一位胸外科医生的自述：这位晚期肺癌患者如何在一次次耐药中找到治疗方案
有这样一群人，他们与时间赛跑，跟死神抢人，奉献自己，平凡而又伟大，他们就是“医生”。
2020年8月19日是第三个“中国医师节”，在“中国医师节”来临之时，我们来听听一个医生与患者并肩作战的抗癌故事。
癌症，也许就像它的英文单词"Cancer"一样，如螃蟹一般在人类的体内肆无忌惮，横行霸道。当遭遇一次次疾病进展时，海平对我说，“我愿意和你一起做精准医疗的尝试！”即使在绝境中，他仍然相信科学的力量。
在觅健的平台上，我们见过很多患者分享自己的抗癌故事，今天科普君给大家带来的故事，来自北京协和医院胸外科医生梁乃新的自述，讲述他与一位肺癌患者并肩作战的抗癌经历。
“把我交给您了！”
第一次见到海平是在2017年，他身材瘦小、彬彬有礼，40岁左右，正在历经肺部多发病灶、胸膜广泛转移的侵袭。然而，按照协和医院的诊断标准，医生不能在没有准确没有确切的病理诊断前就下定论。
PET-CT检查结果明确是肺部的肿瘤后，摆在海平面前的有三种病理检测技术：支气管镜检、经皮肺穿刺检测和胸外科的胸腔镜活检。由于病灶处于较深的位置，在和介入科会诊后，认为原发病灶位置深，而胸膜可疑转移灶又太薄，穿刺活检风险大而阴性可能性也大，因此MDT多学科会诊后，推荐给海平做胸腔镜的活检。因此也就是在胸外科，我第一次见到了海平。
那时，晚期患者能够接受做穿刺活检的患者并不多，更别说是需要微创手术的胸腔镜诊断。听完我解释过的精准医学和经验医学的区别后，海平平静的一句“把我交给您了”，让我产生了从未有过的责任感和敬佩感。
很快胸腔镜的病理报告出来了，海平是肺腺癌晚期，同时分子基因检测结果显示ALK基因融合突变阳性，我们看到了希望！
精准治疗理念指导下的第一次选择
在靶向治疗未出现之前，癌症的治疗方式局限在传统的手术和放化疗中，而这些治疗方式的有效率也仅有20%。但精准医疗的治疗理念告诉我们，在明确癌症的分子分型后，靶向治疗将为患者带来更长时间的生存获益。
ALK突变在临床中一直被称作“钻石突变”，因为这类突变的发生率大约只有4%-7%，同时针对ALK突变的靶向药更新迭代之快，对于ALK突变基因突变的肺癌患者来说，不用担心“无药可用”。暂舍放化疗，我建议海平选择靶向药物。而在2017年，针对ALK突变可选的药物只有一代药克唑替尼。
克唑替尼的首选治疗维持了一年，在这期间海平仍坚持上班，按时到医院复查。常规的复查手段，如血液检查、生化检测、CT和骨扫描可以在短时间内监测患者的身体状况，但对于癌症治疗这样长时间的疾病管理则需要更先进的检测手段。在坚持常规复查的同时，我们也在检测海平的血液中循环肿瘤DNA（ctDNA），它不仅能提前预知癌细胞的复发转移，更能告诉我们产生耐药的原因。
肿瘤一次次反扑
好在“检测刀”总能找到治疗的切入点
一年后，突发的胸水进展让我们措手不及，而借助血液NGS检测，我们知道海平疾病进展的原因是因为耐药突变的出现。在ctDNA中，我们发现了F1174L和G1269A的错义突变，这时能精准打击克唑替尼耐药突变的药物阿来替尼已经在中国上市，没有多余的考虑，面对这次的进展我建议海平选择阿来替尼。
果不其然，胸水得到了有效的控制。相比克唑替尼，阿来替尼的药物副作用更小，且整体的疼痛感很少，海平的身体状况也逐渐恢复，继续回到工作单位上班。既治疗了肿瘤也保证了患者的生活状态，阿来替尼良好的疗效给我们带来了很多信心。
靶向治疗期间，海平没有再进行任何的辅助治疗，坚持服用靶向药物，让病情又缓解了一年。
在阿来替尼的临床试验中，患者一线使用阿来替尼的中位PFS(无进展生存期)达到了34.8个月（将近3年）。即使在二线治疗中，阿来替尼可以把患者的无进展生存期再提高10.9个月。
