符伟国:Adamkiewicz动脉的解剖与影像

【摘要】 近年随着腔内技术的发展，胸腹主动脉瘤及Stanford B型胸主动脉夹层动脉瘤等完全可以在血管腔内完成腔内隔绝术, 然而，如果手术需要覆盖T8～L3层面的主动脉时，截瘫的手术并发症并不能让人满意。一般认为腔内腹膜支架阻断了来自降主动脉的Adamkiewicz动脉(根最大动脉)而造成脊髓的缺血性损伤是发生术后截瘫的主要原因。因Adamkiewicz动脉的不确定性，所以必须在术前通过影像学确定其位置，以便为临床治疗提供合适的方案。然而在现行条件下，无论是CTA还是MRA在显影成功率和图像识别方面均存在不确定性，这可能与脊髓动脉来源的复杂性和结构的纤细性有关。365医学网 转载请注明
1 脊髓的动脉及Adamkiewicz动脉的解剖365医学网 转载请注明
    供应颈部脊髓的动脉起源于锁骨下动脉、椎动脉、颈深动脉、和劲升动脉的分支。胸腰段脊髓是由胸主动脉肋间动脉和腹主动脉腰动脉的分支供应，偶尔也由髂内动脉供应。脊髓有两套几乎独立的动脉系统或者叫纵行吻合链：一根前动脉和两条后动脉。365医学网 转载请注明
    脊髓的血供主要有两个来源，分别是椎动脉发出的脊髓前、后动脉和起源于其它动脉的节段性动脉的分支根动脉，后者一般在颈4或颈5节段水平开始加入脊髓前、后动脉。脊髓前、后动脉均发自椎动脉的颅内段，前者由左右支于锥体前面汇合而成，沿脊髓前正中裂下降，陆续发出沟（连合）动脉（arterial sulcocommisuralis）深入脊髓实质并以左、右支形式交替供应脊髓前角、侧角、中央灰质、及脊髓的前索和侧索等。沟（连合）动脉是脊髓前动脉的主要分支，其数量以颈、腰段脊髓为多。两根脊髓后动脉分别沿左、右脊神经后根基部下行，沿途供应脊髓后角和后索。左、右脊髓后动脉相互有分支吻合，少数在中段颈髓处合成一条下行。节段性动脉分别来自颈深动脉、肋间动脉、腰动脉和骶外侧动脉等，其发出的根动脉（radiculomedulary artery）经椎间孔入椎管，主干分为前、后根动脉。根动脉的数量与粗细变异较大，通常前根动脉只有7～8支，后根动脉也仅为7～15支。一些细小的根动脉仅分布于神经根或（和）被膜，较粗大的前根动脉称作Adamkiewicz动脉(AKA)，又称根最大动脉，直径0.8～1.3mm,发出的位置多在T8～L3之间。研究发现根动脉主要存在于颈6、胸9和腰2节段水平，且两条根动脉的吻合薄弱点多出现在胸4和腰1节段附近，因此，尽管动脉分支间有吻合存在，仍不足以在缺血时有效侧支循环的建立。通常AKA是下胸段和腰骶段脊髓腹侧的唯一供给动脉,该动脉的远端与脊髓前动脉形成特征性的“发卡”样弯曲连接[1] (图1)，其分支与其它髄支吻合成动脉网。其中环绕连接脊髓前、后动脉的血管，称为动脉冠（arterial vasocorona），主要供应脊髓前、侧索的周围区域。由于脊髓受两个不同来源的血液供应，特别在两者移行衔接之间出现乏血管区，被临床视为危险区域。相反，脊髓后动脉因分布区域小，侧支循环好，因此，很少见到缺血症状。365医学网 转载请注明

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图1 AKA(3D VR CTA)的解剖[2]                              图2 AKA的DSA成像[3]。 365医学网 转载请注明
图1 肋间动脉或腰动脉（1）从腹主动脉发出后，分为后支（2）和前支（3）。后支又分为脊神经根动脉（4）和肌支（5），最大的前根动脉为AKA（6），后者与脊髓前动脉(7)形成特征性的“发卡”样弯曲连接。 图2 白色箭头为脊髓前动脉 黑色箭头为AKA. 365医学网 转载请注明
    国内、外文献中[4、5]有关Adamkiewicz动脉解剖的报道尚欠详细,特别是有关的显微解剖资料较少。笔者将降主动脉起始段、双髂内动脉、肋间动脉及腰动脉前支分别结扎，从从髂总动脉向主动脉灌注红色乳胶，解剖观察Adamkiewicz动脉（如图3）。 365医学网 转载请注明

