金哲治疗小卵泡排卵诊疗思路分析
小卵泡排卵是指优势卵泡尚未发育成熟(平均 直径 ＜18 mm)就过早发生排卵的一种异常排卵表 现 ［1 ］ 。小卵泡排卵后可导致卵细胞的受精能力低 下以及胚胎质量下降，自然流产率升高 ［2 ］ 。小卵 泡排卵占不孕症患者的 16. 7%，占不明原因不孕 患者的 64. 8%，第 2 个月经周期再次发生小卵泡 排卵的几率高达 83. 9% ［3 ］ 。随着不孕症发病率的 逐年增高，以及高频阴道探头在超声监测排卵中 的广泛应用，小卵泡排卵越来越受到关注。目前， 国内外对此病尚无统一的诊疗标准，文献中将小 卵泡定义为 3 个直径平均值 ＜14 mm ［4 ］ 。目前针对 小卵泡排卵的治疗主要是应用促排卵方案 ［5 ］ ，临 床多以克罗米芬作为首选药物，但由于其具有抗 雌激素作用，促排卵有效率虽为 80%，但妊娠率 仅为 35% ～40% ［6 ］ 。
1 病因病机
中医学虽无小卵泡排卵病名，但究其病证， 与 “月经量少 ”“无子 ”“胎动不安 ”“堕胎”“滑 胎”皆有共同之处。卵子，又名精珠，乃天癸精 华，附于髓血化生而来。天癸乃肾精充裕的产物， 故肾精虚损，天癸暗耗，则卵子不长。髓血生于 任督二脉，发于冲任之间，长于肝脏之处，故肝 血藏之，珠可生。若肝血不足，则致卵子有形无 珠，不可受孕。化生之机，则依附于百脉胞络。 脉络畅通，精血共生; 脉络闭塞，精血自相搏杀， 气机逆乱。
2 辨治思路
2. 1 “育卵三法”养伐同施
金哲教授根据多年的临床经验，创立 “育卵 三法” ，即 “宜养肾不宜伐肝，宜养精不宜耗气， 宜养络不宜破血” ，使肝肾润养，天癸可生; 精气 充裕，髓血能成; 血络畅通，胞络能养。育卵则 以三法之药为基础方 : “宜养肾” ，以干桑椹填精 养肾 ， “不宜伐肝” ，以墨旱莲补益肝肾 ; “宜养 精” ，以酒黄精填精益髓 ，“不宜耗气” ，以太子参 健脾益气 ; “宜养络” ，以丝瓜络畅通胞络 ，“不宜 破血” ，以酒当归调经养血。
2. 2 抓时机，分期给药
2. 2. 1 经后期: 为阴长阳消期 ， “阴长”是奠定 卵泡的物质基础，此期是促进卵泡成熟的关键时 期。经后阴血不足，补肾填精结合补血，药物可 选山茱萸、覆盆子、枸杞子、墨旱莲、女贞子、 石斛、百合、桑椹、阿胶珠等。阿胶珠为阿胶用 蛤粉炒成珠后制成，不仅降低了滋腻之性，易于 入汤剂煎煮，减少了碍胃的不良反应，使补而不 滞; 而且价格较阿胶低，减轻了长期服药患者的 经济负担。小卵泡排卵患者的病史较长，肾阴亏 虚日久，相火偏旺，血海蕴热，精血不足更甚， 冲任虚损，血海空虚，真阴亏损，阴不制阳，则 虚火亢盛，临床中表现为月经量少，色红，形体 消瘦，五心烦热，腰酸膝软。治疗可适当选择鳖 甲、生地黄、白微、地骨皮、牡丹皮等滋阴清热 之品 。“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而 泉源不竭” ，在滋阴药中适当的加入助阳之品，一 方面阴得阳助，生化不竭; 另一方面 “夫寒冰之 地不生草木，重阴之渊不长鱼龙” ，助阳之药可温 煦胞宫，摄精成孕，用药可选山茱萸、鹿角霜、 鹿角胶、紫河车、紫石英、巴戟天、仙灵脾等， 此类药物具有提高雌激素水平的作用，可从激素 水平促进卵泡的发育。其中山茱萸酸涩微温质润， 其性温而不燥，补而不峻，善补益肝肾，同时山 茱萸还具有收涩固脱之效，对于过早排卵的小卵 泡患者不但可益精助阳、平补阴阳，还可收敛卵 泡，避免过早排出 ［7 ］ 。
