史上最倒霉的人（上）
罗伊·苏利文是美国一个公园的管理员，他1942年到1977年在7个不同的地方被闪电击中过，第一次在1942年，闪电击中并烧毁了他的脚趾，第二次在1969年，闪电又烧毁了他的眉毛，第三次在1970年，他的肩部又被闪电灼伤，第四次在1972年4月，他的头发又被闪电烧焦，第五次在1973年8月，苏利文的腿又被闪电灼伤，第六次（1976年）和第七次（1977年），这两次都是他的胸部和腹部连续遭遇闪电袭击，据了解，在他最后一次被闪电击中的时候，旁边有一只一直想偷他鱼的熊，这一只偷他鱼的熊在他被闪电击中后袭击了他，但他最后还是存活下来了，他的传奇经历收入了吉尼斯世界纪录。
史上最倒霉的人
我今天讲述的案例主人公堪称“霉鬼”，这个称号不是我加封的，而是病人自己起的，年纪轻轻四十多一点，惊心动魄和生离死别已经经历了好几场，搁在任何人身上，呵呵，这都是难以承受之重。不过在此我要为“霉鬼”加一双引号。案件主人公是我从发热门诊回来接手的第一个病人，时间大约是2020年4月份，初诊的时候家属带着核磁共振片子来门诊咨询（图1），我一看，咦，这不是胶质瘤么？
家属简述病史如下：患者2020年2月份出现视物模糊，之后情况逐渐加重以至于右侧的物体完全都看不见，但由于疫情的关系她没敢去医院检查，至到4月份医院复工复产了，病人才壮着胆子到外院就诊，做完磁共振轮着医生吓破胆了：“庙小，赶紧去上级医院吧，我们供不下这尊菩萨。”照理说这样的病人我应该推荐到脑外科去，但家属说起4年前的一段既往史后我犹豫了：4年前患者曾因颅内病灶做过脑活检手术，但结果是什么家属说不清，但有一点很肯定，不是肿瘤，想想也是啊，胶质瘤还能活4年？后来她在我们神经内科也住过，可也没有定论。此时我迫切地想知道4年前病灶长什么样子，于是家属就回家去取片子了，拿回来我一看，我瞬间想到一个成语——异曲同工（图2），于是我就把这个患者收住院了。
既然不是胶质瘤，那会是什么呢？炎症，淋巴瘤，真菌感染，弓形虫？各种可能性涌上心头，却没有头绪。第二天我在病房见到患者本人，这是一名40岁的女性，她对我们病区丝毫没有陌生感，哪里开水房，哪里微波炉，哪里小卖部，哪里医生办公室，知道得一清二楚，明显是二进宫的。而我对她好像也有点印象，似乎是某一年其他组上的病人。她是见过大阵仗的，尽管脑袋瓜子里面长着个怪东西，她却并没有表现出多少恐惧，相反，她从容地跟我聊起她的过往史。早在17年前，也就是她23岁的时候因为肾脏不好做过肾移植手术，术后长期服用骁袭（5粒/天）和甲泼尼龙（1粒/天），术后肾功能一直平稳。4年前她因左侧肢体无力及复视去外院就诊，头颅MR检查发现右侧中脑和丘脑两个环形强化的病灶（图2），当时神经外科考虑胶质瘤可能，尽管知道这个位置的胶质瘤等于判了死刑，但患者还是接受神经外科的建议进行右侧丘脑病灶的活检术。然而脑活检的结果却出乎所有人意料，没找到胶质瘤细胞。神经外科考虑细针活检可能没有取到病变核心组织，所以建议还是按照胶质瘤进行放射治疗，不过此时患者下定决心要回家了，回家干啥？等死。然而左等等，不死，右等等，还是不死，等了一个月症状反倒还有所好转，所以她纳闷了，于是就上医院复查核磁共振，而结果让人瞠目结舌，病灶几乎消失了（图3）！
这也就是她4年前为什么到我们科住院的原因，当时经过多方讨论，最后考虑为“淋巴瘤样肉芽肿”，住院期间用了点激素（15mg地塞米松/天）就回家了，4年来患者随访过几次头颅磁共振，均未见到病灶复发。时光荏苒，一晃眼就到了2020年年初，这场疫情可谓亘古未有，患者同我们大多数人一样，每天惶惶不可终日，食，不甘味，夜，不能寐，偏盲这个症状就是从这个时候悄悄出现的。而等疫情控制住，她脑子里又跑出这个“老句三”（沪语，详见百度），所以患者总结陈词：“章医生，为什么世界上所有倒霉事都让我摊上了？！”。
事出反常必有蹊跷
我不信邪，事出反常必有蹊跷。我试图建立出几种可能的因果联系：
可能性一：和肾脏疾病有关。众所周知，系统性血管炎（比如红斑狼疮）可以引起肾脏病变及颅内血管炎（图4），尽管画风不尽相同，但自身免疫性疾病复发似乎可以顺利成章地解释这一切。那她当年肾脏究竟出什么问题？患者回忆说最开始是蛋白尿，起初内科保守治疗，但到后来发现肌酐尿素氮显著升高，最后不得已只能换肾，在我强烈要求下，家属从家里拿来了出院小结，结论是：IgA肾病。IgA肾病是最为常见的一种原发性肾小球疾病，是指肾小球系膜区以IgA或IgA沉积为主的原发性肾小球病，其临床表现为反复发作性肉眼血尿或镜下血尿，可伴有不同程度蛋白尿，部分患者可以出现严重高血压或者肾功能不全，但我从没听说过IgA肾病引起颅内病变的报道，这条线路戛然而止。
可能性二：抗排异药吃出来的。抗排异的副作用之一是引起机会性感染，仅从影像上看，真菌、结核或者弓形虫感染都有可能（图5），但不经治疗它们能自行消失？
图5. 弓形虫、结核和真菌感染的影像表现几乎无法区分。Assoc Prof FrankGaillard. https://radiopaedia.org/cases/cerebral-toxoplasmosis-3?lang=us.Wei J（卫杰）, Li XY（李向宇）, Zhang Y（我）. Central nervous system Cryptococcoma mimicking demyelinatingdisease: a case report. BMC Neurol. 2020 Aug 12;20(1):297. Juan Carlos Cataño. NEngl J Med 2007; 357:2166. DOI: 10.1056/NEJMicm066067.
难道她真那么倒霉？又是IgA肾病，又是淋巴增殖性疾病，弄不好还有一个胶质瘤？这横一刀竖一刀哪天是个头哇？寸有所长，尺有所短，尽管我会编故事，但要说实打实的影像解读还得靠高人（图6），我拿着这些资料去咨询初曙光教授，只听初老师说出四个英文字母，有分教：一语道破天机，三锹挖开地脉。初老师究竟说出哪四个字？且听下回分解。
图6. 初曙光教授，上海东方医院放射科主任，主任医师，医学博士，硕士研究生导师，这个患者之所以命运能够改写绝对是靠她一句话，救人一命胜造七级浮屠，如是而已。
后记