股骨头坏死的诊断：太少、太晚、或与病因无关
背景：保髋治疗对早期股骨头坏死(ONFH)更有意义，因此在股骨头尚可挽救时及时诊断非常重要。我们报告一项长达20年的回顾性研究，总结确诊时的年龄、病因和ARCO分期。
方法：回顾我们的数据库，以确定在1998年至2018年间被诊断为非创伤性ONFH的年龄在65岁以下的患者。对患者的人口学特征进行评估，并将其分为不同的亚组。
结果：共确诊413例患者，23%的人被诊断为早期ONFH，而77%的人被诊断为晚期ONFH。49%的人有皮质类固醇激素使用史，其中13%被诊断为血液系统恶性肿瘤，8%被诊断为狼疮。酒精滥用、特发性、镰状细胞病和人类免疫缺陷病毒的发生率分别为11%、30%、3%和3%。使用皮质类固醇的患者平均年龄(40±14岁)，显著低于酗酒(46±11岁，P=0.014)和特发性原因(48±11岁，P<0.001)，但显著高于镰状细胞病(32±11岁，P=0.031)。根据病因，早期和晚期ONFH的发病年龄没有差异。
结论：近80%的患者表现为晚期股骨头坏死。因此，我们在股骨头塌陷前进行髋关节保头手术的机会很小。通过病因学鉴定和对患者进行教育来提高早期筛查意识，可能会降低年轻患者髋关节置换术的发生率。
原文来源：Boontanapibul K , Steere J T , Amanatullah D F , et al. Diagnosis of Osteonecrosis of the Femoral Head: Too Little, Too Late, and Independent of Etiology[J]. The Journal of Arthroplasty, 2020, 35(9).
前 言
研究设计
在机构审查委员会批准后，我们对机构数据库进行了审查，以确定1998年至2018年期间在骨外科门诊被诊断为骨坏死的年龄小于65岁的患者（国际疾病分类，第九版ICD-9 733.4，无菌性骨坏死诊断码，ICD-10 M87，骨坏死诊断码）。对每位患者的电子病历进行回顾，以确定ONFH患者的人口统计学、病因和临床细节。如果患者先前在外部机构接受过ONFH髋关节手术，包括保髋手术或全髋关节置换术，则排除在外。患者因记录不足或其初始评估不符合研究标准则被排除在外。如果患者合并创伤后髋关节疾病、患侧Legg-Calve-Perth病史、感染性关节炎和夏科氏关节病则也被排除在外。
所有非创伤性ONFH患者分为以下7组：使用皮质类固醇、使用皮质类固醇合并化疗、过度使用酒精、镰状细胞病、人类免疫缺陷病毒（HIV）治疗、特发性和其他（如血色素沉着症、放射治疗和多重危险因素）。根据ARCO的病因分类标准，对使用皮质类固醇和乙醇的患者进行诊断。排除使用皮质类固醇、酒精、镰状细胞病、血色素沉着症、放射治疗和艾滋病治疗后，其余病例均被诊断为特发性。患者的人口统计学信息包括年龄、性别、合并内科疾病和双侧髋关节受累的发生率；根据相关影像检查结果来进行ARCO分期。
我们回顾了骨盆平片和侧位X线片，以及初次就诊时的髋关节磁共振成像，以确定ONFH的初始ARCO分期。ARCO I期和II期患者被认为是早期ONFH，ARCO III期和IV期的患者被认为是晚期ONFH。在双侧病例中，每个髋关节是单独分类的，但在双侧病例中，患者的总体分类是由疾病最晚期时的髋关节决定的。
统计分析
对连续变量(平均值和标准差)采用标准描述性统计，使用分类变量(即数量和百分比)从年龄、性别、双侧来分析ONFH患者的人口学特征。采用连续资料的t检验和分类资料的Fisher精确检验分析早期和晚期测量值之间的差异。
结 果
共有937例患者被诊断为骨坏死。排除524个髋关节(56%)：无股骨头坏死306个(58%)，外伤后股骨头坏死80个(15%)，既往髋关节手术74个(14%)，感染性关节炎18个(3%)，Legg-Calve-Perths 12个(2%)，记录不足8个(2%)，Charcot髋关节3个(<1%)。因此，有413名患者(44%）纳入研究（图1）。
