肠·道 | 钟文泽：19分钟详解每天该吃多少胆固醇和鸡蛋
大家好，我是上海交通大学公共卫生学院的钟文泽。
今天非常有幸和大家一起来探讨营养学界最热门、也是最负争议的营养学话题之一：食物胆固醇是否有害，每天吃几个鸡蛋最健康？
这是和每一个人的健康都息息相关的营养学话题，然而经过了一个多世纪的研究、探讨和争论，至今仍然没有明确的结论。那么，今天借《肠·道》演讲这个契机，和大家一起来交流和探讨这个问题。
首先我们来看一下，这些食物有什么共同的特点。我们可以看到有鱼、海鲜、加工肉、奶制品、非加工的红肉、蛋类，还有家禽的肉。这些食物都是动物性食物，而且它们都含有胆固醇。植物性食物是不含有胆固醇的。
胆固醇是在1812年由法国科学家 Chevreul 发现的，它也是第一个被分离出来的类固醇。我们平时说的性激素、肾上腺素、糖皮质激素，都属于类固醇。
这里多说一点。Chevreul 是全才型的科学家，他除了发现胆固醇之外，还变革了肥皂和蜡烛的生产工艺，也是世界上第一个发现糖尿病病人尿液中有葡萄糖的人，并且在色彩学领域也有建树。所以他的名字被永远刻在了法国的艾菲尔铁塔上。
在被发现的第 122 年后，胆固醇的结构才被解析。
胆固醇绝对是生物医药健康领域的超级大网红、大 IP。为什么这么说？因为它帮助了 13 名科学家获得了诺贝尔奖。
它广泛存在于人体的各个部位，包括细胞膜、脑髓、脊髓和血液等。绝大多数胆结石的主要成分，其实也是胆固醇。
胆固醇主要是内源性合成，食物来源大概占 20%。这也是大家认为食物当中的胆固醇可能没那么重要的其中的一个原因。
一个普通的成年人大概会有 3 两、4 两到半斤左右的胆固醇，所以说它在我们人体内的含量还是相当丰富的。
关于胆固醇和心血管疾病的恩爱情仇，我们得回到1900年了。
当时科学家们发现，有动脉粥样硬化斑块的血管，它的胆固醇含量比正常的血管要高 20 倍，所以人们开始尝试将胆固醇跟动脉粥样硬化和心肌梗死联系起来。
后来科学家们给兔子喂食蛋、奶、肉等动物性食物，在兔子的大动脉中也观察到了跟人类似的动脉粥样硬化现象。之后科学家还给多种实验动物喂食纯化的胆固醇，都复制了这个现象。
在这里还得提到一个荷兰医生，他是 Langen 博士。在 1914 年的时候，他是荷兰格罗宁根大学医院的一个内科学主治医生。当时他被荷兰政府派去巴达维亚，也就是现在印尼首都雅加达，因为当时巴达维亚是荷兰的殖民地，他被派到那边去行医和教学。
他在巴达维亚市立医院观察了 5 年的时间，在当地的爪哇人中，5 年时间只发现了一例心绞痛患者；而在同期的欧洲，心绞痛、冠心病、心肌梗死已经是非常常见了。
后来他还观察到，爪哇人的血脂水平比同期的德国人、法国人和荷兰人都要低，然后他就怀疑这是跟当地人的植物性饮食为主的饮食模式有关。
后来他开展了可能是世界上第一个关于饮食和血脂关系的实验研究，就是给当地的爪哇人吃黄油、鸡蛋和肉类，发现他们的血脂水平显著上升。
接下来的 30 年，涌现出了更多的观察性研究和实验性研究，我这里就随便举几个例子。
比方讲，人们观察到，在战争期间，心肌梗死、冠心病的死亡率显著下降。当然这有很多原因，其中的一个假说是食物短缺，特别是动物性食物的短缺。
在非战争期间，在多个国家也观察到了心肌梗死、冠心病等疾病，跟动物性食物的摄入以及胆固醇的摄入，呈正相关的关系。
当然更值得一提的是，在这个期间进行了一系列非常经典的实验研究，而且这些实验研究，在现代社会有严格伦理监管的情况下，已经不可能再重复了。
