急性风湿性关节炎治疗体会

作者 王为兰

急性风湿性关节炎，多发生于秋、冬之际或早春季节，儿童与老年发病率较多，急性期过后关节炎症状基本消失，一般不遗留后患，但也有多次急性反复发作或持续发作经久不愈而逐渐转变成慢性风湿性关节炎。

急性风湿性关节炎属于祖国医学的“热痹”范围，也叫“风湿热痹”。《内经·痹论篇》中曾提到：“风寒湿三气杂至合而为痹也。”又说：“其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热。”说明风寒湿邪为痹证的病因。若患者的阳气有余而阴气不足，邪气侵入人体之后，由于人体的阳盛即可以化寒邪为热，湿热交炽或直接外感湿热侵袭肌腠，阻滞经络都可以发病。

(一）急性风湿性关节炎前兆的治疗

急性风湿性关节炎的前兆症象，在发病前数日或两、三周以前多有咽痛等上呼吸道感染症状。此后其主要表现为发病急骤，很像一般风热感冒，恶寒发热，全身痠懒，烦躁，纳差，舌苔薄白，脉象浮数。

【辨证】风热客于上焦，热毒蕴于肌腠。

【治法】疏风利咽，清热解毒。

【方药】银翘散加减：

银花12克，连翘10克，桔梗10克，生甘草5克，薄荷5克，板蓝根10克，锦灯笼10克，牛蒡子10克，鲜芦根25克。

加减：咽痛明显者，加六神丸20~30粒分服，或加金果榄12克或山豆根12克。咽喉红肿者，加赤芍10克、丹皮10克。恶寒重者加荆芥10克。发热重者，银花、连翘可加量，若烧已退而有咽干者，加元参15克、马勃3克。

【方解】薄荷、牛蒡子、桔梗、甘草、板蓝根、锦灯笼疏风利咽；银花、连翘、鲜芦根清热解毒。

(二）急性风湿性关节炎的治疗

若前兆症象未能控制或治疗不彻底，则可发展为急性风湿性关节炎。多见恶风，发热，口渴，烦闷，游走性关节肿痛（常累及膝、踝、肩、髋等大关节），被累及的关节灼热红肿，遇热痛重，得冷则舒，关节或周围肌肉疼痛不能转动，或关节周围起红斑结节，舌苔黄燥，舌质红，脉象滑数或见浮数。

【辨证】风热袭于肌腠，湿热阻滞经络。

【治法】清热疏风，祛湿通络。

【方药】白虎加桂枝汤加减：

生石膏31克，知母10克，生甘草3克，桂枝3克，黄柏10克，苍术10克，防己12克，薏苡仁15克，银藤31克，桑枝31克。

【方解】生石膏、知母清热；桂枝散风和营；苍术、黄柏、防己、薏苡仁祛湿清热；银藤、桑枝通络止痛；甘草和中解毒。上肢重者用桂枝10克，下肢重者加牛膝10克、地龙10克、威灵仙10克。

由于人体反应各异，外邪轻重不同，在邪正交争的过程中，往往会出现热重于湿，或湿重于热，湿热阻滞经络等兼证。

1、热重于湿：

热重于湿：证见高热持续不退，汗出，渴喜冷饮，尿黄，便干，舌苔黄燥、舌质红。重用生石膏、黄柏，去银藤加银花15克、黄芩10克、栀子10克；便甚干者加大黄10克；口渴重者加花粉15克、竹茹10克；痛重加秦艽12克。

热重伤阴：证见低热午后较重，关节疼痛，伸屈不利，夜重于昼，口干咽燥，盗汗颧红，大便干结，消瘦少食，舌红少津，脉象细数。此为风湿化热伤阴，袪风燥湿药物不得再用，当用辛凉清热、滋阴通络法。

