一位胸外科医生的自述:这位晚期肺癌患者如何在一次次耐药中找到治疗方案

有这样一群人,他们与时间赛跑,跟死神抢人,奉献自己,平凡而又伟大,他们就是“医生”。

2020年8月19日是第三个“中国医师节”,在“中国医师节”来临之时,我们来听听一个医生与患者并肩作战的抗癌故事。

癌症,也许就像它的英文单词"Cancer"一样,如螃蟹一般在人类的体内肆无忌惮,横行霸道。当遭遇一次次疾病进展时,海平对我说,“我愿意和你一起做精准医疗的尝试!”即使在绝境中,他仍然相信科学的力量。

在觅健的平台上,我们见过很多患者分享自己的抗癌故事,今天科普君给大家带来的故事,来自北京协和医院胸外科医生梁乃新的自述,讲述他与一位肺癌患者并肩作战的抗癌经历。

01.
确诊

“把我交给您了!”

第一次见到海平是在2017年,他身材瘦小、彬彬有礼,40岁左右,正在历经肺部多发病灶、胸膜广泛转移的侵袭。然而,按照协和医院的诊断标准,医生不能在没有准确没有确切的病理诊断前就下定论

PET-CT检查结果明确是肺部的肿瘤后,摆在海平面前的有三种病理检测技术:支气管镜检、经皮肺穿刺检测和胸外科的胸腔镜活检。由于病灶处于较深的位置,在和介入科会诊后,认为原发病灶位置深,而胸膜可疑转移灶又太薄,穿刺活检风险大而阴性可能性也大,因此MDT多学科会诊后,推荐给海平做胸腔镜的活检。因此也就是在胸外科,我第一次见到了海平。

那时,晚期患者能够接受做穿刺活检的患者并不多,更别说是需要微创手术的胸腔镜诊断。听完我解释过的精准医学和经验医学的区别后,海平平静的一句“把我交给您了”,让我产生了从未有过的责任感和敬佩感。

很快胸腔镜的病理报告出来了,海平是肺腺癌晚期,同时分子基因检测结果显示ALK基因融合突变阳性,我们看到了希望!

02.
治疗

精准治疗理念指导下的第一次选择

在靶向治疗未出现之前,癌症的治疗方式局限在传统的手术和放化疗中,而这些治疗方式的有效率也仅有20%。但精准医疗的治疗理念告诉我们,在明确癌症的分子分型后,靶向治疗将为患者带来更长时间的生存获益。

ALK突变在临床中一直被称作“钻石突变”,因为这类突变的发生率大约只有4%-7%,同时针对ALK突变的靶向药更新迭代之快,对于ALK突变基因突变的肺癌患者来说,不用担心“无药可用”。暂舍放化疗,我建议海平选择靶向药物。而在2017年,针对ALK突变可选的药物只有一代药克唑替尼

克唑替尼的首选治疗维持了一年,在这期间海平仍坚持上班,按时到医院复查。常规的复查手段,如血液检查、生化检测、CT和骨扫描可以在短时间内监测患者的身体状况,但对于癌症治疗这样长时间的疾病管理则需要更先进的检测手段。在坚持常规复查的同时,我们也在检测海平的血液中循环肿瘤DNA(ctDNA),它不仅能提前预知癌细胞的复发转移,更能告诉我们产生耐药的原因。

03.
多次复发进展

肿瘤一次次反扑

好在“检测刀”总能找到治疗的切入点

一年后,突发的胸水进展让我们措手不及,而借助血液NGS检测,我们知道海平疾病进展的原因是因为耐药突变的出现。在ctDNA中,我们发现了F1174L和G1269A的错义突变,这时能精准打击克唑替尼耐药突变的药物阿来替尼已经在中国上市,没有多余的考虑,面对这次的进展我建议海平选择阿来替尼

果不其然,胸水得到了有效的控制。相比克唑替尼,阿来替尼的药物副作用更小,且整体的疼痛感很少,海平的身体状况也逐渐恢复,继续回到工作单位上班。既治疗了肿瘤也保证了患者的生活状态,阿来替尼良好的疗效给我们带来了很多信心。

靶向治疗期间,海平没有再进行任何的辅助治疗,坚持服用靶向药物,让病情又缓解了一年。

在阿来替尼的临床试验中,患者一线使用阿来替尼的中位PFS(无进展生存期)达到了34.8个月(将近3年)。即使在二线治疗中,阿来替尼可以把患者的无进展生存期再提高10.9个月。

癌症,也许就像它的英文单词"Cancer"一样,如螃蟹一般在人类的体内肆无忌惮,横行霸道。

一年之后,海平遭遇了第二次进展。

胸水和腋窝淋巴结的进展双重来袭,让海平逐渐虚弱,凶恶的肿瘤再次来袭时,带来了几乎所有能带来的耐药突变(包括ALK-F1174L,ALK-G1269A,ALK-L1196M,ALK-V1180L),同时还出现了骨转移

遭遇困境,这一次精准医疗的路还能继续走下去吗?海平说,”我愿意和你一起做精准医疗的尝试!“我们如同并肩作战的战友,再一次拿起了科学的武器。恩莎替尼的出现,又为海平带来了6个月的转机。

即使在绝境中,他仍选择相信科学的力量。我在感谢和钦佩这位战友的同时,隐隐觉得,肿瘤的反扑也许会来的更凶猛。

短短3个月后,疼痛、消瘦、憋气,血液和胸水的NGS的峰值告诉我们,恩莎替尼已经独木难支,所有的伴随突变都突然疯狂起来,这一次我们还有什么药物可以选择?

