刘渡舟讲伤寒29：各 论26-（94、95、96、97、98、99）条
田 氏 健 康
刘渡舟讲伤寒
王庆国 李宇航 陈萌 整理
田中明 校排
前 言
各 论
辨太阳病脉证并治法中
本发汗而复下之，此为逆也；若先发汗，治不为逆。本先下之，而反汗之为逆；若先下之，治不为逆。（94）
这一条论述表证、里证的治法，从病位来讲，是一般性的常规，也就是常法。
这一条有两层意思。第一层意思很简单，“本发汗”，既然是一个表证，就应当发汗，所以加个“本”字。“而复下之”，反用泻下之法，“此为逆也”，是不顺于理的。“逆”就是不顺的意思。如果先发汗，就“治不为逆”。“本先下之。而反汗之为逆”，本属于里证，应当泻下，如果发汗，也是不顺于理的。“若先下之，治不为逆”。
第二层意思稍微深刻一些。“若先发汗，治不为逆”，“本先下之，而反汗之，为逆”，都有个“先”字，有先就必有后，所以这个病不是一个方面的问题，而可能是两个方面的问题。既然是有两个问题，在治疗上就要分先后。“本发汗”，本应当先发汗，发汗是不是病都好了？也不尽然，有的一汗而解，有的汗后不解。表邪要不解，可以再汗，“而反下之，此为逆也”。为什么要泻下？推测有表里证。但是，即使有表里证，表证不解的时候还得先解表，这才是常法。“本先下之，而反汗之为逆”，病有表证，也有里证，但是里证比表证要重一些，这时候就应当先下之，然后再治表。如果按照先解表而反汗的常法来治疗，那也是错误的。
伤寒医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤；救表宜桂枝汤。（95）
这一条论述表里缓急的治法。与上一条不同，这一条讲变法。
“伤寒医下之”，太阳病用了泻下之法，“续得下利”，随着泻下就下利，“清谷”，就是完谷不化，说明少阴阳气虚寒，不能够蒸化水谷，所以叫做少阴下利。其程度是“不止”，泻的很重。误下之后表证好没好啊？“身疼痛者”，太阳的表邪还不解。这叫标本缓急，太阳和少阴为表里，疼痛是太阳标寒，清谷不止是少阴本寒。此时里证急为主，表证缓为次，我们就不能按照一般的先表后里的常规治疗，因为脾肾之气已不固，如果强发虚人之汗，不仅发不出汗来，而且还会拔阳气之根，出现亡阳之变。“急当救里”，下利清谷是主要矛盾，关乎一身阳气的存亡，“救里宜四道汤”，四逆汤回阳救逆，补少阴之阳，治下利清谷。如果少阴阳气恢复了，少阴和太阳为表里，太阳之气也就充足了，表证的身疼痛就可以解了。
“后身疼痛，清便自调者”服了四逆汤之后，虽然下利清谷好了，但也可能表证的身疼痛还没好，表证就上升为主要矛盾了。为什么也加上一个“急当救表”呢？这个病是一个表里证，阳虚而有寒，表邪而不解。虽然现在大便已能自调，但毕竟已经发生过少阴阳虚的问题了，如果不对表证给予应有的重视，邪气还要往里传。“救表宜桂枝汤”，虽然有身疼痛，也不能用麻黄汤，因为误下后，阳气刚恢复，不耐峻攻，只能用桂枝解肌和表。
病发热，头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤。（96）
这一条论述表里同病当先救里的变法，和上一条的意思类似，不过更具体。
“病发热，头痛”，这是太阳病，当见浮脉，现在不浮，“脉反沉”，沉是少阴脉，主少阴阳虚有寒。脉证不符，是从证，是从脉，还是脉证皆从呢？如果从证，当用汗法，但脉象又不允许发汗。根据太阳和少阴的表里关系，必须重视少阴的沉脉。既然是太阳少阴两感，可以用麻黄附子细辛汤或麻黄附子甘草汤以温经散寒，就是外散太阳之寒，内温少阴之寒。
用了温经散寒法之后，“若不差”，虽然有“身体疼痛”的表证，仍然“当救其里”，不要考虑表证了。因为温经散寒之法都没解决问题，说明少阴阳气虚衰较甚，非专一地补少阴不可了，不能够再加上麻黄、细辛，发散少阴阳气。也就是说，少阴阳气不足是主要问题，太阳表证是次要问题。要舍证以从脉，用四逆汤回阳救逆，补少阴之阳。
我去年冬天看过一个肝硬化腹水的病人，主诉就是腹部有水，憋闷难忍。我一看，面色又青又黑，脉弦软而无力，手也发凉。自述背部总有凉气。一派阳虚之象，所以我没用利水之法，开了附子、干姜、人参、黄芪等温补之药。这人的腹水逐渐消了，也能上楼了，现在还活着。
希望大家很好地体会以上三条。虽然太阳病篇是讲解决表证的问题的，但表证也经常和里证有联系。再讲了太阳表证的汗法常规之后，张仲景紧接着提出表里缓急的问题，是有其深意的。
太阳病，先下之而不愈，因复发汗，以此表里俱虚，其人因致冒，冒家汗出自愈。所以然者，汗出表和故也。里未和，然后复下之。（97）
这一条论述汗下失序以致眩冒的治法。