癌症，也许就像它的英文单词"Cancer"一样，如螃蟹一般在人类的体内肆无忌惮，横行霸道。
一年之后，海平遭遇了第二次进展。
胸水和腋窝淋巴结的进展双重来袭，让海平逐渐虚弱，凶恶的肿瘤再次来袭时，带来了几乎所有能带来的耐药突变（包括ALK-F1174L,ALK-G1269A,ALK-L1196M,ALK-V1180L），同时还出现了骨转移。
遭遇困境，这一次精准医疗的路还能继续走下去吗？海平说，”我愿意和你一起做精准医疗的尝试！“我们如同并肩作战的战友，再一次拿起了科学的武器。恩莎替尼的出现，又为海平带来了6个月的转机。
即使在绝境中，他仍选择相信科学的力量。我在感谢和钦佩这位战友的同时，隐隐觉得，肿瘤的反扑也许会来的更凶猛。
短短3个月后，疼痛、消瘦、憋气，血液和胸水的NGS的峰值告诉我们，恩莎替尼已经独木难支，所有的伴随突变都突然疯狂起来，这一次我们还有什么药物可以选择？
如果我能早点拿到海平的NGS检测报告
在ALK基因突变肺癌患者的治疗中，很少有患者会用到三线、四线药物。但真实世界让我们知道，癌症产生耐药突变的原因会更复杂。在不同时间、不同部位、不同组织的检测会有不同的结果。
疾病的全程管理理念指导医生，从诊断到治疗，我们要学会运用”手术刀、”检测刀“、和“药物刀”这三把刀。对于像海平这样的晚期患者，”检测刀“已经给出了耐药的原因，”药物刀“告诉我们只能继续选择针对突变的靶向药物治疗。而这时，我们能选的药物只有布加替尼。
3周后海平发来信息“疼痛缓解，憋气缓解，饭量增加，一切向好，随时和您汇报”，但就在一个月后，意外到来了。海平的妻子发来信息告知我，海平正在医院抢救，原因是严重的肾衰竭。因为疫情的原因，我没能见到海平的最后一面。
但更让我意外的是，20天后我们收到了海平的NGS检测报告，结果让我震惊同时也感到深深的遗憾。耐药指标接近于零，所有的伴随突变都大幅下降，但是出现严重的肾衰竭！这样的肾衰竭，更大的可能性，不是肿瘤的快速进展，而是药物迅速起效，产生的溶瘤综合征。
一切都来得太突然，一切也太过真实。
如果我们能早点收到这份报告，我们可能对病情进行更加准确的判断，可能给出有效的治疗，可能给出一起继续检查的理由，海平如果能扛过急性肾脏衰竭的打击，有可能迎来肿瘤的新一轮稳定期~然而，没有如果。
故事看完，科普君有几点想和大家分享。
1.从传统的手术、放化疗到精准的靶向、免疫治疗，人类对抗癌症的脚步从未停止过。而在抗击癌症的过程中，我们感受到疾病的残酷，同时也在接收身边人给予的温暖和力量。
梁医生和海平如同出生入死的战友，相互鼓励，相互信任，一次又一次勇敢的面对癌症的挑战。虽然也有灰心的时候，但始终没有放弃的念头。
2.在采访中梁医生谈到，他和海平的每次交谈能都感受到海平对生命的期待、对科学的尊重。海平把治疗当作一场人生经历和修炼，积极乐观的态度让他深感作为一位医生的责任感和使命感。一位理性的患者，会和医生一起战斗，把治疗的决策托付给科学。
3.在20世纪80年代以前，大多数临床医师的职业生涯开始于跟着上级医师查房，进步于看专家写的书和听专家讲的课。临床实践大多以经验和推论为基础，临床医生进行医疗决策的信息来源于教科书上提供的知识与信息，上级和同行医生的经验教训和个人临床医疗实践经验。
随着科学和医疗技术的不断进步，依靠传统经验医学诊疗在临床中遇到的瓶颈越来越多，精准医学的出现是临床的需求，也是患者的需求。从分子层面了解病因，动态检测了解耐药原因，还可以检测出未知突变，指导医生精准治疗。
医生需要不断的修炼自己的业务能力，作为患者，也需要理解先进的治疗理念，更要坚信科学的力量，一同战胜癌症。
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