［病例讨论］（14）月经稀发反复催经后雌激素高合并卵巢囊肿1例
李医生问：
各位老师，现有一病例汇报如下，烦请老师们指导：
病例特点：患者月经稀发9年，间断闭经，每服黄体酮可行经，总有卵巢囊肿约3厘米（多数在左侧卵巢，有一次在右侧卵巢），内膜无三线征，总是宫腔下段至宫颈管多发小无回声，“月经期”性激素总是雌激素很高，促性腺激素低，高脂血症，血糖及胰岛素轻度异常，CA199升高，甲状腺自身免疫抗体阳性。
具体病历如下：
患者38岁，已婚，孕0产0，无生育需求。既往高脂血症史，曾短期服用他汀类药物。其父亲早发糖尿病。
身高1.75m；体重61kg；BMI 19.92kg／m2；腰围80cm；臀围93cm；腰臀比0.86。
月经初潮13岁。13岁至30岁月经周期15-50天，经期4-5天，经量偏少，色暗，无痛经。 24岁时曾有连续4个月月经周期30天左右，经期5-6天，量中，色鲜红，无痛经。
30岁时因停经3个月去某医院检查性激素及超声等“无异常”，服黄体酮催经。随后连续予月经后半期服黄体酮3个周期，按时行经。再之后每次停经2～3个月则服黄体酮催经。曾查脑垂体未见异常。
近3年一般于停经3～6个月后服黄体酮催经。曾于某三甲医院就诊，嘱其长期于每月经后半期服黄体酮催经，期间行经量很少，自行改为每2个月服黄体酮，则行经量中等。
近些年就诊及检查结果如下：
2014-3-4：病历记录丢失。性激素：FSH：3.44mIU/ml，LH：11.75mIU/ml，E2：266pg/ml；P：0.3ng/ml；PRL：1.41ng/ml；T：1.73nmol/l（ng/ml*3.47）。当日超声：内膜0.8cm，回声欠均，宫腔下段及宫颈处内膜不均，可见条状回声，较大卵泡位于左侧，为2.1x2.1cm。超声图见下：
2015-1-14：病历记录丢失。性激素：FSH：0.86 mIU/ml，LH：1.88mIU/ml，E2：245pg/ml；P：0.6ng/ml；PRL：27.13ng/ml；T：1.94nmol/l。
2015-3-29：病历记录丢失。性激素：FSH：1.25 mIU/ml，LH：1.95mIU/ml，E2：228pg/ml；P：0.3ng/ml；PRL：17.79ng/ml；T：1.63nmol/l。查完性激素5日后超声：内膜0.8cm，回声欠均，右卵巢未见异常，左卵巢可见2.9x2.5cm无回声。超声图见下：
2017-4-14：停经50余天。性激素未查。超声：内膜0.7cm，回声欠均，可见多发小囊样无回声，右卵巢未见异常，左卵巢可见2.2x1.8cm无回声。医生予黄体酮300mg qd 口服8天。超声图见下：
2017-4-28：前次服黄体酮后于2017-4-26撤血，复诊查性激素：FSH：3.82 mIU/ml，LH：2.4mIU/ml，E2：104.9pg/ml；P：0.93ng/ml；PRL：16.83ng/ml；T：1.07nmol/l。血止后查超声：内膜0.6cm，回声欠均，右卵巢未见异常，左卵巢可见3.1x2.3cm无回声。超声图见下：
2017-5-31：LMP：2017-5-24（黄体酮催经），经后来诊复查卵巢囊肿，性激素未查。超声：内膜0.5cm，回声欠均，左卵巢未见异常，右卵巢可见2.4x2.2cm无回声。超声图见下：
2017-8-15：LMP：2017-8-10（黄体酮催经），经后来诊复查卵巢囊肿，性激素未查。超声：内膜0.7cm，回声欠均，可见多发小囊样回声，右卵巢未见异常，左卵巢可见3.5x2.5cm无回声。超声图见下：
各性激素汇总如下：
近些年其它检查如下：
甲状腺功能：（2014年12月，2017年6月）未见异常。
甲状腺抗体：（2014年12月）TPOAb：211 IU/ml（0-5.61），TgAb：207.01 IU/ml（0-4.11），TRAb：正常。