2. 2. 2 经间期: 为重阴转阳的阴阳剧变期，阴长 之重，卵子欲将排泄，在阳气的推动下完成排卵 的生理过程。因此在经间排卵期，辨证治疗以补 肾促排卵为主，佐以通络，可选怀山药、熟地、 牡丹皮、桑寄生、菟丝子等滋养心血、补肾填精 之品。经间期为阴阳转化期，以 “动”为主，加 入活血通络的药物可促进气血运动，达到打破阴 阳相对平衡的目的，可选用当归、丹参、泽兰、 香附、鸡血藤等药。
2. 3 肝、脾、肾同调，肝畅脾旺 刘完素云 : “天癸未行之间，皆属少阴; 天癸 既行，皆从厥阴论之; 天癸已绝，乃属太阴经 也。 ”由此可见妇人之身，重在肝、脾、肾，治肾 为主，调肝、脾为辅。脾胃为生化之源，脾喜燥 而恶湿，若脾胃虚弱，方药中一派补肾填精等滋 阴之品常难以奏效，反而脾虚湿盛更甚。因此对 于脾胃虚弱、运化失常的患者，可先投以太子参、 白术、山药、茯苓、木香等健脾渗湿之品。待脾 阴健旺，生化有偿，则不补阴而阴自复。
小卵泡排卵患者或平素肝血不足，或求子心 切，导致情志郁闷，肝气疏泄失常，经前时感乳 房胀痛，性情易怒 。 《秘本种子金丹》云 : “产育 由于气血，气血由于情怀，情怀不畅则冲任受伤， 冲任受伤则胎孕不受” 。可见肝气顺畅可促气血调 和，辅助妊娠，因此在滋养肝肾之阴时应增加调 肝气的药物，如柴胡、合欢皮、玫瑰花、月季花、 枳壳等。另外，金哲教授对于求子心切，甚则悲 哭无常的患者，常用川续断、香附。因川续断助 气，调血脉，补五劳七伤，可治疗妇人产前后一 切病，如胎漏、子宫冷等; 香附调血中之气，开 郁宽中。更因两药名曰 “续香” ，可取其延续香火 后代之意，告知患者用药深意，可解患者忧思悲 恐之情绪，以便更好备孕。
笔者发现，不孕时间越短，治愈率越高，以 3 个月为 1 个周期，一般连续治疗 3 ～ 4 个周期。但 不孕者年龄超过 35 岁以上以及不孕病龄超过 6 ～ 10 年者，治疗难度较大，治疗周期更长。
3 病案举例
患者，34 岁，2013 年 12 月 24 日初诊。患者 未避孕未孕 3 年，13 岁初潮，平素月经 7/25 ～ 30 天，月经量少，色暗红，少量血块，末次月经: 12 月 21 日，就诊时月经周期第 4 天，轻度痛经，小 便黄，大便可，腰腿痛，易急躁。孕 0。舌淡暗， 苔薄白，脉细滑。辅助检查: 性激素六项: 促卵 泡生成激素(FSH)5. 45 mIU/mL，促黄体生成素 (LH)4. 65 mIU/mL，雌二醇(E 2 )49 pmol/L，泌乳 素(PRL)23. 38 mIU/L，孕酮(P)0. 20 nmol/L，睾 酮(T)0. 67 nmol/L; B 超: 子宫4. 2 cm ×4. 4 cm × 3. 7 cm，子宫内膜厚 0. 7 cm，右卵巢 2. 0 cm × 1. 4 cm，内可见 7 ～8 个窦卵泡; 左卵巢 2. 0 cm × 1. 6 cm，内可见 10 个窦卵泡。西医诊断: 不孕症; 中医诊断: 无子; 辨证: 肝肾阴虚; 治法: 滋养 肝肾，补肾填精。方药组成: 桑椹 15 g，墨旱莲 10 g，酒黄精 15 g，山药15 g，丝瓜络 15 g，阿胶 珠 15 g，菟丝子 15 g，枸杞子15 g，白术15 g，当 归 15 g，赤芍15 g，白芍15 g，桔梗10 g，生麦芽 12 g，郁金6 g，杜仲10 g，生黄芪25 g，砂仁6 g。 7 剂，水煎服，早晚各 1 次。
