CSN速递丨CKD金玉“珠”玑,“海”纳百川
1980年中华医学会肾脏病学分会成立,过去四十年,风雨兼程,不曾停歇;未来四十年,不忘初心,逐梦前行。12月19日,中华医学会肾脏病学分会2020年学术年会(CSN)在珠海圆满落幕,除了一如既往地代表中国肾脏病领域规模最大、水平最高的学术盛会之外,更突显了医者的情怀和大爱,以人文关怀,包容呵护粗粝砂砾蜕变为温润珍珠,孕育成就这冬日中的熠熠光华。
协和麒麟医学整理了部分大会报告和专题发言,一同来领略本次会议上的的金玉“珠”玑,“海”纳百川吧~
专
题
目
录
01 |
循证医学与健康肾脏、健康中国-中国数据、中国指南 |
02 |
CKD-MBD管理,如何让患者参与其中? |
03 |
ESRD患者如何打破睡眠障碍魔咒? |
04 |
与CKD和平共处,复康丰盛人生 |
05 |
CKD骨代谢异常如何评估、怎样治疗? |
06 |
重视拟钙剂使用的双重临床意义 |
07 |
上海维持性血透患者CKD-MBD临床实践变迁 |
01
循证医学与健康肾脏、健康中国-中国数据、中国指南
讲者:浙江大学医学院附属第一医院 陈江华教授
中国慢性肾脏病人群数量庞大,成年人群CKD患病率为10.8%,高达1.2亿人。同时早期比例高,CKD1-2期患者占84%,因此早期诊断、早期干预价值大。提高中国CKD临床诊治水平,建立适合我国国情的、规范的CKD诊治方案极为重要。
现代医学模式从经验医学向循证医学转换,即慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据,同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验,考虑病人的价值和愿望,将三者完美地结合制定出适合病人的治疗措施”。1948年世界首个随机临床对照试验(RCT),1999年华西医科大学成立了中国循证医学中心。
制定与推广具有学术权威性的指南共识,作为医疗治疗检查的依据,给予患者最佳治疗和合理治疗、减少患者的医疗费用;提高医疗质量,减少不同医疗机构和不同医师间医疗实践的差异,有助于医务人员的终身教育,且能作为医疗保险及医疗纠纷解决的凭证。
CSN先后制定了腹膜透析、血液透析、CKD贫血、CKD矿物质与骨异常诊治指南等多个指南与共识。新冠疫情暴发后,《中华医学会肾脏病学分会关于血液净化中心(室)新型冠状病毒感染的防控建议》等建议和共识有效提高了新冠肺炎患者的救治成功率。同时,通过分享“中国数据”和“中国经验”,为全球抗疫贡献“中国力量”和“中国智慧”。
然而,循证医学也存在一定的局限性,如追求最佳证据的过度化和绝对化;证据普遍性与特殊性之间的矛盾;可能存在人为因素的干扰;过分强调统计学分析的效力等。
近年来,基于行业监管及保险数据、人口统计及疾病监测、登记系统、移动医疗设备等医疗大数据的真实世界研究具有外部效度高、无需严格设定、研究易于开展的优点,但RCT的证据等级较高,同时临床试验需在框架下按照生物医学伦理原则开展。因此需二者结合应用,推动建立健康医疗大数据平台、促进循证医学的临床应用,利用中国数据、中国指南,提高诊治水平,规范管理每个CKD患者,实现健康肾脏、“健康中国”的目标。
02
CKD-MBD管理,如何让患者参与其中?人文医学护佑慢性肾脏病管理
讲者:中日友好医院 张凌教授
2003年在问诊中直面“狮面人综合征”而产生的强烈心灵冲击,以及在门诊中屡见不鲜CKD-MBD给患者造成的骨骼变形、退缩人、钙化防御溃烂等身心的巨大痛苦,引发了张凌教授作为医者的反思和追问:医学能为患者做什么?透析患者的心里痛楚可能远胜于疾病本身,如何疗愈并鼓舞患者?