CA125、CA153、CEA、AFP：（2017年5月）未见异常。
CA199：（2017-5-2）38.53u/ml（0-27）；（2017-5-31）27.59u/ml。
血常规：（2017-6-2）未见异常。
风湿三项：（2017年6月）未见异常。
肝肾功能：（2017年6月，2017年8月）未见异常。
血脂四项：（2017年8月）CHO：6.14 mmol/l（2.85-5.69），其余未见异常。
血糖：（2017年6月）4.57mmol/l；（2017年8月）6.17mmol/l（3.9-6.11）。
王艳宏 辽宁省凌源市中心医院
患者多年未孕，反复黄体酮后半周期撤血，根据性激素六项结果显示高雌状态，FSH、LH都低，长期的高雌可能是不适当的催经导致的卵泡黄素化不破裂，长时间的高雌又导致内膜的增生不同步，出现不同程度的增生，导致子宫内膜失序化。此次患者已经充分转化一次内膜，子宫内膜下段囊性增生，建议诊刮！还是请王若光老师指点迷津！
王若光 若光医学中心
这个病例的资料很详实，很系统，李大夫作为临床医生十分用心。看了病例的全部资料，我的意见如下，仅供参考，不正确或不当之处请指正：
（1）这个病例反复多次催经，看到多次“经期”雌激素检测水平很高，超声影像存在卵巢囊肿声像，这值得思考！所谓的“经期”是否正确？在月经期，性激素检测不可能这么高的雌激素水平，那么这种雌激素水平可能提示在围排卵期，而与不恰当的使用了黄体酮催经有关。
（2）该病例月经稀发，有时闭经，那么我们需要分析其性周期（轴、腺、靶）之间的节律性是什么？性轴节律，腺（卵巢）节律，靶器官（如内膜）等其周期性变化的时点和规律是什么？从相关检测及月经史来看，这其中可能存在一些误区。我们认为这么高的雌激素，不需要催经，应该可以建立自然的月经节律。不建议在用黄体酮催经前不测性激素而直接催经的方法，这样会扰乱内在可能已经运转的节律，导致黄体酮用药后撤血，形成药物“月经”。而性激素检测严重不符，超声影像存在囊肿（卵泡囊肿或LUFS），这个病例CA199超标，也要注意可能易形成LUFS，并且多次（长达2~3年）黄体酮催经，催经前没有性激素判断，而只是催经后的“月经期”测激素，结果出现上述病例的奇怪结果，这种情况，应该让我们深思。
（3）性激素六项检测的意义重大，能对诊断起到无可替代的作用。性激素六项检测与超声影像学协同分析十分重要，以达到明确判断的目的。如果要检测性激素六项，建议不应该在激素使用之后检测，而应该在患者就诊的第一时间进行检测，这样利于判断，利于决策用药。通过激素六项检测和超声影像一起结合判断，可以明确患者自身在就诊时性周期的时点。因为性周期是不断动态变化的，没有分析明确时，给予任何激素药物，均提示盲目性，可能产生不当结果。黄体酮催经后，或使用其他任何激素后检测性激素方法，并不建议。催经或使用激素药物后再这样检测性激素六项，受到外源激素药物影响，反而不能反映患者的真实情况。不必等待催经后检测，而应该在就诊的第一时间检测，包括其他必要的检测，利于判断贫血、血液病、肝肾功能、甲状腺功能等情况。清晰判断或诊断是治疗的基础，任何盲目性用药均不能真正利于问题的解决。
（4）黄体酮催经不能盲目，性周期时点的判断是基础。临床上盲目黄体酮催经太普遍，这并不科学。如果没有基于性激素六项和超声结果综合清晰判断性周期的时点，感性的或盲目的使用黄体酮催经，则可能与自然节律相抵触，或进一步扰乱节律。调经的实质和目的，是最大限度的清晰并按照患者内在生殖节律的时点走向，强化和改善其节律性及有序化，达到内分泌与靶器官（特别是内膜）的同步化。任何催经或后半周期孕激素，或调节周期等，均应该有清晰判断的基础。明确未用药之前或患者就诊时的内分泌和超声影像等基础资料，以及体重指数、血压、血常规、凝血机制、糖类抗原、糖尿病及倾向、肝肾功能等多方面资料。最重要最基础的，必不可少的是性激素六项和超声结果，二者的结合分析判断。这样减少催经或调经的盲目性，利于更精准选择调经方案，用药、剂量及疗程确认。
