续命汤通腑案（六）

经方妙用:别有一番滋味在心头————续命汤通腑案

钟某,男性,65岁。2010年3月前后,始觉神疲,体倦,不思饮食,全身疼,腰为甚。4月,开始出现上腹部疼痛双下肢乏力，感觉障碍，小便潴留,大便不通。入我市某三甲医院住院查体:全身浅表淋巴结未触及肿大,肝大,剑突下四横指。左下肢肌力Ⅲ级,右下肢肌力N级。胸10以下平面感觉减退以痛触觉减退更为明显。腰椎CT:腰2/3、3/4、4/5椎间盘突出。ECT:骶髂关节骨代谢活跃。消化系B超及腹部CT提示:肝多发絮状占位病变。考虑为恶性肿瘤转移,原发灶未明,予肝组织穿刺活检:肝B细胞型非霍奇金淋巴瘤。

因患者拒绝行肠镜,仔细阅读腹部CT,暂不支持肠腔转移。曾有冠状动脉支架植入术后病史,不能行MR检查。但据其症状、体征,腰骶椎转移压迫脊髓可能性较大。治疗上以对症泠疗为主,以芬太尼贴止痛。二便潴留考虑原因有二,一则骶體受压,二则阿片类止痛药影响肠蠕动。予留置尿管,住院期间予大承气汤内服，桃核承气汤保留灌肠,三日一次,前后月余。每次皆需灌肠才可排便。5月15日转我院,腹仍胀甚,需灌肠,转院途中尿管脱出,小便自解。腹胀,便秘。

窃以为此当为大承气汤证,予:

大黄15g(后下)枳实20g厚朴20g(后下)芒硝10g(冲)

下午5点服药,同时予开塞露灌肠,药后未得矢气,至夜晚10点,腹痛肠鸣,解出黄色烂便100ml,腹胀未减。

次日下午,黄师查房,曰:“此虽腹胀、便结,实与承气汤证之痞、满、燥实、坚有别双下肢乏力麻木、二便潴留,腰骶脊髓病变引起,非燥屎内结因无力行舟,故大便不得下。欲得泻下,当治其本,以续命汤温通经隧,才可取效。”处方:

麻黄15g(先煎)桂枝15g干姜10g石膏60g

当归24g芒硝10g(冲服)大枣15g炙甘草15g大黄15g(后下)枳实20g厚朴20g(后下)川芎9g槟榔15g

3剂。黄师并嘱三天后,如无不良反应,按情递增麻黄用量。吾辈将信将疑,此虽脊髓压迫,但因恶性肿瘤引起,续命汤真能取效?

服药一剂后,仍未得矢气,腹胀甚,仍予开塞露灌肠。又服两剂,可矢气日两次,余症未见改善,继续以开塞露灌肠。吾更为疑虑,麻黄暂未加量,守方4剂。前后共服药7剂,第七日傍晚,药后,解黄色烂便约50ml。两个月来第一次自行排便,家属颇为欣喜因请示黄师,麻黃要否加量?黄师谓:“早就应当加量矣。”麻黄加量至20g,仍配合大承气汤,4剂。第四日晚上,解黄色烂便四次,腹胀尽除。患者服承气汤日久,尚需配合灌肠今得污下,吾始信此乃续命汤之也。麻黄加量至25g，去大黄槟榔。是日,患者服药后即得大便一次,此确续命汤之效也。自后病者每日自行排便,遂于6月1日带药七天出院。

按:此案为肿瘤压迫脊髓,双下肢活动障碍,二便不通,现症有类风痱。尤幸双下肢尚未全瘫,转院途中尿管自行脱落,小便却能自解。尚可望振奋沉阳,以通脑气。所谓“大气一转,其气乃散也。”桃仁承气汤、大承气汤作用在阳明胃与肠,非其治也。初用续命汤时,因信心不足,故未按师嘱加量,及至第七天,患者能自行排便,方信其效。若早加量,更胜于此。

再细读《金匮要略·水气病脉证并治》第31条:“师曰:寸口脉迟而涩,迟则为寒,涩为血不足。趺阳脉微而迟,微则为气,迟则为寒。寒气不足,则手足逆冷。手足逆冷,则营卫不利。营卫不利,则腹满肠鸣相逐。气转膀胱,营卫俱劳。阳气不通则身冷,阴气不通则骨疼,阳前通则恶寒,阴前通则痹不仁。阴阳相得,其气乃行,大气一转,其气乃散,实则矢气,虚则遗溺,名曰气分。”及第33条:“气分,心下坚,大如盘,边如旋盘,水饮所作,桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤主之。”又别是一番滋味也。

