胡希恕真武汤医案与用量、应用方解

真武汤

茯苓15~20g，芍药12~15g，生姜10~15g，白术12~15g，附子12~30g(先煎20分钟)。

煎400mL，日1剂，分2次服。

1.太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身明动，振振欲瓣地者，真武汤主之。(82)2.少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。(316)。

【方解】

1.本方在《汤液经方》称玄武汤。玄即黑色，方位在北方。玄武即北方镇水之神，因避讳皇上(赵玄朗)而更名，改玄武为真武。真武汤为回阳去水气之重剂，有助阳、散寒、利水之功效。症见水气内停，心下悸，小便不利，四肢沉重疼痛，腹痛下利(大便稀)，肢体浮肿，头眩，身睏动振振欲摇地(站立不稳)，苔白不渴，脉沉。

2.仲景方后论：若咳者，是水寒犯肺，加五味子、细辛、干姜；若小便利者，去茯苓；若下利者，去芍药加干姜；若呕者，去附子，可加重生姜用量。

3.本方君药为附子。详见文后“附子解”。

【应用】

1.本方治阳气不足，水湿泛滥，以皮肤水肿为突出症状之“水气”疾病。凡有水肿、心下悸、眩晕、震颤、关节痛等表现，皆可广泛应用，效果较好。可用于：泌尿系统疾病，如急性肾炎、慢性肾炎、肾病综合征；循环系统疾病，如慢性充血性心功能不全、风心病；呼吸系统疾病，如慢性气管炎、肺气肿。还有梅尼埃病(迷路水肿之眩晕)，风湿性关节炎、带下病兼有浮肿者可选用。

2.胡希恕老师认为本方合桂枝汤，治疗风、寒、湿所致的膝关节痛有奇效，有便秘或一侧痛者，需要加大黄。

3.中医研究院赵锡武教授认为，心力衰竭阳虚浮肿者，水病及血，常兼有瘀血，用本方加味，温阳化水，收效甚好。方用：黑附片12g(先煎)，白术9g，茯苓18g，白芍20g，生姜9g，桃仁6g(打碎)，红花9g，当归9g，车前子15g，藕节18g，沉香3g(后下)，肉桂3g(后下)(现在药房都是桂皮，可用桂枝代)。

【病案】

1.肾病综合征案

患者，男，28岁，工商局干部，2002年春门诊。患者初冬到边远辖区出差，因取暖困难感冒，服药未愈，出现双足微肿，双手发胀，疲乏。县医院检查，诊为急性肾炎，治疗1个月，仍有尿蛋白++。转乌市医学院附院住院治疗1个月，尿蛋白虽恢复正常，仍须服泼尼松8片(40mg)出院。回家后适逢严冬，不能出门，体重增加明显，汗毛增多，双下巴，胸部发胖，减少泼尼松用量就感冒，尿蛋白+，要求中药治疗。检查：服泼尼松已4个月，体形已变，上身胖粗，下肢略细。现泼尼松减至4片，心慌，气短，疲乏无力，舌质淡，脉沉细。阳气已虚，水湿未除，属少阴证，予真武汤加减。附子12g(先煎20分钟)，芍药12g，茯苓18g，炒白术15g，生姜6g，党参10g，白茅根15g，车前子15g(布包)。共服14剂，诸症好转，泼尼松减为2片。改服归脾汤及金匮肾气丸半月，继服人参归脾丸及肾气丸1个月。因害怕停药后反复，仍服泼尼松半片，继续服丸药。1个月后停服激素，尿常规正常。其母告知，准备结婚。

2.眩晕案

患者，女，35岁，教师，2001年9月出诊。患者平时体弱，很容易晕车，坐轿车时更甚。近日因感冒，眩晕加重，站立时感觉天花板摇晃，恶心欲吐，只能闭眼卧床，不能进食，脉弦细苔腻，予小柴胡汤加茯苓、泽泻，2剂。药后恶心欲吐已愈，能进流食，仍“苦冒眩”，眼睑微肿，心慌，手足微凉并有拘紧感，小便清长，脉沉细，舌质淡苔白，少阴证已现，予真武合泽泻汤：附子12g(先煎20分钟)，芍药12g，生姜6g，茯苓18g，炒白术15g，泽泻20g，3剂。家人告知，已上班。(按：据报道，重用泽泻30~60g，可减轻耳内迷路水肿，供参考)附：附子解

附子在《伤寒论》入23方次，《金匮要略》入26方次。

《神农本草经》曰附子味辛，温。主治风寒咳逆，邪气，温中，金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿，痿蹙，拘挛，腰痛不能步行。《药性解》曰黑附子味辛甘，性大热，有大毒。

1.附子为回阳救逆散寒止痛利器，能起沉疴大疾，火神派据此出门立户。仲景用附子，有生用与炮用之别，全由医生加工为之。现在则集中炮制，正宗产地在四川江油中坝镇。高校中药专业用《中药鉴定学》讲：加工种类很多，过去有8个品种以上，目前只保留盐附子、黑附片、白附片三种。根据薄层层析色谱比较结果表明，黑附片、白附片、熟片、卦片、黄附片的生物碱量，为生附子片(未经炮制品)的1/6~1/8；盐附子的生物碱量为生附片的1/2~1/3。

