《伤寒论》表寒证浮数脉证治解析
《伤寒论》表寒证浮数脉证治解析
浮脉主表，数脉主热，紧脉主寒。表寒证脉浮紧，表热证脉浮数。分别成为表寒证与表热证的辨证依据。殊不知表寒证也可见到浮数脉，所以用辛凉解表方药统治浮数脉。必然导致许多错误。就《伤寒论》中浮数脉之表寒证证治作一解析。
1浮数脉治用麻黄汤
“太阳之为病。脉浮，头项强痛而恶寒。”(1)(本文所引《伤寒论》原文均出自刘渡舟《伤寒论校注》人民卫生出版社1991年版)“太阳病。或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。”(3)“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风。无汗而喘者，麻黄汤主之。”(35)浮紧脉是麻黄汤证的典型脉象，麻黄汤证也可见浮数脉，“脉浮而数者。可发汗，宜麻黄汤。”(52)浮紧脉用麻黄汤治疗，浮而数者，也可用麻黄汤治疗。
麻黄汤治疗的表寒实证有发热，发热体温升高，脉率自然增快，所以麻黄汤治疗表寒实证见脉数不足为奇。上述原文第35条，所述头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗、喘等症状，后世简称为“麻黄八证(症)”，其中没有列出具体的脉象。后世在叙述具体的表寒实证证治时，为了显得完整。都要补充浮紧脉。补充浮紧脉。是因为这些专家认为，表寒实证无疑是浮紧脉。麻黄八证中未出脉象是一种“省略”的写作方式。是以症代脉。实际上这种认识是对仲景原文的误读，如结合第51条“脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤”及52条的原文，第3条原文应该这样理解，即在见到头痛发热。身疼腰痛。骨节疼痛，恶风，无汗而喘等即麻黄八症的情况下，出现浮紧脉自然要用麻黄汤治疗，浮数脉也是用麻黄汤治疗，仅仅是浮脉即不紧不数，同样应该用麻黄汤治疗。另外，紧脉与数脉本不矛盾。紧即紧束，寒主收引，寒邪外柬。脉管收缩，而呈紧象，故紧脉主寒。紧又有紧急之意，急者促也，故有赶紧、急促之谓。《脉诀》谓紧脉：“指下寻之，三关通度，按之有余，举指甚数，状如洪弦。，，[1]其中“举之甚数”，即道出了紧脉也数的情状。而张景岳则更加明确指出“紧脉急疾有力，坚搏抗指。，，[纠所以，脉紧是脉搏紧急的状态，如绳索绷紧。就力量言，紧脉按之有余，弹指有力。而以脉率言，紧脉是属数脉，跳动较快。
《素问·生气通天论》云：“因于寒，体若燔炭，汗出而散。”[33表寒外柬，卫阳闭遏，营阴郁滞，除了有恶寒身痛的表现，体肤灼热干燥也是必见症状。体肤灼热之人，体温必定很高。此类表证因寒所致，症见高热，脉必浮紧浮数。因于寒的高热，治疗要用辛温发汗的方法，使其“汗出而散”。因于寒，而现浮紧数脉以及恶寒、高热、肤燥、身痛诸症，完全与麻黄汤所治疗的表寒证的特征相符。麻黄汤辛温发汗，表寒得散，高热得除。浮紧浮数之脉自然解除，所以麻黄汤可以治疗浮数脉病证。
2浮数脉治用桂枝汤
太阳中风是太阳病中另一类，太阳中风自然见浮脉。“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者。名为中风。”(2)“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者。汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”(12)浮缓脉是太阳中风证的典型脉象。太阳中风用桂枝汤治疗。桂枝汤证除了浮缓浮弱脉，也可见浮数脉。“伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。”(57)同样的道理，桂枝汤证有发热。发热而体温升高。脉率增快，所以桂枝汤证可见浮数脉。