仍用生石膏、知母辛凉清热；银藤、桑枝通络止痛；加天麦冬各10克、石斛15克、生白芍10克、木瓜10克、当归10克、生地15克、甘草6克、丹参15克、元参12克，以滋阴和血；心烦加丹皮10克、炒栀子10克；不眠加生阿胶10克、尾连10克、黄芩10克、首乌藤31克；口干思饮加沙参15克、花粉18克。

热重伤气：证见低热，气短，声低懒言，肢体倦怠肺气虚者，用白虎汤加人参（人参3克，或北沙参15克，或太子参25克均可）麦冬10克、五味子10克；食少、倦怠、便溏、舌淡、苔薄白、脾气虚者，去石膏、知母，加白术10克、茯苓12克。

热重伤血：证见午后低热，关节夜间痛重，且有头晕、目眩、心悸、失眠，唇、舌、指甲色淡，面色萎黄，舌质淡，脉沉细等此为热邪伤血引起血虚。白虎汤不能胜任，当用补血益气兼祛风湿法。

【方药】生黄芪18克，当归12克，白芍10克，生地12克，党参10克，枣仁12克，远志10克，茯苓10克，丹皮10克，秦艽10克，丝瓜络10克，木瓜10克。

若关节比较固定的部位有刺痛或局部麻木，口唇发紫，舌质暗紫或有紫斑，脉象涩而有力，此属血瘀。当用活血通络兼祛风湿法。

【方药】当归10克，川芎6克，桃仁10克，红花10克，五灵脂10克，香附10克，地龙10克，牛膝10克，甘草6克，没药10克，秦艽12克，羌活10克，威灵仙12克。

若见吐血、鼻衄、齿衄、月经先期而来，舌质红，此诚血热。当用清热凉血兼祛风湿法。

【方药】生地15克，丹皮10克，生白芍12克，栀子10克，知母10克，黄柏10克，鲜茅根31克，藕节10克，地龙12克，银花18克，秦艽12克。

2、湿重于热：证见低热午后较重，头胀痛，胸闷，纳差，渴不欲饮，身重，腹胀，便溏，溲黄，关节肿胀不消，舌苔白腻或黄腻，脉象濡缓。用白虎加苍术汤加减，去生石膏、知母。湿阻上焦者加白蔻6克、杏仁10克、藿香12克；湿阻中热者加诸半夏10克、陈皮10克、厚朴10克；湿阻下焦者加茯苓12克、通草3克、滑石18克，关节肿胀不消者重用防己10克~18克、白术12克、生薏苡仁15克。

3、湿热阻滞经络：本证属湿热为患，除用上述清热祛湿通络止痛药之外，如见关节游走性疼痛，为兼风阻经络，加薄荷6克、防风6克、威灵仙10克；如关节周围微肿，按之不陷，胀痛者，为兼气滞经络，去石膏、知母加木香10克、陈皮10克、杏仁10克；如关节周围出现红斑结节或下肢紫暗，为兼血瘀阻络，加归尾10克、赤芍10克、丹参15克、桃仁10克、红花10迮、泽兰15克、青皮10克；若红斑结节不消者，加山甲10克、皂角刺25克，继续不消者，加水蛭10克、山慈菇10克。

【体会】

1、急性风湿性关节炎的前兆症象，虽然表现为风热感冒，但病因不同，发病原理和预后也不同，治疗重点以清热解毒利咽为主，以阻断其发展。因热中有湿，所以发热的时间较长，治疗的时间也要长一些，待咽痛消失后才能停药。

2、急性风湿性关节炎的病势急、热象重，所以在治疗上也应以清热解毒为主。若见大便干燥，可以重用大黄，不宜妄投羌活、独活等辛燥之品，以防助热耗阴，引邪入里，中经阻络，反复发作，形成慢性风湿性关节炎。

3、急性风湿性关节炎的病情复杂，兼证也多。只要抓住本病的实质，即湿热侵袭肌腠，阻滞经络的病因病理，进行辨证施治，治疗彻底，预后还是比较理想的。