附:《古今录验)续命汤小议

何莉娜

关于《古今录验》续命汤的认识

续命汤为《金匮要略·中风历节病脉证并治》的附方,是林亿等重新整理

《金匱玉函要略方》时采集散在于《古今录验》中的方剂。原文:“治中风痱,身

体不能自收持,口不能言,冒昧不知痛处或拘急不得转侧。”组方麻黄、桂枝、当归、人参、石膏、干姜、甘草各三两,川芎一两,杏仁四十枚。古方书中,以“续

命”为名的方剂(大、小、西州)共二十多首,后世把纯用温药者,称为热续命;加入寒凉药者,称为凉续命。《千金》、《外台》中治风的方剂,即使不名“续命”,但方中药物,多是类同“续命”。

自仲景到隋唐,《古今录验》续命汤广泛使用。金元以后,因医家反对以外风”论治中风,该方亦少有人问津,但这种认识值得重新商榷。

《古今录验》续命汤原为治风痱而设。风痱是中风的一种,先贤将中风分为四类,偏枯为半身不遂;风痱为四肢不收;风痹为身体不仁;风懿为吞咽及构音障碍。续命汤本拟治风痱,但上述四类,其病因病机相仿,治疗风痱之方,故同样可以治疗中风。黄师认为该方不但能治中风,还能治多种神经系统疾病。

原文可这样理解,“身体不能自收持”,指四肢肌力下降,肌张力降低;“冒昧不知痛处”,指感觉障碍;“口不能言”,指言语欠清,吞咽功能障碍;“拘急不得转侧”,指肌张力增高及伴发神经性疼痛的症状。结合方后所述“并治但伏不得卧,咳逆上气,面目浮肿”,指的是重症影响呼吸或伴发肺部感染。通观以上症状和神经系统疾病中累及运动系统,造成肌力、肌张力障碍;累及感觉系统,影响深浅感觉及复合感觉;累及后组颅神经,出现呼吸困难,言语、吞咽障碍的临床表现相符。该方以麻、桂、姜破癥坚积聚,温通经隧,更配以大量益气活血之品,使血脉畅通,经气流转,清窍通利,治疗多种神经系统疾病,改善神经功能缺损症状,当取奇效。故我们不应因反对“内虚邪中”而反对续命汤。

关于临床运用《古今录验》续命汤的体会

一、要从仲景的原意去解释续命汤

仲景论广《汤液经》,是经方中的一家,经方派与以《内经》为代表的医经派实属两家。续命汤的组成,世人看之,奇特难明。后世誉之者,每引经据典,多方诠解,为了证明此方之妙,从《内经》、《难经》寻找依据,对于有利于己意者铺陈发挥,于经理不合者弃而不论。以发散风寒,调和营卫释之当然难以理解。还有认为“本方重在石膏、干姜并用,而调理脾胃之阴阳。盖因风痱以四肢究然为特征,主四肢者牌也，素问,太阴阳明论用’,脾胃升降失调也。故以干姜辛温刚燥,守而能散,大具温补宣通之力,石云:“脾病四肢不

膏辛微寒而柔润,质重,具沉降之能。所以本方用此二味,调脾胃阴阳,使脾升胃降,还其气化之常,四肢得禀水谷,此治痱之本也…”如此这般,似乎把此方解释得既合经典,又与众不同,无懈可击。然则唐以前多首续命汤无用于姜、石膏者又作何解释?故不应以源于《内经》《难经》的辨证理论体系来解释

仲景的方证。

二、续命汤当以麻黄为君

麻黄首载于《神农本草经》:“主风,伤寒头痛,温疟,发表出汗,去邪热气,止咳逆上气,除寒热,破癥坚积聚。”续命汤应以麻黄为君,第一:麻黄是诸方共有之药。第二:该药有温散宣通、破癥坚积聚之效。

现代医学认为,麻黄具有中枢神经兴奋作用,较大治疗量即能够引起大脑皮层和皮层下中枢特别是脊髓的兴奋。麻黄主要含麻黄碱、伪麻黄碱、去甲基麻黄碱及挥发油等。伪麻黄碱较麻黄碱有显著的利尿作用,挥发油具有很强的发汗作用。麻黄碱具有发汗、兴奋中根神经、兴奋心血管系统及平喘的作用它是兴奋大脑皮层和皮层下中枢特别是脊髓的主要成分。