2014 年 1 月 2 日二诊: 月经周期第 13 天，急 躁，纳眠可，二便可，舌淡红，苔薄白，脉沉细。 B 超(月经周期第 11 天): 子宫内膜厚 0. 7 cm，呈 典型三线征; 右卵巢卵泡 1. 6 cm × 1. 5 cm，B 超 (月经周期第 13 天): 子宫内膜厚 1. 0 cm，右卵泡 1. 3 cm × 1. 5 cm，张力差。补充诊断: 小卵泡排 卵。方药组成: 桑椹 15 g，墨旱莲 10 g，酒黄精 15 g，山药 15 g，丝瓜络 15 g，阿胶珠 15 g，菟丝 子15 g，女贞子 12 g，覆盆子 10 g，百合 10 g，荷 叶 10 g，白术 12 g，白芍 12 g，椿根皮 3 g，苎麻 根 6 g，生甘草 5 g。14 剂。
2014 年 2 月 13 日三诊: 末次月经: 2 月 11 日，量中，色暗红，夹少量血块，轻度痛经，就 诊当日为月经周期第 3 天，经行腰腿疼痛，纳眠 可，二便调。舌淡红，苔薄白，脉沉细。B 超: 子 宫 4. 6 cm ×4. 4 cm ×4. 1 cm，子宫内膜厚 0. 4 cm， 右卵巢 2. 8 cm × 1. 8 cm，内可见 7 ～ 8 个窦卵泡; 左卵巢 2. 4 cm × 2. 0 cm，内可见 6 ～ 7 个窦卵泡。 方药组成: 桑椹 15 g，墨旱莲 10 g，酒黄精 15 g， 山药 15 g，丝瓜络 15 g，阿胶珠 15 g，菟丝子 15 g，仙灵脾 10 g，紫河车 10 g，桑寄生 15 g，熟 地 15 g，赤芍15 g，白芍15 g，桔梗10 g，月季花 6 g，红景天10 g，茯苓15 g，薏苡仁15 g，延胡素 10 g，香附 6 g，桂枝 6 g。7 剂。
2014 年 2 月 23 日四诊: 末次月经: 2 月 11 日，就诊当日为月经周期第 13 天，纳眠可，二便 调，BBT: 双相，药后胃部不适，舌淡红，苔薄 白，脉细滑。B 超: 子宫内膜厚0. 9 cm，右卵巢卵 泡 1. 8 cm ×1. 9 cm。方药组成: 桑椹 15g，墨旱莲 10 g，酒黄精 15 g，山药 15 g，丝瓜络 15 g，阿胶 珠 15 g，菟丝子 15 g，川续断15 g，熟地15 g，赤 芍 15 g，牲丹皮 10 g，泽兰 10 g，莲子心 3 g，瞿 麦6 g，玉竹 10 g，伸筋草 10 g，荆芥 10 g，枳壳 12 g，红景天 10 g。3 剂。
2014 年 3 月 15 日五诊: 末次月经: 2 月 11 日，纳差，恶心，呕吐，眠可，无阴道出血，无 腹痛，二便调。辅助检查: 尿 hCG: 阳性。予中药 保胎。方药组成: 菟丝子15 g，覆盆子10 g，女贞 子 12 g，白术 15 g，山药 15 g，椿根皮3 g，苎麻 根 9 g，百合 10 g，地骨皮 10 g，茵陈 10 g，生甘 草 5 g，玉竹 10 g，太子参 15 g，北沙参 15 g。继 服 14 剂，恶心、呕吐等症状好转后停服中药。 按: 患者月经量少，小便黄，大便干，腰腿 痛，急躁，证属肝肾阴虚。方中枸杞子、菟丝子、 桑椹、黄精滋补肝肾，当归、赤芍、白芍、阿胶 珠养血柔肝，白术、山药、砂仁、黄芪益气健脾， 郁金、桔梗行气通调一身之气。二诊时卵泡未发 育成熟即排卵，小卵泡排卵诊断明确，在上方基 础上稍作加减，方中加椿根白皮、苎麻根固冲任， 覆盆子补肝益肾，固精缩尿。三诊时处于窦卵泡 期，在补肾填精的基础上，加仙灵脾、紫河车温 肾助阳之品，推动卵泡的发育。四诊时卵泡已发 育成熟，加丝瓜络、泽兰、赤芍、瞿麦促卵排出。 五诊尿 hCG 阳性，以补肾安胎为主。
来源：北京中医药 作者： 贡欣庄 雨龙 陈振振 金哲