“太阳病，头痛，发热。汗出，恶风，桂枝汤主之。”(13)与第3条麻黄汤证类似的现象，具体临床表现中未明确对应脉象，这里并非省略或以症代脉，也是包含深意。再对照第45条“太阳病，先发汗不解……今脉浮，故在外。当须解外则愈，宜桂枝汤。”第13条的正确理解，应该是这样，即在头痛、发热、汗出、恶风的情形下，出现浮缓脉必须有桂枝汤治疗，出现浮数脉也宜用桂枝汤治疗，脉仅浮而不缓不数者，还是用桂枝汤治疗。缓脉有三义，一者，从容和缓，浮沉得中者，是平人之正脉；二者，往来迟缓；三者，松驰柔缓，与紧脉相对而言。历代医家及现代《伤寒论》教材都仅取其中的一种即第三种作解，如：金·成无己云：“伤寒脉紧，伤风脉缓者，寒性劲急而风性解缓故也。”[43清·钱天来言：“缓者紧之对称，非迟缓之谓也。风为阳邪，非劲急之性，故其脉缓也。州51《伤寒学》：“指脉象柔缓而不紧急，非怠慢迟缓之义。”笔者认为，在桂枝汤证中既可见柔缓之脉，亦可见迟缓之脉，还可见和缓之脉。脉柔缓。此与风邪外感有关，风性散漫，故脉不紧急；脉迟缓即脉迟，“……脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。”(234)仲景这里明确指出桂枝汤证中可见迟缓脉。我们在临床实践中发现，适合用桂枝汤治疗的许多患者，不仅发病时脉搏迟缓。而且其平素脉率也较慢，大多在55～65次／分钟左右，有的甚至不到50次／分钟，而且亦非体育运动爱好者。仲景曾言：“妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食，元寒热，名妊娠，桂枝汤主之。其中之“平脉”即“和缓”之脉，“一呼一吸，脉来四至”。此虽脉来从容，但按之“小弱”，也可用桂枝汤治疗。总之，桂枝汤证之“缓脉”的含义，当以柔缓、迟缓、和缓并存为妥。
为什么桂枝汤证既可以见浮而缓慢的脉又可见浮而快数的脉?中医所言发热与西医所讲体温升高是两个不同的概念。因为发热是病人的自我感觉，发热的病人中有体温升高也有体温并没升高的。所以同样的桂枝汤证的病人，若发热而体温不升高，或即使体温升高但升高不明显，脉率就没有明显增加，此时的病人，脉率与平时无明显差异，其脉显浮缓之象。只有在发热而体温升高并且升高明显的情况下，才可出现浮而数的脉。
3麻黄汤、桂枝汤的正确选择
同样是浮数脉，又如何分别选用麻黄汤和桂枝汤治疗呢?麻黄汤证与桂枝汤证都可见浮数脉，但有质的区别。如上所述，麻黄汤证见浮紧脉。紧除了寓意快数之外，还包含其脉强劲有力的意思。麻黄汤治疗的浮数脉，是数而有力，是表寒实证；而桂枝汤证虽然亦可见浮数脉，但其必然数而无力。桂枝汤治疗的浮数脉，是浮数而弱，是表寒虚证。所以．我们可以根据浮数脉的强弱的差异来分别选择用麻黄汤或桂枝汤治疗。常言“无汗用麻黄(汤)，汗出用桂枝(汤)。”有许多人而因此在治疗表寒证时，只要是无汗即用麻黄汤，汗出就用桂枝汤。但实际上，无汗者并非一定是麻黄汤治疗。《伤寒论》中关于汗法禁佤的条文中早就提出正气亏虚者禁用麻黄汤的告诫，也就是说病人既便恶寒发热、无汗、脉浮数，若有正虚存在，仍然不能用麻黄汤，而是选用桂枝汤。可以说，脉象的强弱是正确选用麻黄汤与桂枝汤的着眼点。
总之，浮紧、浮缓、浮数分别是表寒实证、表寒虚证、表热证的典型脉象。但典型不能成为全部，浮数脉不是表热证的必然。《伤寒论》中有关表寒证的脉象叙述非常详尽，表寒实证不仅仅有浮紧脉，也有浮数脉；表寒虚证不仅有浮缓脉，也有浮数脉。表寒实证浮数而有力，治用麻黄汤；表寒虚证浮数而无力，治用桂枝汤。研读《伤寒论》有关表寒证的脉象，对临床辨治外感表证大有裨益。