大柴胡汤合桂枝茯苓丸医案解析（定体+定证）

案1 糖尿病周围神经病变案

张某，女，53岁。体型壮实，患糖尿病多年，因口服降糖药不理想，近期注射胰岛素。近一周出现左上肢阵发性麻木、疼痛，无压痛，无红肿。彻夜不眠，异常痛苦。遂到武汉某三甲医院诊治，医生认为是糖尿病的神经病变。给于针药治疗，具体不详。无效。病人家庭条件较好，特殊病一般不在当地治疗。这次病急乱投医，找我治疗。我考虑其为“大柴胡体 + 上肢的神经病变”，以大柴胡汤合桂枝茯苓丸，重用白芍，三幅。第三天吃完药后，高兴的说服一剂药后就没有发作疼痛，睡了一晚好觉。右手有点麻木。要求继续中药治疗。

（定体：形体壮实----大柴胡体；

定证：左上肢阵发性麻木、疼痛-----经络瘀血：桂枝茯苓丸）

案2 冠心病案

张某，男，71岁。2012年3月16日初诊。患冠心病、高血压十余年，一月前因胸闷、胸痛、气短、气憋加重在某医院住院治疗，口服、静点西药扩冠药及中药益气活血药物，胸闷、气短之证始终未见明显缓解，医生建议心脏支架，患者不同意，于日前出院。

现症：

定体：形体壮实，肌肉坚紧。胸胁胀满，口干 口苦，大便干结。舌质红，舌苔黄，脉弦滑有力（注意！柴胡体脉）-----大柴胡体

定证：心前区憋闷，气短，动辄喘息，头痛-----心脉瘀血：桂枝茯苓丸。

二诊：药后气短、喘息减轻，仍有心前区憋闷；大便通畅，舌质红，脉弦滑。处方：上方加瓜蒌30克，薤白20克。五剂。

三诊：心前区憋闷减，活动后已无喘息。又以前方出入，继服十余剂而停药。

按：初识大柴胡汤合桂枝茯苓丸治疗冠心病，缘于读经方大师胡希恕的医案，胡老认为冠心病多邪实证，并举《金匮要略》原文为证：“平人无寒热，短气不足以息者，实也。”（《金匮要略·胸痹心痛短气篇》）。观本案病人，虽有短气，动辄喘息，看似虚证，但形体壮实，肌肉坚紧，大便干结，脉弦滑有力（抓独！），乃一派邪实之像，更有前医用益气活血方不效之佐证，故大柴胡汤合桂枝茯苓丸投之即效。中医选方用药的原则是辨证论治，用大柴胡汤合桂枝茯苓丸治疗冠心病的前提是邪气实为疾病的主要矛盾。在确定这一前提基础上，笔者还将本方应用于哮喘、高血压病、甲亢、银屑病等疾病的治疗，均有较好疗效。

案3 肺癌案

患者老年男性，82岁，半年前诊断肺癌，曾因反复咳嗽咳血痰气喘而住院治疗，症状改善后出院。20多天前因症状加重而来住院，来时症见：咳嗽、时有血痰，气喘，面浮肿，颈静脉怒张，遂拟诊为：1、肺癌 2、上腔静脉压迫综合征。入院后予抗菌消炎，止咳止血，抗肿瘤，改善微循环等西医治疗，经用药后患者咳嗽咳血稍有改善，其余症状依旧，而且患者逐渐出现狂言乱语，烦躁难眠，继而出现神昏嗜睡，呼之不应，主管医生（西医）及科主任认为应该是肺癌有脑转移，出现了颅脑压迫症状，遂加用甘露醇以脱水，初用是症状稍有改善，之后症状逐渐加重，患者家属及医生都认为病重，准备回家安排后事了。那天，刚好是我值班，查房时患者家属说到，患者已经10来天没有大便了，要求我开点中药通通大便，我欣然同意，因为患者的症状很符合大柴胡和桂枝茯苓丸证。