（5）黄体酮催经的几点补充说明：黄体酮制剂大家都很清楚，有口服和注射等剂型，使用疗程一般3天，长时间使用时，患者不适反应明显。3天疗程的催经方案尤其不能盲目使用，因为用药时间短，仅仅是催经作用。因此没有判断患者自身性周期时点的盲目催经，可能进一步扰乱已经存在的内在节律。理论上讲，黄体酮催经对于无排卵时（无排卵的判断也需要清楚，不可想象，需要性激素六项和超声检查、病史等共同证据明确），使用顾虑少。但如果存在偶发排卵或可能的潜在节律已经在进行，再使用黄体酮催经时则不能盲目。这个道理，大家作为医生都易明白。
（6）这个病例建议根据性激素和超声影像检测的这些结果，观察其自然月经周期建立的情况，看是否能够建自己的排卵节律。在使用催经时，建议先检查性激素六项和超声，使用地屈孕酮10天方案，因为CA199也偏高，这样达到转化内膜目的较好。不建议再用黄体酮3～6天方案的催经方法。看到检测数次的雌激素水平较高，提示患者可以有自身排卵节律，而不需要再盲目的黄体酮催经方法。可以中药进行调经，基于自身内在的节律调经，不强制周期应该更加合理一些。中药调经，利于强化患者自身的轴腺节律，达到轴腺靶的有序化、节律化，内膜与轴腺及内分泌功能的同步化。这样利于促进月经周期逐步走向规则。经期建议使用生化汤+桂枝茯苓汤+失笑散合方，对消除囊肿、脱落内膜、收缩子宫，特别是改善盆腔循环有帮助。并注意该患者可能存在盆腔充血征象，如尿频或痔疮等。因此，中药调经要着重改善盆腔血管张力和改善循环为主。患者有胰岛素高且拒抗，建议平时适当运动，避免久坐，必要时可以使用二甲双胍片。
总结
王若光 若光医学中心
这个病例总结提示几点：（1）黄体酮催经后第2～4天检测性激素六项不能一概认为是基础激素水平，而应谨慎判断。就如同这个病例一样，多次的黄体酮催经后检测激素，雌激素很高，卵巢囊肿，完全不符合经期的激素水平。这样临床上很容易出错，走进误区。（2）黄体酮催经不能盲目。停经患者拟行催经时，就以清晰判断为基础，而不建议盲目直接给予催经，建议用药前（无论是黄体酮或其他性激素类药物，或能影响性激素的药物）检测性激素六项和超声影像明确子宫内膜及卵巢卵泡等多方面信息，决定是否需要催经。（3）应避免在优势卵泡期、排卵期或黄体期盲目催经。因为上述等情况下，由于卵巢已经进入周期中，不必催经也会自然来月经。（4）如果需要黄体支持，需要明确判断性激素六项及超声内膜等影像形态学证据，更利于决策用药起始点和疗程。（5）性激素六项检测对于女性月经周期的时点判断至关重要，性周期是不断变化的或是否在变化中，都需要通过性激素和超声等证据判断。性激素检测能够提供更多证据，与超声影像结合，可能判断更清晰。（6）停经或月经失调患者，并不建议盲目采用黄体酮试验，通过催经方法来判断内在雌激素水平。目前医疗条件下没有必要，黄体酮用药前的性激素六项检测，可以明确给出证据。盲目催经可能打乱已经启动的内在周期或影响正确判断自身性周期动态变化的节律时点。（7）月经（性）周期应基于动态观点判断，而不是盲目或固化，动态调经，更利于达到医疗目的。
清晰是一切调经的基础。
王若光，若光医学中心（诺光门诊部）创始人，湖南省第二人民医院妇产科，医学博士，生物学博士后，教授，博士生导师。从事中西医结合妇产科学科研、教学、医疗工作30年，擅长妇科及生殖内分泌疾病中西医结合诊治。主要从事中西医结合妇科与生殖内分泌，不孕不育诊疗，出生缺陷产前诊断，中药药理学及新药研发，熟悉分子药理学、毒理学、药用植物与中药化学、药剂学、生物化学、分子生物学、生理学、分子病理生理学、妇产病理学、超声诊断学等。
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