就在当时，科学家们进行了一系列的实验，给监狱的犯人提供不同含量胆固醇食物的饮食、不同含量动物性食物的饮食，胆固醇的最大剂量已经到达了 4800 毫克/每天。
这是什么概念？一个普通的大鸡蛋蛋黄的胆固醇含量是 200 毫克，如果仅从鸡蛋当中去获取 4800 毫克的话，那得吃 20 多个鸡蛋黄。
所以在当今已经没办法再去复制这么高含量的干预，并且监狱的犯人也只能吃实验者提供给他们的所有食物。这个实验观察到了，血脂水平跟食物当中的胆固醇是呈正相关的关系。
在这一时期的自然人群实验研究当中，也同时观察到了这个现象，就是吃的动物性食物或者说胆固醇越多，那么血脂水平越高。
基于以上的研究发现，在 1968 年的时候，世界上颁布了第一个有关膳食胆固醇的指南，是由美国心脏学会颁布的，建议每个人平均摄入胆固醇不超过 300 毫克/每天。
刚才我提到了，一个大鸡蛋蛋黄的胆固醇含量是 200 毫克，所以每天吃一个鸡蛋，再加上一些其他的动物性食物——比如肉、海鲜等等，就已经差不多达标或超标了。
这个限制摄入的推荐一直延续到 2015 年。但是在 2015 年的时候，突然取消了限制每天 300 毫克胆固醇的推荐。
我并不认为在 2010 年到 2015 年之间发表了决定性的或者说有里程碑意义的研究，能够让我们抛弃延续将近半个世纪的限制胆固醇的推荐。
于是带着这一份质疑，我开展了3项研究，分别回答了 3 个营养学问题：
第一，食物胆固醇摄入能否增加心血管疾病的风险？
第二，不同食物来源的胆固醇是否有区别？
第三，我们该如何健康地选择含有胆固醇的食物？
我的研究人群是来自美国著名的前瞻性队列，这些都是心血管疾病领域非常典型或者说非常有代表意义的队列，每个队列都发表了几百篇甚至几千篇论文，所以是被大家非常熟知的队列。
我关注的饮食因素包括总胆固醇摄入，以及包含胆固醇的以下动物性食物——蛋类、加工肉、非加工红肉、禽类、鱼肉和海产品。当然奶制品也是含有胆固醇的，但因为数据收集的精细化程度不够，在这里面并没有纳入。
这些饮食因素的数据是通过我们常见的回顾性调查——食物频率问卷去收集的。大体上是问：在过去一年平均吃某一种食物的频率是多少？每天几次？每个月几次？平均每一次吃多少？所以说，这种回顾性调查是有偏倚的。
我们观察的疾病结局是新发的心血管疾病，包括冠心病、中风、心衰以及各类心血管死亡事件。随访时间是 1985 年到 2016 年。我们排除了基线有心血管疾病的人群、每天能量摄入极少或极多的人群，以及数据有缺失的人群。
我们用了病因别竞争风险模型、食物替代模型，也校正了一系列混淆因素，以便我们更清晰地去分离出饮食因素跟心血管疾病的关系。
我们总共纳入了 6 个队列、将近 3 万名队列的随访者，平均随访了 17.5 年，最多随访了 31 年。我们可以看到，这些队列的平均年龄、种族组成、新发心血管疾病的风险都差异很大，所以说我们是纳入了非常多样化的队列。
下面我们来看一下主要结果。
我发现，胆固醇的摄入跟心血管疾病是呈一个正相关的关系——线性的正相关，吃的越多，风险越大。每天多吃 300 毫克的话，能够提升相对风险 17%，绝对风险 3%。
我为什么要提到这两个风险？其实在文献或者在科普文章当中出现的风险通常是相对风险，相对风险当然有其独特的优势，但是在不同人群当中，基线的患病风险是不一样的。
比方讲，在人群 A 当中，如果它的基线风险是 20%，人群B是30%，虽然相对风险都上升了 10%，但是造成的疾病负担是不一样的。