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图3 AKA的解剖 AKA（1）从T11神经根进入脊髓与脊髓前动脉（2）构成“发卡”样结构，交汇后脊髓前动脉（3）明显变粗 365医学网 转载请注明
2 AKA的DSA、CTA、MRA 365医学网 转载请注明
2.1 数字减影血管造影（DSA） 365医学网 转载请注明
    以seldinger技术行右股动脉插管，先用5-6F辫尾导管行胸腹主动脉DSA了解整个主动脉及分支动脉情况，再引入4F或5F脊髓造影导管分别行双侧选择性肋间动脉和腰动脉造影，使用非离子型对比剂3～5ml/次，速率1～2ml/秒。 365医学网 转载请注明
    选择性脊髓动脉DSA检查由于能实时、连续成像、对比性能好、清晰度高，可清楚显示动脉 的部位、范围，而且部分病人能直观显示脊髓的血管分布情况及Adamkiewicz动脉的开口位置等，曾被认为是诊断和评价脊髓Adamkiewicz动脉最可靠的方法（图2）， 也是手术前必须进行的检查方法。但由于DSA属有创性检查，操作复杂且技术要求高，并发症（包括腹膜后出血、一过性的脑缺血和由于脊髓缺血所致的短暂低位轻瘫等）的发生率约4.6％[6]，使其常规应用受到限制，再加之近年发展和完善起来的无创性CTA和MRA技术的广泛应用，现已不主张将DSA作为胸腹主动脉瘤术前影像学评价的常规方法。 365医学网 转载请注明
2.2 螺旋CT血管成像（SCTA）与MR血管成像（MRA） 365医学网 转载请注明
    （1）CT血管造影（CTA） 常用的方法有：表面阴影成像（shaded surface display，SSD）、最大密度投影（maximum intensitive projection，MIP）、多层面重建（multiplayer reconstruction，MPR）和容积重建（volume rendering，VR）。CT血管成像技术可在非常短的时间内，采用大范围的头-足方向的薄层扫描，完成从升主动脉至髂动脉的全程显示，再通过各种精细的影像后处理技术显示Adamkiewicz动脉及其与周围血管结构的细微解剖关系，因此只需进行一次扫描即能获得主动脉本身和从主动脉、肋间动脉或腰动脉到AKA和脊髓前动脉的全部信息。 365医学网 转载请注明
    有研究者[7]报道，使用4层采集螺旋CT设备，扫描参数为:扫描速度0.5s/周、准直器宽度2mm、螺距3.5，对比剂注射速率3～5ml、注射总量100～150ml。扫描范围包括T6～L5平面，均采用自动触发系统控制螺旋扫描的启动。获得的原始数据采用1～2mm层厚、1mm层距进行横断面影像重建（其范围主要在主动脉及脊柱周围），此后的影像后处理（二维和三维重组）通过工作站完成（如图1）。 365医学网 转载请注明
    （2）MR血管成像（MRA） 近年来无创性的技术的临床应用日趋广泛，特别是在主动脉和大的分支动脉成像方面已应用较多，而应用于显示脊髓动脉的报道不多。 365医学网 转载请注明
对比增强MRA多采用1.5T超导型MR设备，使用相控阵列脊柱线圈，首先获得一个较大扫描野的定位像包括冠状、矢状和横断位影像，FOV480mm×480mm；其次使用高压注射器从肘静脉给予顺磁性细胞外间隙对比剂（如Dd-DTPA），总量0.2mmol/kg体质量，注射速率0.2ml/s。采用三维快速扰相梯度回波（GRE）序列，并选择化学位移法脂肪抑制技术，成像参数为：翻转角40°，像素0.47mm×（0.44～0.9）mm×0.5mm、层厚1～1.2mm，利用零填充内插技术以0.5～0.6mm的间距重建，包括T7～L2水平，所需采集时间5～6min[8]。 365医学网 转载请注明
