心血管病防治（3）戒烟篇

动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）简称心血管病，是一大类以动脉粥样硬化为病理基础的疾病的总称。包括冠心病、脑卒中和外周血管病等疾病。《中国心血管健康与疾病报告2019》推算我国心血管病现患人数3.30亿，其中脑卒中1300万，冠心病1100万，心力衰竭890万，下肢动脉疾病4530万，高血压2.45亿。目前，心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位，农村为45.91%，城市为43.56%。中国心血管病负担日渐加重，已成为重大的公共卫生问题，防治心血管病刻不容缓。

大量研究证实：高胆固醇、糖尿病、高血压、腹型肥胖、吸烟、大量饮酒、缺乏运动、饮食缺少蔬菜水果、精神紧张这三类九个因素是心血管病主要的、且可以改变的危险因素。今天介绍戒烟防治心血管病。

一、吸烟对心血管系统的危害

烟草烟雾中含有4000多种化学物质，250多种有毒有害物质，其中有60多种物质具有致癌性，尼古丁是致成瘾的主要物质。二手烟雾与吸烟者本人吸入的烟雾相比，很多致癌和有毒化学物质的浓度更高。烟草烟雾中的尼古丁、NO、氧自由基、多环芳香烃及丁二烯与心血管系统的损害直接相关。

㈠危害产生的机制

1.吸烟导致血管内皮功能损害：主要表现为内皮舒张功能受损、促炎症状态和促动脉粥样硬化和血栓形成。血管内皮功能损伤与烟草烟雾中的氧自由基和尼古丁相关。

2.吸烟导致动脉粥样硬化斑块和血栓形成：吸烟是急性心血管事件的重要危险因素。流行病学研究显示，吸烟导致心肌梗死的风险和心源性猝死的风险远高于心绞痛风险。

3.吸烟导致机体处于炎症状态：炎症与动脉粥样硬化密切相关，吸烟使体内白细胞、纤维蛋白原增加；促进白细胞向血管壁的黏附，激活单核细胞，导致动脉粥样硬化发生发展。上述病理变化与吸烟加剧氧化应激密切相关。

4.吸烟导致动脉粥样硬化性血脂异常：包括低HDL—C血症、高TG血症、极低密度脂蛋白胆固醇(VLDL—C)升高和氧化低密度脂蛋白胆固醇(oxLDL—C)增加。

5.吸烟导致冠脉痉挛，是引起猝死的原因之一。

6.吸烟导致机体胰岛素抵抗：吸烟者糖尿病发病风险增加，糖尿病患者胰岛素使用量增加，糖尿病大血管并发症风险和微血管并发症风险增加。

㈡吸烟的危害

1.吸烟造成心血管疾病发病年轻化，使首次发生急性心肌梗死时间提前10年，使冠心病的患病危险增加2倍，使急性心肌梗死患病风险增加最高达7倍，且与吸烟量呈线性关系，即使每日吸烟<5支，急性心肌梗死风险也增加40％。人群越年轻，吸烟的相对危害越大。>60岁吸烟者冠心病相对危险增加2倍，而<50岁吸烟者冠心病的相对危险增加5倍。

2.吸烟使晚期和极晚期支架内血栓形成风险增加1.55倍。吸烟是冠脉介入治疗后非致死性心肌梗死风险增加的重要危险因素。使冠脉介入治疗后死亡相对风险增加1.76倍，发生Q波心肌梗死的相对风险增加2.08倍。

3.吸烟使猝死的相对危险升高3倍以上，是猝死最重要的危险因素。

4.吸烟使缺血性卒中的相对危险增加90％，使蛛网膜下腔出血的危险增加190％。

5.吸烟使外周血管病的患病危险增加10～16倍，间歇性跛行发病率增加4倍，截肢风险增加2倍，使下肢末端旁路移植手术失败风险显著增加。70％的下肢动脉粥样硬化性闭塞和几乎所有的血栓闭塞性脉管炎都与吸烟相关。

6.吸烟者死于主动脉瘤的风险显著增加，并与每天吸烟的支数有明显的量效关系。

现在吸烟者中将来会有一半人因吸烟而过早死亡（活不过70岁），吸烟者的平均寿命比不吸烟者至少减少10年。

二、我国吸烟率居高不下

我国目前有3.16亿人吸烟，男性吸烟率高达52.1%，吸烟率居高不下。同时我国有7.4亿人受二手烟危害，其中儿童约1.8亿。国内外研究均表明，吸烟增加冠心病、脑卒中等心血管病发病和死亡风险，呈剂量反应关系。被动吸烟也可增加心血管病风险。2016年吸烟造成我国246万人死亡。我国面临的控烟形势严峻。另外，我国有3.1%的人使用过电子烟，0.5%仍在使用。世界卫生组织指出，电子烟同样危害公共健康，不得向非吸烟者和青少年推广，应最大程度减少电子烟的使用所致的健康危害，并避免被动吸入电子烟的烟雾。