我在这里同时提供了相对风险和绝对风险，绝对风险可能更加直观一些，比如原来是 10%的风险，上升了 2%，那就是 12%，上升了 3%，就是 13%。
然后我们团队还进行了很多亚组性的分析。在这里面就提其中一个我觉得最有意思的点，就是我们发现，在血脂含量低于正常值的血脂很低的人群中，胆固醇跟心血管疾病是不相关的。为什么呢？
这其实也是验证了我们之前的一个假设，就是不同人对胆固醇摄入的敏感性是不一样的。有的人非常敏感，吃了食物胆固醇以后，血脂的波动幅度很大，而有的人波动幅度相对缓一些。
这一篇 JAMA 论文的其中一个合作作者，他是心内科的医生。他在头一天先测了自己的空腹血脂，然后接下来就大量地吃培根、肉类，最后再去测血脂，发现自己的血脂水平上升幅度好像不是特别明显，所以他在选择吃动物性食物的时候，就没有那么谨慎，因为他觉得自己还是相对安全的。
但是从人群的概率来说，目前大概有 1/3 是高敏感人群，2/3 是相对不敏感的人群。
我们说膳食胆固醇摄入有害，那么多类的动物性食物都有胆固醇，每一类食物造成的风险，是否有差别？
我们拿鸡蛋来举例子。我们发现鸡蛋跟心血管疾病也是呈现一个线性正相关的关系，吃的越多，风险越大。
我们也在想，鸡蛋当中的哪一种成分造成了心血管风险？我们看了鸡蛋里面的蛋白、各种维生素、卵磷脂、铁、各种脂肪酸等等，后来发现，鸡蛋造成心血管风险几乎 100%可以由鸡蛋黄当中的胆固醇来解释。这也跟我们胆固醇的研究结果遥相呼应。
如果说每周多吃 3~4 个鸡蛋的话，相对风险上升 6%，绝对风险上升 1%，感觉心血管风险的上升程度好像也比较小，30 年绝对值才上升 1%。
加工肉、非加工红肉、禽类，同样也可以导致心血管疾病风险的上升。
其实我们当时比较诧异，为什么鸡肉等禽类摄入也增加了心血管疾病的风险。因为我们研究的是美国的人群，在美国，炸鸡是最常见的食用鸡肉的方式，而且炸鸡是高油、高盐的食物。
鱼类摄入是唯一一种不增加心血管疾病风险的动物性食物。
这些动物性食物摄入有风险，如果说我们要避免或者是减少这些食物的摄入，有什么健康的替代食物呢？因为我们减少一些食物的摄入，势必要增加另外一些食物的摄入，因为我们每一天能量摄入总体是守恒的。
我们利用食物替代模型，后来发现，坚果、粗粮、豆类和鱼类是比鸡蛋相对更健康的食物；对于加工肉来说，同样也是这 4 种；对于非加工红肉和禽类来说，坚果和粗粮是相对更健康的。
这个地方好像并没有看到蔬菜和水果。从文献的资料来看，替换蔬菜、水果，当然也是比较健康的一种饮食行为改变，但是因为在做模型的时候，蔬菜和水果的摄入量跟这些摄入量差别比较大。同时，蔬菜、水果的饱腹感跟这些动物性食物是有差别的。我们当时在建模的时候，把这些因素都考虑进去了。所以只选择了一些有蛋白质含量的食物，因为它们可能在饱腹感方面会比较类似。
我们可以看到，这些风险上升好像非常小。虽然在群体水平把它放大到几十万人、几百万人、几亿人，有很大的群体公共卫生意义，但是对于我们每一个个人而言，我们每周多吃 3~4 个鸡蛋，每周多吃两次的加工肉、非加工红肉，30 年的绝对风险才上升 1%、不到 2%，好像对我们个人来说，感觉也不是那么紧要的事情。
下面我们就来解答这个问题。
对于有健康需求的人来说，其实当人们在做饮食行为改变的时候，可能同时会改变两种或两种以上不健康食物的摄入。
举个例子，如果分别减少加工肉和非加工红肉的摄入，把它们替换成坚果和粗粮，如果每周替换 1 份的话，相对风险降低 6%，30 年绝对风险降低 1%。我们看到数据，内心好像也不太会有大的波澜。