麻黄的煎煮、炮制法中,“去节”及“先煎去上沫”针对的就是麻黄碱回。我们使用麻黄时,最怕的就是它引起心律失常的副作用,而引起中枢兴奋的药理成分和造成严重副作用的成分都是麻黄碱,这是我

使用麻黄时最感困惑的地方。根据观察,一般来说,在先煎的前提下,对于心功能尚可,无心律失常病史的患者,使用大剂量麻黄(15~30g),甚少发生心率增快及节律改变的情况。我们考虑,对于有中枢神

经系统损害的患者,神经元中相关神经递质的受体比心血管系统对麻黄碱作用的反应阈值要低得多。

一般能使患者中枢神经系统兴奋,改善症状的茲量往往未致心律失常。按黄师经验,麻黄2~3天加量1次(急病者,周时观之),每次递增3g,最大可用35g因该药兴奋性较强,以午3点前服药为宜。

三、关于续命汤中麻、桂相配

仲师用麻黄每配桂枝,几成定例,后世多以为麻黄得桂助,发汗之功更著,黄师认为此乃只知其一,实则仲师另有深意,桂不但独能温通,更能定悸,可减麻黄致悸之弊也。《伤寒论》第64条中有“发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸欲得按者,桂枝甘草汤主之。“原文中,所指令患者“发汗过多”者,当为麻黄剂,“其人又手白目心,心下悸欲得按者”,指的就是麻黄剂的副作用。如是,可见桂枝与麻黄同用,可减少麻黄所致心律失常的副作用。方有执曾于《伤寒论条辨》中有类似论述:“麻黄汤中用桂枝,何也?曰:麻黄者,突阵擒敌之大将

桂枝者,运筹帷幄之参军也,故委之以麻黄,必胜之算也,监之以桂枝,之妙也。”现代药理研究证实桂枝可加快伪麻黄碱的吸收,促进人体对伪麻黄碱和麻黄碱的吸收利用程度,降低伪麻黄碱清除率以保证体内有足够药量发挥药效,使伪麻黄碱主要分布于体液,有利于减少体内蓄积,防止、降低毒效,提示桂枝与麻黄减毒增效的配伍关系。

四、关于续命汤中的补虚

黄师认为《古今录验》续命汤不单以大剂量辛温之品宣散血脉之凝滞,还配合当归、人参、川芎等药益气养血以散血脉的虚滞。对于虚证较为明显的患者,在原方基础上还可加用地、芍、鹿胶等。例如后世的阳和汤,以补益气血,使血脉畅通,经气流转,清窍通利。黄师曰:“阳和汤有续命之意”,此之谓也。

五、关于续命汤的清热

石膏当是《古今录验》续命汤中最受争议的一味药,为何在大队辛温之品中,配以甘寒的石膏呢?黄师认为方中大量辛散温通之药,非专为振奋沉阳也，非发散风邪而设,使用续命汤者不必都有阳虚或表证。麻、桂、姜功在温通,目的在于温散血脉凝滞。佐以石膏等寒凉之品,并非为了后世所说的清肝经上亢之火,或清肺经阴伤之热。仲景使用石膏主要是为了防止药物过于温热。故有热象也是可以使用续命汤的,只要患者无大热,又能耐药就可以了。

关于《古今录验》续命汤与补阳还五汤

王清任在经过自己大量实践之后,认为人体气血运行当左右平衡,现出现半身不遂,则是不遂的半身气血亏虚“亏损元气,是其本源”,故立补阳还五汤。以大剂量北芪为君,以补气为主,气旺则血行,辅以活血化瘀药。自王清任后益气活血成为治疗中风的大法。

补阳还五汤和仲景的续命汤在立方上有近似的意思。瘀血是中风的发病基础,这是近年来已被广泛接受的,而此两方都是针对瘀血而设。首先两方皆有川芎、当归等活血之品。而补阳还五汤加大量北芪为君,使气行而血行,续命汤则以麻黄、桂枝、干姜为主,温散经脉凝滞之瘀,无论是益气之药还是辛温之品皆为化瘀而设,并非专为益气、温阳。黄师在运用续命汤的时候病情重者,往往亦加北芪、高丽参等,以助药力。