三、戒烟对心血管系统的益处

(一)短期(<1年)获益

1.戒烟使白细胞计数下降，血小板聚集率下降，血纤维蛋白原浓度下降，血HDL—C水平增加，使动脉顺应性改善，使心肌梗死患者冠脉内皮功能改善。

2.戒烟2个月，血压和心率开始下降；戒烟6个月，心血管疾病各危险参数值降低、动脉僵硬度改善；戒烟1年，冠心病发病风险降低50％。

3.戒烟1年后卒中再发危险降低20％，戒烟5年后卒中再发危险降到与不吸烟者相同。

(二)长期(>1年)获益

1.戒烟使冠心病远期死亡风险降低36％，远高于任何一项其他二级预防措施[他汀类药物降低29％，B阻滞剂降低23％，血管转换酶抑制剂(ACEI)降低23％，阿司匹林降低15％]。使心肌梗死后的死亡风险降低46％。

2.戒烟使冠脉介入治疗后心血管死亡相对风险降低44％，使冠脉旁路移植术后心血管死亡相对风险降低75％，再血管化（血运重建）相对风险降低41％。

3.戒烟者与持续吸烟者相比，发生心脏骤停的绝对风险降低8％。

4.戒烟使间歇性跛行静息痛发生率降低16％。

5.戒烟15年后，冠心病和心力衰竭患者的死亡风险与从不吸烟者相似。

6.戒烟是挽救生命最经济有效的干预措施，相当于降压费用的1／5，降脂费用的1／25。

任何时间戒烟都不算晚，而且如果吸烟者能在30岁以前戒烟，则死于烟草相关疾病的危险性明显下降，几乎与不吸烟者相近。

四、控制吸烟预防心血管病

吸烟是心血管病的独立危险因素并且效应较强。吸烟是我国疾病负担的第2位危险因素，2017年吸烟造成我国249万人死亡。国内外大量流行病学研究表明无论是主动吸烟或是被动吸入二手烟都会增加冠心病、脑卒中、心力衰竭等心血管病发病和死亡风险，并且不存在安全吸烟剂量，吸烟量越大、年限越长、开始吸烟年龄越小，心血管病风险越大。戒烟可以降低冠心病、脑卒中等心血管病发病和死亡风险。戒烟后，心血管病发病风险迅速降低，戒烟时间越长，心血管健康获益越大。鼓励各年龄段吸烟者戒烟。研究表明，30岁、40岁或50岁时戒烟可分别延长约10年、9年或6年的预期寿命。

㈠推荐措施

1.吸烟是心血管代谢疾病的独立危险因素并且效应较强，推荐避免吸入任何形式的烟草。

2.对吸烟者反复提供戒烟建议，帮助其戒烟。

3.不吸烟者避免被动吸烟。

4.避免主动或被动吸入电子烟。

㈡戒烟干预

1.烟草依赖是一种慢性高复发性成瘾性疾病。烟草是目前对人类健康的最大威胁。尼古丁依赖程度可根据国际通用的尼古丁依赖量表(FTND)得分来确定。当FTND>6分时，诊断为尼古丁高度依赖，患者戒烟后复吸的可能性较大，戒断症状会比较明显。

2.识别戒断症状：戒断症状定义为吸烟者戒烟后出现的各式各样的症状，表现为吸烟者戒烟后出现烦躁不安、易怒、焦虑、情绪低落、注意力不集中、失眠、心率降低、食欲增加、体重增加等，会对戒烟者造成极度的困扰，是戒烟失败的最主要原因。一般停止每日使用尼古丁后不久，体内的尼古丁水平很快就会开始下降，且通常会在停用尼古丁1d内开始产生戒断症状，在前14d最为强烈，并在停用尼古丁大约1个月后开始减弱，此症状可能持续长达6个月。不同国家对戒断症状发生率的文献报道显示，大约50％的戒烟者会出现戒断症状。

3.简短戒烟干预

戒烟的不同阶段，度过几个关键期：第一周最难熬；一个月后躯体症状基本消失，心瘾仍然比较大；一年后对于香烟的依赖已经所剩无几，戒烟基本成功，远离吸烟环境，避免复吸。

4.药物治疗

一线戒烟药物包括伐尼克兰、尼古丁替代治疗(NRT)相关制剂和安非他酮。尼古丁替代治疗(NRT)相关制剂包括尼古丁贴片、咀嚼剂、吸入剂、鼻喷剂和舌下含片5种，效果相差无几。

以上是戒烟预防控制心血管病的措施和方法。吸烟伤己害人，百害无一利。不吸烟者远离二手烟，吸烟者尽快戒烟。戒烟是最经济有效的预防心血管病的方法，这一点对于低收入人群尤为重要。心血管病的抢救和治疗将是一个“无底洞”，现在的中产家庭都会难以承受。心血管病年轻化更是让许多家庭的“顶梁柱”轰然倒塌。

戒烟是每个吸烟者的“宿命”，早晚都要戒，主动早戒比被动晚戒好得多。