    作为无创性检查手段，CTA与MRA以其简单方便、安全准确为特点，不但能全面显示主动脉瘤的类型、大小、范围、腔内血栓情况及主动脉大分支动脉受累情况， 而且还能清楚显示Adamkiewicz动脉及其与主动脉、肋间动脉或腰动脉、根动脉以及脊髓前动脉之间的详细解剖关系，为胸腹主动脉瘤的病人提供充分、详尽的术前脊髓供血情况，帮助手术计划的制订，以减少术中脊髓的缺血性损害和降低术后脊髓截瘫等并发症的发生。因此，胸腹主动脉瘤病人术前常规行MSCTA与MRA检查以充分评价脊髓AKA是非常重要的。 365医学网 转载请注明
    Yoshioka等[9]的报道，脊髓AKA的成功显示率在MRA为66.7％、4层螺旋CTA为80％。在清楚展示Adamkiewicz动脉与主动脉、肋间动脉或腰动脉、根动脉以及脊髓前动脉之间解剖联系方面，MRA 为85％、CTA为62％。Yamada等[10]报道MRA对Adamkiewicz动脉显示率为69％。由于空间分辨力较高，CTA在显示Adamkiewicz 动脉细微的解剖细节方面较MRA更具优势。国外文献报道CTA/MRA显示的AKA 起源水平的分布情况见表1。 365医学网 转载请注明

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3 Adamkiewicz动脉的影像诊断及临床意义 365医学网 转载请注明
    在传统的降主动脉重建手术中，由于术中动脉夹闭、动脉瘤的长度、既往动脉手术史、年龄、性别、术前肾功能情况、动脉瘤术前是否破裂及术前休克状态等，尽管采用了各种脊髓保护措施, 仍然有接近10％的截瘫发生率[21]。随着腔内血管外科的发展，截瘫的发生率大大降低，但仍有发生。一般认为腹膜支架阻断了来自降主动脉的根最大动脉(AKA)，而造成脊髓的缺血性损伤是发生术后截瘫的主要原因。 365医学网 转载请注明
    胸腹主动脉瘤及Stanford B型胸主动脉夹层动脉瘤等完全可以在血管腔内完成腔内隔绝术,与传统的胸主动脉夹层动脉瘤人工血管置换术相比, 腔内隔绝术中无法重建肋间动脉, 因而，腔内手术将一段主动脉发出的肋间动脉被完全封闭, 若AKA被封闭,则有可能造成脊髓的严重缺血致术后截瘫。由于AKA的起源不固定,如果手术需要覆盖T8～L1段的主动脉时，则术前明确判断AKA是否起源该段血管是避免术后发生截瘫的关键所在。 365医学网 转载请注明
    手术需要覆盖T8～L1段的主动脉时，常规行AKA的CTA或MRA。根据影像学结果，国内有学者[22]采用以下原则决定AKA能否覆盖：（1）影像学显示主动脉-肋间动脉/腰动脉-AKA-脊髓前动脉（ASA）-连续性完整、通畅，则说明AKA对脊髓前、侧索的供血影响较大，如果覆盖则很有可能造成灾难性的后果，所以要尽量保留AKA动脉或选择行传统开放手术加肋间动脉重建术。（2）主动脉-肋间动脉/腰动脉-AKA-ASA-连续性中断或不显影，则可以覆盖AKA，发生截瘫的几率很小。（3）若存在2条AKA，可覆盖其中一条。 365医学网 转载请注明
    部分学者报道，在胸腹主动脉瘤腔内修复术中大部分病人起于肋间动脉的AKA将不可避免被支架覆盖，但其截瘫的发生率要低于开放性手术[23-26] ，这可能由于腔内修复术避免了主动脉阻断，减少了脊髓缺血时间，且减少了对脊髓供血的侧支的破坏[27]，而部分新开发的覆膜支架释放时更不需要控制性低血压[28]，也避免了低血压性脊髓缺血。脊髓的血供主要来自于一些节段性动脉，这些动脉起源于降主动脉，包括胸部起源于T3或T4～T12的肋间动脉和腹部起源于L1～L4的腰动脉。因此肋间动脉、腰动脉、骶正中动脉、髂内动脉等都是脊髓血供的重要来源，主动脉的开放或腔内修复术均需注意保护这些动脉，特别是近来较热点的主动脉瘤或夹层的杂交手术，在行血管重建阶段更需注意侧支血管的保护，增加AKA起源肋间/腰动脉被覆盖后脊髓缺血的代偿。