如果我们每周替换 3~4 份的话，风险降低就比较可观了，相对风险降低 20%，绝对风险降低 5%。如果是每天替换 1 份，相对风险降低 39%，绝对风险降低 10%以上，是相当相当可观的了。
这只是替换两种食物，如果说是替换 3 种不健康的动物性食物，那么它风险降低幅度还在上升。
减少 4 种不健康动物性食物摄入，对心血管疾病的预防作用很大。
我们后来把这些作用跟减肥、戒烟、戒酒和运动去比较，发现它们对于心血管疾病的预防效果是差不多的。所以通过改变几种不健康食物的摄入，是能够很好地达到疾病预防效果的。
那么胆固醇摄入为什么会增加心血管疾病的风险呢？
研究最多的是血脂，就是升高血脂会增加动脉粥样硬化的风险。
另外一个研究相对也比较多的，是动物性食物当中有左旋肉碱、胆碱、卵磷脂等成分，在肠道菌群和肝脏的转化下，能够形成氧化三甲胺（TMAO）。TMAO 也在很多研究中被发现，是跟动脉粥样硬化、跟糖尿病等风险上升有关的一个风险因素。
另外两个机制，相对来说研究的比较少一些，包括炎症反应以及血管内膜功能改变。
我们来看一下最终的研究结论是什么。
在美国的人群当中：
食物胆固醇摄入越多，风险越大。
鸡蛋造成心血管风险上升的主要原因，是由于鸡蛋黄当中的胆固醇。
蛋类、加工肉、非加工红肉、禽类可能是相对更不健康的含胆固醇的食物。
而鱼、海鲜、坚果、豆类和粗粮是相对更健康的食物。
改变一种食物的摄入，对个人疾病影响也许有限，但是同时改变两种及两种以上，并且改变的频次加大的话，对于疾病预防的效果作用非常明显。
刚刚提到了 2015 年的时候取消了胆固醇的限制，但在去年 12 月颁布的 2020 版、最新版的美国膳食指南中，胆固醇的描述又发生了一些大的改变。
在 2015 年的时候，膳食胆固醇在指南当中被提到了 23 次，并且有专门的一个 section（章节）去讨论。
而在 2020 年新版膳食指南当中，把这一整个 section 都拿掉了，没有单独去讨论膳食胆固醇。它只在讨论其他营养素的时候被间接提到了4次，比如说在讨论饱和脂肪摄入的时候，说膳食胆固醇摄入越低越好，当然是在饮食模式比较均衡的情况下。
所以，有关胆固醇跟心血管疾病的关系、鸡蛋跟心血管疾病的关系，目前还是存在着很大的争议。
虽然最近 10 年，指南变化得比较多，但是未来还是需要更多高质量的观察性证据，特别是实验性研究，去验证食物胆固醇摄入是否对心血管疾病有影响。
最后回到我们的标题：胆固醇该怎么吃？
以下仅代表我个人的建议，不代表任何学会或者官方组织。
在食物不短缺，特别是营养过剩的情况下，其实我们应该都算是营养过剩的人群，因为我们想吃好喝好应该都是没有问题的。在饮食均衡的模式中，营养有保证的前提下，胆固醇摄入量越低越好。大部分人应摄入每天小于 300 毫克。对于有高脂血症等心血管高危人群，建议每天摄入小于 200 毫克。
关于鸡蛋该怎么吃，同样是在营养过剩的人群中：
健康成年人每天不超过一个鸡蛋，应该是相对安全的，如果比较谨慎的话，可以只吃部分的蛋黄。对于吃蛋奶的素食主义者，可以适当增加鸡蛋的摄入。
血脂正常的老年人每天最多摄入不超过两个鸡蛋。因为对于老年人来说，鸡蛋确实是营养非常丰富的优质蛋白来源，对于老年人来说，也是很需要的。所以针对这一部分特殊人群，可以适当增加鸡蛋的摄入。
有高脂血症等心血管疾病的高危人群，每周摄入不超过 3~4 个蛋黄。
这可能是我根据目前的文献给出的一个个人的建议。
非常感谢大家聆听，谢谢大家！