院医疗技术人员共800人，乡镇分院（含村医）共400人，那每个乡镇分院结余的医保资金，2/3归牵头医院，1/3归该乡镇分院。
在政策实施初期，因为乡镇的医保资金统筹能力有限，可能会出现部分乡镇结余，部分乡镇超支，结余的乡镇按照上述机制提成作为激励，超支乡镇则累积至下一年度与结余相抵充。
<2>乡镇分院绩效分配改革
彻底打破当前乡镇分院（社区卫生服务中心）与医疗收入挂钩的绩效分配机制，建立以家庭医生团队为基础，以健康为导向的绩效分配新机制。
将辖区人口尽可能平均划片，组建家庭医生服务团队，按实际签约人口数将乡镇医保资金总额打包给各个团队，结余部分按乡镇分配系数提取与公共卫生服务人头费、财政按人头拨款等作为团队健康管理绩效。乡村医生按行政区划纳入相应家庭医生团队，这样还可以解决公共卫生服务经费在乡、村两级分配的难题。
构建家庭医生团队时，尽可能按岗位将人员平均配置，团队成员产出的医疗收入绩效可以按现行绩效方案计算后带入家庭医生团队二次分配。
这种绩效模式下，家庭医生必然会主动为签约居民提供医疗服务，因为签约居民医疗支出将因扣减医保资金结余而成为纯成本，由家庭医生亲自提供医疗服务才可以有效控制成本，而需要专科医生治疗时家庭医生也会主动帮助签约居民联系牵头医院，由此可逐步引导居民养成有健康问题找家庭医生的良好习惯，增加签约双方粘性，最终目标是将基本医疗与转诊服务作为家庭医生团队的一项合约条款提供给签约居民。
家庭医生团队也会更加注重签约居民的健康管理，尤其是对慢性疾病的规范化管理。据统计慢性病导致的疾病负担占总疾病负担的近70%，导致的死亡占我国总死亡人数的86.6%。据统计，2020年中国慢病医疗支出高达5.5万亿元左右，如果通过家庭医生的积极干预，让老百姓少得病、迟得病，将慢性疾病医疗支出降低一成，那也将结余5500亿资金，医改红利何愁没着落？
同时允许签约居民在下一签约周期自由更换家庭医生服务团队，钱随人走，以鼓励各家庭医生团队之间竞争来改善服务，防止按人头支付可能带来的服务不足或品质下降。但是家庭医生团队不得拒绝向辖区居民提供签约服务，这种单向选择可以防止健康状况不佳的居民受到歧视而无法享受签约服务。
<3>牵头医院医生薪酬改革
虽然各乡镇医保资金结余后，牵头县级医院都有分成，但是如果不改革牵头医院医生的薪酬制度，医生仍然会在与业务量挂钩的绩效及回扣双重激励下过度医疗，合理医疗与资源下沉都难以实现。
办法就是实行年薪制，让医生的工资与医疗业务量完全脱钩，将医疗质量、服务满意度、下乡帮扶等作为年薪考核的指标，让医生不用担心因合理医疗或将患者下转基层后会导致收入减少，唯有如此上下转诊的绿色通道才能畅通。
牵头医院从医保积余资金中拿出专款，用于激励医务人员下乡坐诊、会诊或手术，医务人员在年薪不减少的前提下，才会乐意下乡帮扶，患者基层首诊可节约医保资金，最终实现县、乡共赢。
将牵头医院医生纳入各分院家庭医生团队中去，除了与慢病管理密切相关的心血管、内分泌等科室，像骨科、五官、普外等专科医生也要纳入家庭医生团队分片包干，这样做有三个目的：一是让牵头医院医务人员也能拿到健康绩效，从而积极参与签约团队健康管理；二是让签约居民享受全科、专科一体化无缝链接的健康保障服务；三是通过划分包干区域、明确收治责任，防止牵头医院医生在年薪制改革后怠工。
牵头医院需加强转诊控制，以杜绝医生无故推诿患者，因为医保资金分级包干，家庭医生会从自身收益出发加强对签约对象的转诊管理，对牵头医院医生的不作为进行有效监督，真正履行居民健康的“守门人”职责。
综上所述，中国医改积重难返，局部修修补补已难成效，到了必须破旧立新进行顶层重建的时刻。打破现在服务碎片化、竞争无序的乱局，建立统一、高效的整合型责任医疗体系是中国医改唯一出路。