诊疗实践中,医生掌握专业技能、患者是最了解自己的人,慢病管理需要医生专家和患者专家的共同配合。在SHPT的治疗中,医生的关注点通常是“透析质控”、“感控”、“CKD-MBD等并发症管理”等等诊疗问题,而对于患者,却是“我还能活多久”、“还能工作吗”、“能吃什么、怎么锻炼、失眠怎么办”等切身关乎生存与生活质量的疑问。需要转变观念,从看“病”到看疾病背后的“人”。
医者通过记述患者故事,激发共情的心态理解患者疾苦,倾听发现隐藏的疾病信息,同时提升医学技术和生命价值感;患者通过记叙与疾病抗争的经验体会、书写对医护人员和家人的感谢、充分信任、加深医患沟通,并与其他患者进行伙伴教育,医患共同决策大到肾脏替代治疗方式、小到喝粥吃饭的所有问题。
从创办“CKDMBD论坛”公众号兼顾科普与患者故事,到鼓励患者组织健步走、门诊导诊志愿服务等活动,到术后随访微信群、让肾友感受到来自医护人员和其他患者的关爱,在PTx术后近2000例随访中几乎没有医疗投诉发生,长期随访脱落率较低,术后患者积极配合化验和药物治疗也大大减少了不良事件,保证了治疗效果。
推进叙事医学和医患共同决策、建立互信关系、加强医患沟通,让患者感受到医学的温度,主动配合治疗,取得最佳疗效。鼓励患者活出快乐、自强的透析人生。
03
ESRD患者睡眠障碍
讲者:青岛大学附属医院 徐岩教授
睡眠障碍(SD)在终末期肾病(ERSD)患者中的患病率高达49%~98%,表现形式主要包括失眠、日间嗜睡、不宁腿综合征(RLS)和睡眠呼吸暂停综合征(SAS)等,除降低患者生活质量外,还会提高心血管疾病发生率。如何有效评估及干预?
检测方式主要包括问卷调查(匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)、Epworth嗜睡量表和柏林问卷),和多导睡眠检测(PSG,是诊断SAS的金标准)。
ESRD相关失眠因素包含非肾脏因素(充血性心力衰竭、SAS等)、肾脏相关影响及透析影响,ESRD患者透析前主观睡眠效率下降与血红蛋白、血磷和血清尿素氮水平有关;RLS与血红蛋白水平降低,转铁蛋白饱和度<20%和对促红素α的不良反应有关。机体化学感受器敏感性增强及液体负荷过多是SAS发病的重要原因。另外,透析中补体激活,刺激IL-1,IL-6和TNF产生,核心体温升高激活冷却机制,从而增强白天的睡眠倾向,导致夜间睡眠减少。
ESRD相关SD的治疗主要包括卫生教育、认知行为治疗、药物治疗及适当的调整透析频率等。改善失眠的认知行为治疗包括松弛疗法、刺激控制疗法、睡眠限制疗法,常用药物包括苯二氮卓受体激动剂、褪黑素受体激动剂、抗抑郁药等。但调整透析频率对睡眠的改善尚无定论。加巴喷丁和有氧运动可以改善不宁腿综合征。
04
与CKD和平共处,复康丰盛人生
讲者:香港内科医学院院长 李锦滔教授
2021年,世界肾脏病日的主题为“积极面对肾病,复康丰盛人生”。CKD是需要终身维护的疾病,如何与CKD“和平共处”,尽可能如同健康人群一般体验丰盛人生?