非创伤性ONFH患者在诊断时的平均年龄为44±13岁(范围15-65岁)(表1)。238名患者(58%)为男性(表1)。晚期ONFH患者比早期ONFH患者大2岁左右，但这种差异很小（表1）。413例患者的早期和晚期对比显示，93例患者（23%）被诊断为早期ONFH（ARCO I/II期），320名患者（77%）被诊断为晚期ONFH（ARCO III/IV期，P<0.001，表2）。在641个髋关节中，239个髋关节(37%)被诊断为早期ONFH(ARCO I/II期)，402个髋关节(63%)被诊断为晚期ONFH(ARCO III/IV期，P<0.001，表2)。在早期(55%)和晚期疾病(56%)之间，双侧ONFH的患病率没有显著差异(P=.455，表1)。
皮质类固醇的使用是早期和晚期ONFH最常见的危险因素(表1)。200名患者(49%)有使用皮质类固醇的历史，其中56名患者(14%)接受了皮质类固醇作为化疗的辅助。早期ONFH患者单独使用皮质类固醇的患病率(45%)显著高于晚期ONFH患者(32%，P=.013)。45名患者(11%)有酒精滥用史，通常表现为晚期ONFH(13%)，而非早期ONFH(5%，P=.034)。此外，特发性病因、镰状细胞病和艾滋病毒治疗的患病率分别为125例（30%）、14例（3%）和14例（3%）。
ONFH患者的平均年龄最大的是特发性患者(48±11岁)和HIV治疗患者(48±10岁)，其次是滥用酒精患者(46±11岁)，皮质类固醇治疗患者(40±14岁)，镰状细胞病患者(32±11岁,图2)。
此外，酒精性的晚期症状发生率最高(89%)，其次是特发性原因(82%)、HIV治疗(79%)、皮质类固醇治疗(72%)和镰状细胞病(64%,图4)。
与激素性ONFH相关的最常见的合并疾病是血液系统恶性肿瘤(26%)，其次是系统性红斑狼疮(16%)、哮喘或慢性阻塞性肺疾病(10%)、实体器官移植(9%)和溃疡性结肠炎(4%,表3)。144名(72%)因基础疾病而接受皮质类固醇治疗的患者出现股骨头坏死时多为临床晚期。然而，一般来说，无论病因如何，患者都表现为晚期ONFH(表3)。
使用皮质类固醇的患者的平均年龄(40±14岁)比使用酒精的患者(46±11岁,P=.014)小约6岁。男性在使用皮质类固醇(54%)和使用酒精(69%)方面占主导地位；而使用酒精的男性患病率明显更高(P=.048)。此外，使用皮质类固醇(72%)和酒精诱发的ONFH(89%)的患者经常出现晚期ONFH，但与使用皮质类固醇的患者相比，使用酒精的患者患晚期疾病的绝对风险高17%(P=.011,表4)。无论这些表现阶段的差异如何，双侧髋关节受累的患病率没有显著差异(表4,P=.165)。
镰状细胞病患者的平均年龄(32±11岁)比使用皮质类固醇(40±14岁,P.=031,表4)和使用酒精(46±11岁,P<0.001)的患者大约年轻8岁。双侧髋部受累的镰状细胞病的发生率最高(72%)；然而，与皮质类固醇(62%,P.345)和乙醇的使用(71%,P=.632,表4)相比，没有差异。
此外，特发性ONFH患者的平均年龄(48±11岁)比使用皮质类固醇的患者(40±14岁，P<0.001，表4)大约大8岁。然而，特发性病因的平均年龄(48±11岁)与饮酒(46±11岁，P=.356)一致。46名患者(37%)的双侧髋关节受累为特发性原因，显著低于使用皮质类固醇(62%，P<.001)、酒精使用(71%，P<.001)和镰状细胞疾病(72%，P=.015，表4)。
关于HIV治疗所致的ONFH，患者初诊时的平均年龄为48±9岁。HIV治疗所致ONFH患者的平均年龄(48±9岁)比镰状细胞病患者(32±11岁,P<0.001)高16岁左右，此外，HIV治疗所致ONFH患者的平均年龄与酒精使用(46±11岁,P=.568)和特发性原因患者(48±11岁，P=.825，表4)并无差异。
根据病因，早期和晚期ONFH的发病年龄没有差异(表5)，但在使用酒精的患者中，有明显的晚期发病倾向(P=.034，表1)。使用酒精的患者的晚期症状发生率显著高于使用皮质类固醇的患者(P=.011)和镰状细胞病的患者(P.047)，但与特发性疾病患者(P=.214)或HIV治疗的患者(P=.255)无显著差异。