“太阳病，先下之而不愈，因复发汗”，太阳病应当先发汗，反而先下之，当然治不好。“因复发汗”，下完了以后又给他发汗。汗下的颠倒使“表里俱虚”，下法伤里，汗法伤表。凡是表里两虚，太阳表邪大多不解除，冒者，有所遮蔽，由清阳之气被邪气遮障所致。没有头痛项强，只是眩冒，说明邪气不太重，故不要发汗。经过几天的恢复，阴阳自行调和，就有汗出自愈的机会，“所以然者，汗出表和故也”。“得里未和”，“得”有延迟的意思，眩冒虽然好了，如果还有大便不通或心烦，就是阳明胃气不和，“然后复下之”，可以用调味承气汤之类轻下以和胃。
太阳病表邪不解，不但会有头疼，还会有眩冒。这一条对太阳病的证候给予了补充。以证测因，眩冒者偏于风邪，正所谓“无痰不作眩”，“无风不作眩”。临床上有一些眩冒之人，譬如梅尼尔氏综合征，眩晕得厉害，经常出一身汗就好了。
太阳病未解，脉阴阳俱停，必先振慄，汗出而解。但阳脉微者，先汗出而解；但阴脉微者，下之而解。若欲下之，宜调胃承气汤主之。（98）
这一条论述战汗作解的机理。
在太阳病未解的过程当中，突然见“脉阴阳俱停”。对于“停”字，有的注家认为指停止，也就是脉有停跳。有的注家认为是调停，也就是脉象调和。这两个说法都有一点儿牵强附会。赵本注“一作微”，也就是脉阴阳俱微，或者脉阴阳俱沉。战汗作解以前大多出现脉沉，甚至似有似无，血压也随之降低。为什么脉阴阳俱微或者是俱沉？因为病机是阳气被邪所郁，正气要拒邪予外，就有一个先屈而后伸，郁极乃发的过程。譬如拳击时要把拳头收回来以积蓄力量，然后再打出去。
“必先振慄”。“振”、“慄”是两个症状。“振”是浑身摇动，“慄”是从心里发冷，类似于寒疟。战、振、慄实际上都是对寒战的描述。这种寒战比真武汤证的“振振摇欲擗地”有力。为什么会出现“振慄”？机理与“脉阴阳俱停”类似，也是正气在积蓄力量，振慄后就会发热并“汗出而解”，也就是所谓的战汗。此时脉象也不沉了。振慄时间的长短与正气强弱有关，短者只有十几分钟。
战汗作解，就是邪正相争，正胜邪却，《医宗金鉴》叫“正胜邪却战汗平”。也有寒战而不出汗的，因为正不能胜邪，就必须用一些扶助正气的药了。环境对战汗也很重要，室温太冷太热都不利于战汗而解。如果寒战的时候出现口渴，或者心里发空，可以让患者吃点儿东西。张景岳医案中记载，寒战而汗不出者，可以把羊肉切成核桃块那么大，煮得烂熟，给患者服用，以补益气血，汗就出来了。还可以喝水、葡萄酒、热米汤，以增加汗源。另外，温病也有战汗，瘟疫也有战汗，瘟疫里战汗更多，所以外感热病都有一个战汗的问题。战汗还可以见于服药以后，譬如服小柴胡汤后就会出现战汗，共同的机理是正胜邪却。
我年轻的时候在大连看过一个患者，一位姜姓男子的爱人生完孩子以后发高烧不退，时值盛夏，为了避免产后受风，他的老母亲把门窗都堵上了，还让儿媳妇穿棉裤、棉袄，捂得很热。我一看，高热，脉洪大，舌苔黄。自述口渴而婆婆不让喝水。我令患者喝水，并开门窗通气。时间不长，患者就出现了寒战，脉也转沉了，然后出了一身汗，热势就退了。这是由于津液不足，战汗没有汗源，喝水补充汗源就可战汗作解了。
太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出，欲救邪风者，宜桂枝汤。（99）
这一条补述太阳中风卫强营弱的病机。
“荣弱卫强，故使汗出”，营弱卫强，卫有风邪叫卫强，卫受邪而不固密营，营就弱，所以发热、汗出。治疗要解肌祛风，用桂枝汤。太阳病篇到了这条，关于伤寒中风、麻黄、桂枝、大小青龙、葛根五个汗法，张仲景已经都交代了，表里缓急也谈了，禁汗法也谈了，发汗法也谈了。除了蓄血的腑证在后边讲以外，表证都已经讲完了。后面就要讲邪气由太阳之表往半表半里传变的小柴胡汤证了。这一条既总结以前，又指导以后。
未完待续
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中医(全科)主治医师。
1985年毕业于泸州医学院中医专业(现西南医科大学)。从事中医全科临床诊治工作36年。
先后于中国中医药科学院、重庆中医药研究所、成都中医药大学附属医院进修学习。
撰写发表医学论文20多篇。
擅长治疗各类人群四时外感、新久咳嗽、咳喘、心悸、失眠、胸痹(胸痛)、头痛、眩晕、眼部疾患、各种胃病、腹胀、腹痛、胁痛、泄泻、便秘、阳痿、早泄、遗精、水肿、颈肩腰腿痛、男女不育不孕、高血脂、高血压、糖尿病、各类肿瘤、月经不调、痛经、子宫肌瘤、卵巢囊肿、更年期综合征、以及各种皮肤病等。
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