肾脏病标准化结果研究(SONG)将CKD对患者健康的影响分为三个等级,核心结局事件包含疲劳、心血管疾病、血管通路、死亡率;二级包含是否可工作、旅行、贫血、抑郁等;三级包含焦虑、皮肤瘙痒、经济影响、睡眠等等。
对于贫血,促红素治疗(ESA)贫血可改善健康相关生命质量(HRQoL),主要表现在身体症状、疲劳的改善等方面。
评分量表显示39.3%的ESRD患者存在抑郁,主要包含疾病相关痛苦、社交隔离、自杀倾向等,使用认知疗法、运动、康复等非药物干预和血清素选择性再摄取抑制剂可改善抑郁状态。
非透析CKD患者中,中至重度瘙痒患病率为24%,与健康相关生活质量下降、抑郁、失眠显著相关。在药物治疗中,新型选择性κ阿片受体激动剂Difelikefalin可以改善最强瘙痒强度数值评分。
在透析模式的选择上,相比血透,腹透的残肾功能丢失较慢,早期生存优势更大,感染率更低;居家血透与中心血透相比,可以提升患者自主性和灵活性,生存率、生存质量更高、抑郁评分和透析恢复时间更低。
另外,对适合的患者可以推行增量透析,初始采用低频或短时透析减少透析量,节约成本、增加患者依从性,帮助患者更好过度。对于还保留残肾功能的患者,PD初始阶段应用增量腹膜透析透析,在残肾保护和低腹膜炎风险方面可能带来更好获益。
WHO提出,患者赋权是医疗和健康服务的重要组成部分,患者参与医疗决策,并鼓励患者报告正面和负面感受,可以改善医患相互问责、增强理解、在改善患者健康的同时,减少不良事件的发生。
与医护人员相比,患者和家属的诉求更偏向于好好生活、维持角色和社会功能、保持健康外表、对健康和幸福有控制感。家人或其他护理伙伴承担交通、居家透析协助、饮食管理等职责、并报告抑郁、疲劳等情绪。全员参与,维护肾康,帮助患者积极面对肾病,复康丰盛人生。
05
CKD骨代谢异常评估及治疗对策
讲者:东南大学附属中大医院 汤日宁教授
肾性骨营养不良(ROD)包括骨转换、胶原蛋白结构、皮质和骨小梁微结构的异常,按病理生理分类可分为高转化骨病、低转化骨病、混合性骨病。
根据患者的病史、临床表现、辅以血清学及影像学检查,可以初步判断CKD患者ROD的类型。主要临床表现为Sagliker综合征样外表丑化、颅骨改变、身材矮小等等;生化指标包含血磷、血钙、维D、iPTH、bALP,透析患者中高iPTH(>450pg/ml)+高bALP通常可预示高转化骨病,低iPTH(<65pg/ml)+正常/较低bALP预示低转化骨病。多聚体PINP、TRAP-5b和HR-pQCT可协助区分肾性骨病类型。影像学检查通常包含骨骼X线,骨密度检查。SHPT通常表现为指骨骨膜下吸收及“rugger-jersey”脊椎。
骨活检仍是明确诊断的金标准,CKD3-5D期骨活检的适应症包括持续性骨痛、使用双磷酸盐治疗前、原因不明的骨折、原因不明的高钙血、原因不明的低磷血、可能的铝中毒。骨活检结果显示类骨表面、骨吸收和破骨细胞增加、骨髓纤维化广泛存在、明显荧光双标记则提示高转运骨病;骨吸收和形成减少、无骨髓纤维化、荧光标记少见,提示无动力性骨病。
CKD-MBD机制中存在骨-血管轴对话,内皮细胞可能是其中的关键纽带之一,PTH可诱导内皮-脂肪细胞转分化、成骨细胞转分化。血管及骨骼相互影响,血管钙化及骨代谢的管理需要同时关注,同步治疗。
肾性骨营养不良的治疗包括:改善膳食、戒烟戒酒等生活方式;运动与物理疗法;使用西那卡塞等药物或甲状旁腺手术调节PTH、血钙、血磷及维生素D。
另外,对于高转运骨病,使用双磷酸盐(通过与羟磷灰石结晶结合来抑制钙化)、地诺单抗(抑制RANK-L,抑制破骨细胞分化及活性)、降钙素抑制骨吸收;对于低转运骨病,使用特立帕肽、罗莫珠单抗刺激骨形成
06
重视拟钙剂使用的双重临床意义