讨 论
在我们20年的经验中，平均每年有32个非创伤性股骨头坏死被转诊到我们的学术中心。近4/5的患者(77%)出现临床晚期ONFH。在所有诊断为股骨头坏死的髋关节中，63%的髋关节被诊断为晚期。这是因为在对侧髋关节有症状的ONFH患者中发现了无症状的早期ONFH。
不同病因的ONFH发病率与居住环境、生活方式和文化的不同而有所差异。日本一项全国性的流行病学调查报告了1502名患者的临床数据：皮质类固醇性、酒精性和特发性ONFH的患病率分别为51%、31%和15%。韩国全国流行病学调查报告了382例ONFH患者的病因，结果显示，酒精引起的ONFH的患病率(32%)高于皮质类固醇引起的ONFH的患病率(15%)。最近对中国6395名患者进行的一项多中心研究显示，31%的患者过量饮酒，24%的患者使用皮质类固醇，29%的患者是特发性。我们（美国）的研究则显示皮质类固醇诱导的ONFH的患病率(49%)大约是酒精诱导的ONFH(11%)的4倍。因此，我们的研究结果与日本全国流行病学调查结果相似，但与韩国和中国的研究结果不同。此外，在我们的研究中，特发性ONFH的患病率被报道为30%，与之前的研究(15%-51%)相当。
结果表明，不同病因的患者具有不同的临床特点。在HIV治疗引起的ONFH中，男性患者的比例最高(100%)，其次是酒精使用(69%)，特发性原因(56%)，以及皮质类固醇的使用(54%)。我们发现酒精诱导的ONFH患者的平均年龄为46岁，分别比使用皮质类固醇的患者(40岁)和镰状细胞疾病患者(32岁)大6岁和14岁。这表明酗酒导致ONFH的平均持续时间约为9.5年。相比之下，酒精性ONFH患者的平均年龄与特发性ONFH患者的平均年龄没有显著差异(46岁vs48岁)。
我们发现，所有在晚期被转诊到我们门诊的ONFH患者按病因排序；最高的发病率是酒精性(89%)，其次是特发性(82%)，HIV治疗(79%)，激素性(72%)，镰状细胞病(64%)。此外，我们发现双侧受累的发生率在镰状细胞病中最高(72%)，其次是酒精性(71%)、激素性(62%)、HIV治疗(57%)和特发性(37%)。先前的研究报道，双侧髋关节疾病对ONFH的临床结果有负面影响。Vardhan等报道了双侧ONFH患者的平均Harris髋关节评分低于单侧ONFH患者。另一项研究报道，早期股骨头坏死双侧髋关节受累患者，行髓芯减压术的成功率低于单侧受累者(84%比50%)。
我们目前的研究表明，在ONFH的所有病因中，早期和晚期的确诊年龄之间没有统计学意义上的差异。因此，试图分析早期和晚期之间的时间间隔的努力是失败的。根据这一结果，我们认为病变可能会从塌陷前期迅速发展到塌陷后期。例如，接受皮质类固醇治疗的患者在早期(39岁)和晚期(41岁,P=.449)之间的平均时间为2年。因此，进行保髋手术的机会很小。
这项研究的一个局限性是，我们从一个学术中心到非学术中心的患者群体可能不太容易推广到非学术环境。另一个局限性是，在转诊之前，患者可能已经在我们的系统之外看过骨科医生。这可能会在几个方面对我们实践中看到的人群产生偏见。首先，其他提供者可能会推荐早期ONFH患者，因为在社区进行保髋手术的频率低于在学术性医院进行的手术。或者，如果髋关节置换术是必要的，其他提供者可能不愿意在年轻人群中进行这一手术。我们确实排除了两个髋关节都接受过ONFH手术治疗的患者，从而限制了髋关节保留术失败的患者数量。还有，在整个研究过程中，对侧髋关节没有进行常规的核磁共振评估。这是现在的标准做法，但双侧中发现无症状早期ONFH的频率可能被低估了。再者，患者是由ICD-9和ICD-10代码进行回顾性识别的；因此，编码错误可能已经排除了一些患者。我们组的外科医生对保髋手术的时机和效果也有不同的标准和方法，因此对治疗结果的解读应该谨慎。最后，镰状细胞病、HIV治疗和其他原因引起的ONFH(血色素沉着症、放射治疗和多种危险因素)的患者数量相对较少。由于这些小数字，可能会引入一些偏差。然而，这些数字在这项研究中报告的人口中只占很小的一部分。
结 论