1定体：体型偏胖，体质较实，平素体健，舌苔黄厚，10余天未解大便----大柴胡体；

2定证：面色暗红，舌质瘀暗----瘀血证：桂枝茯苓丸。

处方：

柴胡24 黄芩10半夏12生姜15大枣12炒枳实12白芍12大黄5；

桂枝15茯苓15丹皮15赤芍15炒桃仁15。

取2付，煎药室代煎。下午开始服药，当晚开始有便意，整夜常呼家属欲解大便，但是解不出。第二天早上，我查房时，发现患者神志较前清醒了，嘱咐家属喂服第二次药后如果还解不出就用开塞露纳肛，帮助排便。

第三天早上查房时，发现患者已能清楚表达要解大便，并且能认出我们了。据患者女儿反映，昨天按照我的吩咐，下午给用了开塞露后，患者逐渐排便，但是排便不畅，开始排一点水汁，然后解一点淤泥样大便，但是奇臭无比，整夜排了十多次这样的大便，直到现在还时常说要大便。患者女儿要求我不要再给患者吃中药了，她已经受不了了，晚上被熏了一晚，又不能睡觉，都快要垮了。我说，最好再吃两付，把那大便排干净，否则留在体内就变成毒了。但家属坚持不给吃了。患者当天依然断断续续的解大便，直到晚上才停止，并且意识逐渐恢复，饮食也逐渐恢复。

第四天，患者神志已基本恢复正常，下午已能自己看书，咳嗽 气喘等症状已大减，面部已不见明显浮肿，颈静脉也未见明显怒张。患者自诉病已好，要求出院。第二天患者就出院了。我觉得很遗憾，这个病人未能继续用中药以观察病情，也许继续服用一段时间中药，他的整体情况及肺部的肿瘤都能往好的方面发展，但是由于家属的原因而未能如愿。

案4 代谢综合征案

张某，女，60岁。因头昏、乏力、睡眠差，经朋友介绍于今年3月2日来诊。

患者体型中等偏胖，讲话快，主诉头昏，晨起较著，精力不佳，容易疲倦，睡眠差质量差，不能多吃，多吃易腹胀 嗳气，常觉咽喉不适，易烦躁，大便偏干，按之心下满痛，左少腹有压痛，舌暗、舌苔白，关脉滑。体重指数26.29（超重），血压：133/91；有高血压、双侧乳腺轻度增生，眼科：晶体密度增加，妇科：宫颈炎，肝功能：γ-谷氨酰转肽酶（GGT）偏高，血脂四项：总胆固醇（CHOL）偏高，甘油三酯（TG）偏高，L-胆固醇偏高，肾功能：葡萄糖（GLU）偏高，腹部B超：脂肪肝、胆囊炎、胆囊多发性结石，妇科检查：宫颈炎。

1定体：体型中等偏胖，讲话快；不能多吃，多吃易腹胀 嗳气，易烦躁，大便偏干，按之心下满痛，关脉滑实-----大柴胡体。

2定证：左少腹有压痛----桂枝茯苓丸；

常觉咽喉不适，舌苔白----半夏厚朴汤；

处方：柴胡15g，黄芩10g，姜半夏15g，枳壳10g，生白芍15g，制大黄5g，桂枝10g，茯苓15g，桃仁15g，丹皮15g，厚朴10g，苏梗10g，生姜15g，红枣15g，7剂，水煎服。并嘱服药后降压药可酌减。

复诊：头昏明显缓解，睡眠改善，精力较前充沛，胃口好，大便通畅。原方继服15剂，并嘱服药后降压药可酌减。

三诊：降压药已停服，总体感觉良好，有精神。近日入睡稍困难，偶有头晕，原方去厚朴、苏梗，加黄连2g，肉桂5g，7剂，水煎，一剂药服2天。

按：该患者之后一直用大柴胡汤合桂枝茯苓丸加减调理，稳定后剂量减半，即一剂药服两天，前几天复诊，说今年夏天是过得最舒服的一个夏天，原来几个要好的姐妹一起上街，由于容易胸闷、汗出、腰痛等，她都是拖后腿的，甚至不敢外出，今年竟然把她们落在后面了。