讲者:广州市第一人民医院 傅君舟教授
CKD-MBD的核心是SHPT,可引起钙磷代谢紊乱、钙化防御、心血管疾病、贫血、骨折和肌肉疼痛、甚至死亡等严重后果,严重威胁患者预后与生活质量。同时,中国透析患者SHPT的控制不容乐观。在SHPT的管理药物中,西那卡塞的双重临床意义正不断被突显重视。
PTH的生理功能主要包含三方面:动员骨钙入血(快速效应:迅速提高骨细胞膜对钙离子的通透性,数分钟即可发生;延缓效应:刺激破骨细胞活性,2-14小时出现);促进肾脏远球小管对钙的重吸收,使血钙升高、抑制近球小管对磷的重吸收,使血磷降低;激活a羟化酶,促进活性维D合成;促进维D的羟化作用,促进肠道对钙的吸收。
CKD-MBD传统机制主要为GFR下降引发磷潴留导致的高磷血症、及活性维D缺乏导致的低钙血症共同刺激SHPT发生;新机制补充强调可能存在血磷正常(FGF23代偿)、FGF23过量(代偿升高)、1,25D缺乏(FGF23影响),同时Klotho减少、FGFR表达下降、CaSR表达下降、VDR表达下降。
SHPT进行性加重的进程为弥漫性增生-早期结节-结节性增生-单结节(腺瘤样)腺体。随着疾病进展,VDR及CaSR的数量减少,药物治疗效果减弱,因此强调在SHPT早期介入治疗。
DOPPS研究显示,PTH超出150-300pg/ml死亡风险升高。大型队列研究显示,Ca、P、PTH综合达标的患者死亡风险最低。因此强调联合、联动、持续的治疗原则。
中国透析患者血管钙化总患病率达到77.4%,建议CKD3-5D期6-12个月进行一次评估,推荐超声心动图联合侧位X线作为筛查方法。其中CKD相关因素主要包括高磷血症、高钙血症、含钙制剂及维生素D制剂的使用不当,因此需重视防治医源性心血管钙化。
SHPT的治疗方式中,降PTH治疗的药物为活性维生素D及其类似物、拟钙剂西那卡塞。维生素D可有效降低PTH,但增强肠道对钙磷的吸收,西那卡塞则可同时降低PTH、Ca、P、FGF23,并显著降低心血管死亡和全因死亡。
07
上海维持性血透患者CKD-MBD临床实践的变迁
讲者:上海交通大学医学院附属瑞金医院 陈晓农教授
经过KDIGO指南更新、《中国慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指南》发布,疾病认知和药物选择发生了巨大变化,时隔8年后,2019年瑞金医院再次发起了“上海地区血液透析患者CKD-MBD临床实践”的多中心调查研究,纳入了上海市血液透析质量控制中心单位共63家,分为科室版和医生版问卷,调研检测手段、指标控制、药物应用三方面,以调查上海地区的CKD-MBD临床实践、发现现存的问题及方案。
调查显示,截至2019.3,上海共有维持性血透患者10168人,维持性腹透患者4610人。所有医院均组织指南学习,58家(92.1%)医院根据KDIGO指南管理CKD-MBD。53家(84.1%)医院执行指南过程顺利,二级医院的指南执行顺利比例由2011年的39%提升至83%,腹部侧位片开展从53.7%升高至74.6%。然而,血液透析患者CKD-MBD指标达标率仍不理想,分别为血钙(60.2%)、血磷(37.1%)和PTH(60.2%)。
治疗药物出现更多选择,非含钙磷结合剂使用比例显著升高,同时,79.4%的医院使用拟钙剂西那卡塞(2015年上市)治疗SHPT。对于严重的SHPT,68.3%的医院开展了外科手术治疗,19.0%开展射频消融术。
2019年上海CKD-MBD各指标开展、达标率均较2011年改善,随着指南更新及推广,治疗规范化得到提升,同时,西那卡塞、非含钙磷结合剂等药物提供了更多治疗选择,CKD-MBD达标率综合改善,但高磷血症和SHPT的综合管理仍是今后的重点方向。