04.
意外

如果我能早点拿到海平的NGS检测报告

在ALK基因突变肺癌患者的治疗中,很少有患者会用到三线、四线药物。但真实世界让我们知道,癌症产生耐药突变的原因会更复杂。在不同时间、不同部位、不同组织的检测会有不同的结果。

疾病的全程管理理念指导医生,从诊断到治疗,我们要学会运用”手术刀、”检测刀“、和“药物刀”这三把刀。对于像海平这样的晚期患者,”检测刀“已经给出了耐药的原因,”药物刀“告诉我们只能继续选择针对突变的靶向药物治疗。而这时,我们能选的药物只有布加替尼

3周后海平发来信息“疼痛缓解,憋气缓解,饭量增加,一切向好,随时和您汇报”,但就在一个月后,意外到来了。海平的妻子发来信息告知我,海平正在医院抢救,原因是严重的肾衰竭。因为疫情的原因,我没能见到海平的最后一面。

但更让我意外的是,20天后我们收到了海平的NGS检测报告,结果让我震惊同时也感到深深的遗憾。耐药指标接近于零,所有的伴随突变都大幅下降,但是出现严重的肾衰竭!这样的肾衰竭,更大的可能性,不是肿瘤的快速进展,而是药物迅速起效,产生的溶瘤综合征。

一切都来得太突然,一切也太过真实。

如果我们能早点收到这份报告,我们可能对病情进行更加准确的判断,可能给出有效的治疗,可能给出一起继续检查的理由,海平如果能扛过急性肾脏衰竭的打击,有可能迎来肿瘤的新一轮稳定期~然而,没有如果。

故事看完,科普君有几点想和大家分享。

1.从传统的手术、放化疗到精准的靶向、免疫治疗,人类对抗癌症的脚步从未停止过。而在抗击癌症的过程中,我们感受到疾病的残酷,同时也在接收身边人给予的温暖和力量

梁医生和海平如同出生入死的战友,相互鼓励,相互信任,一次又一次勇敢的面对癌症的挑战。虽然也有灰心的时候,但始终没有放弃的念头。

2.在采访中梁医生谈到,他和海平的每次交谈能都感受到海平对生命的期待、对科学的尊重。海平把治疗当作一场人生经历和修炼,积极乐观的态度让他深感作为一位医生的责任感和使命感。一位理性的患者,会和医生一起战斗,把治疗的决策托付给科学。

3.在20世纪80年代以前,大多数临床医师的职业生涯开始于跟着上级医师查房,进步于看专家写的书和听专家讲的课。临床实践大多以经验和推论为基础,临床医生进行医疗决策的信息来源于教科书上提供的知识与信息,上级和同行医生的经验教训和个人临床医疗实践经验。

随着科学和医疗技术的不断进步,依靠传统经验医学诊疗在临床中遇到的瓶颈越来越多,精准医学的出现是临床的需求,也是患者的需求。从分子层面了解病因,动态检测了解耐药原因,还可以检测出未知突变,指导医生精准治疗。

医生需要不断的修炼自己的业务能力,作为患者,也需要理解先进的治疗理念,更要坚信科学的力量,一同战胜癌症。

医生简介
梁乃新
北京协和医院胸外科副主任医师 
硕士生导师 
  • 中国医师协会 胸外科分会青年委员
  • 中华医学会胸心血管外科分会 青年委员
  • 北京医学会胸外科学分青委会 副主任委员
  • 中国抗癌协会肿瘤标志专业委员会CTC技术专家委员会 常委
  • 中国医疗保健国际交流促进会 胸外科分会 转化医学学组 副组长
  • 北京肿瘤学会 肺癌委员会 委员
  • 北京医学会转化医学委员会 委员
  • 北京医学会检验学会 循环肿瘤细胞分会 委员
  • 北京医学奖励基金会 肺癌学组 副秘书长 外科分会 副组长
  • 北京抗癌协会 食管癌专业委员会 委员
  • 北京肿瘤学会 肺癌专业委员会 委员
  • 欧美同学会转化医学分会 委员
  • 国家医学考试中心 执业医师考试特聘出题/审题专家
  • 北京协和医院 临床博士后项目 核心组成员
  • 北京协和医院教育委员会 委员
  • 北京协和医院国家医学虚拟仿真培训中心 核心组成员
  • 中国标准化病人教学指导委员会(CSPC) 副主任委员
  • NEJM医学前沿 特约编辑
  • ANN THORACIC SURGERY 中文版 特约编委
  • 转化医学杂志 青年编委
  • Journal  of  Cancer  Research and Therapeutics 编委

责任编辑:觅健科普君

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