有两个问题值得注意：其一，加工黑附片时，有人把切下的细小块片，称“附扒片”，随黑附片一起销售；其二，近年有人受利益驱使，抛弃规范，采用黑心手段，使用有毒化工原料滥制。所以进货时，要详细调查附子产品来源，防止意外发生。如果碰上不合格的毒附子，由此产生的意外，任你是名医神手，也难解释清楚。

2.附子的用量：药典：3~15g。仲景用生附子大者1枚，用炮附子1~3枚。按1枚附子20~30g计称，最大量可达90g左右。但只煎1次，分3次服。今日火神派的附子用量更是惊人，达100~300g，初学者无用药经验，此量不可取。当代名医附子用量：印会河3~30g、焦树德3~12g、朱良春3~30g。黄煌主张，若急症用于回阳救逆之时，姜、附用量要在20~100g之间，方能见效。

3.附子的先煎问题：《伤寒论》用附子，或生或炮，均没有先煎。但每方只给1剂，只煎1次，分2~3次服。桂枝加附子汤(20)后说：“本云桂枝汤，今加附子，将悉如前法”，即按桂枝汤观察病情，分次服药法。教科书注明先煎30~60分钟。绝大多数医家都主张先煎，先煎时最好用开水。笔者建议：附子用量3~6g不必先煎。用量10~15g先煎20分钟，用量每增加10g，先煎多加10分钟。据《经方一百首》研究，附子先煎1小时以上，药效已存无几。

4.附子反半夏问题：仲景无此说，有《金匮要略》附子粳米汤为证。笔者退休前治一病例：男，45岁，维吾尔族，铁匠。患肠结核多年，经过多日抗结核药物治疗，时好时犯。因腹痛明显，肠鸣气多，大便溏，日2~3次来诊，腹部按之如发面样，右下腹痛明显但无压痛，饮食尚好，脉弦细，苔白腻。按胡希恕老师讲课，予附子粳米汤原方加枳壳，附子15g(先煎20分钟)，清半夏10g，炙甘草6g，枳壳15g，大枣5枚，粳米1汤勺，5剂。药后腹痛明显减轻，无不良反应。此后3个月断续服药，每次5剂，共服30余剂，病除，发面肚子消失，患者打了一把斧头送来面谢。

中华人民共和国药政管理局在《全国中药炮制规范》(1988年版)指出，附子不宜与半夏、瓜蒌、白及、白蔹同用，全国医院中药房都在执行。《辞海》有十八反辞条，有内容，无依据出处。

5.附子中毒问题：药理研究表明生附子含乌头碱、次乌头碱、中乌头碱、消旋去甲乌药碱类脂等。毒理研究表明附子的毒性主要针对心脏。其水解后形成的乌头原碱类毒性大大降低。(傅延龄《张仲景医学全书药物学》)中毒反应：轻者服药10~20分钟后，舌麻，唇麻，唾液多，说话不太灵活，心慌，脉加速，呼吸粗，神志清楚；重唇、舌、四肢发麻加重，恶心，呕吐，头昏，呼吸困难，心律不齐，血压下降或出现休克。附子中毒院外的解救方法：蜂蜜200~300g化水服用，简单有效。或生甘草100~200g煎水服用，或绿豆汤频服。

笔者见到两例附子中毒情况：其一，1963年，王子瑜、杨甲三、魏我权三位老师，带我们班去延庆县永宁公社完成期中实习。晚上急诊来了一位白天就诊的病人，女，30多岁，服中药第一煎后约半小时，出现恶心、呕吐、舌麻、口水多、头昏心慌，神志清楚。经过对症处理，诸症逐渐好转，留卫生院观察。老师惊奇，查当日中药处方，有附子三钱，感到不可能有如此大的反应。马上把煎药锅取来，发现附子量很多，放在炉上连夜烘干，称后有近三两(约90g)。最后确定是中药房抓药时，错把三钱看成三两，使人大惊一场。其二，1972年自治区中草药普查课题组来玛纳斯斯县，进行实地采药调查时，在清水河镇听当地哈族长者指着一种草说，这种草牛马都不吃，一点点根能毒死一匹马。在场的卫生厅一位民族领导有点儿不信，就把刚挖出来的鲜根，用舌头舔了一下，很快感觉舌发麻，跑过来的专业人员一看，是野生乌头，马上找车回到县上，在县医院输了5%的葡萄糖500mL，尿量增多，一切如常，有惊无险。

6.仲景用乌头，必用大量蜂蜜煎煮，减去毒性。而仲景用附子时，多数是与干姜、甘草或炙甘草同煎。现代研究结果表明，张仲景的这种附子与姜草同煎的方法，不仅降解附子毒性的效果确切，而且还有增效作用。周凤梧《古今药方纵横》谓：“熟附片与干姜、甘草同煎，其生物碱发生了化学变化而毒性大大降低。”因此建议，使用附子时，最好同时并用干姜或生姜、甘草或炙甘草。