5 术后便秘案

杨君之父，素体壮实，面红胖，自述有高血压、高血脂，每因情志不畅便血压升高，时有头痛，舌质暗红，舌苔黄腻，脉弦滑有力（柴胡体脉）。5月8日左右收到杨君电话，说其父因不按时服降压药，在工地上突发脑出血，现已住院。5月15日又收到杨君电话言其父经腰椎穿刺引流后，术后一直未大便，腹胀难耐，发热，烦躁，时有双手乱动，但神智尚清，脉数。血压一直不稳定，时有升高，已经用过开塞露，仍未有效果，问我有没有解决的办法。余让其看看舌头，曰“舌头尖红，舌苔黄，整体颜色感觉暗”， 遂开出下方：

1定体：素体壮实，面红胖，有高血压、高血脂病史，每因情志不畅则血压升高，时有头痛，舌质暗红，舌苔黄腻，脉弦滑有力（柴胡体脉）；突发脑出血；舌尖红，舌苔黄；术后一直未大便，腹胀难耐，发热，烦躁，时有双手乱动，脉数-----大柴胡汤合三黄泻心汤；

2定证：舌整体颜色感觉暗----桂枝茯苓丸。

下午5点左右服用，到8点多还没有拉下来，然后我又让他服用了3包小柴胡颗粒加一种通便的成药（在药房买的成分有火麻仁、郁李仁、决明子、生首乌、鸡内金），直到夜里12点时才来了下来，但是都是稀水、臭水，然后烦躁解除，安然而睡。第二天上午依然腹胀烦躁，但比以前稍好，我加生地30g、玄参15g、芒硝10g，大黄改为20g，且后下，排下较多比较硬的大便，至此病情平稳，便秘、烦躁得以解除。

案6 咳嗽案

李某，女，70岁，我院某护士的奶奶，9月1日我从南京学习回来，第一天上班，病人因咳嗽来诊，劝其服用中药，病人言年轻时喝草药喝“伤”了，坚决要求输液治疗，经用青霉素、氧哌嗪、头孢派酮舒巴坦等药，输液14天，病情虽有减轻，但不明显，9月13日，主动要求喝草药治疗。

1定体：体胖、头大、肩宽；上腹部充实，按之疼痛不适；脉弦滑----大柴胡汤

2定证：黑眼圈，皮肤黄暗，小腿皮肤干燥，有时抽筋；舌质暗红-----桂枝茯苓丸

舌苔黄腻，咳痰黄白相兼-------小陷胸汤。

复诊：咳嗽大减，以手抚心下，说此处的肉少了，吃饭好了。按之已无明显不适，上方去小陷胸汤善后。

案7 痤疮案

于某，女，37岁。身高158CM，体重75公斤。体壮，有便秘倾向。面部反复起痘，两颧部色素沉着。与大柴胡汤合桂枝茯苓丸。7剂。药后痘消，面色显得白净，配合节食、锻炼，体重减轻十余斤。唯觉口苦。继服7剂。

1定体：37岁。身高158cm，体重75kg。体壮，便秘----大柴胡汤

2定证：面部反复起痘，两颧部色素沉着---桂枝茯苓丸。

案8 痔疮案

张某，男，38岁。患者过食辛辣厚味，肛门坠胀不适三天。市中医院诊为痔疮，建议住院手术，患者欲求保守治疗。观患者体壮，肛外一鹌鹑蛋大痔核，红肿，无出血，无疼痛。余无所苦。嘱饮食清淡。开大柴胡汤合桂枝茯苓丸三剂，煎汤内服，大黄芒硝蒲公英水煎外洗。三天后复诊，痔核不再红肿，减小如花生米大小。继服三剂。

1定体：体壮----大柴胡汤

2定证：肛外一鹌鹑蛋大痔核，红肿---局部瘀血证：桂枝茯苓丸。

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