从“湿热伤血”论治慢性肾脏病的辨证要点

寂寞在繁衍

2015-08-18

关注

在对慢性肾脏病进行综合辨析中必须根据脉、舌、色、症和病史与客观化验指标相结合。

一，     从病史分析。

慢性肾脏病多少由急性肾炎发展而来，病始于感受外邪，未得根治，慢性肾脏病急性发作或加重又常因感冒或感染而致，旧邪未除，新邪又至，日愈久，邪愈深，是邪实之为病；又“病久入络”，或湿热蕴郁，热不得泄，内迫血分，邪毒侵入营血，或络脉瘀阻，邪毒瘀血胶结为病。

二，从四诊看。

慢性肾脏病之脉，多表现为弦滑数、弦细数、濡滑数，单一脉以滑、濡、细、数、弦为多，且沉取有力，若病至尿毒症期，其脉必弦滑或洪数，愈按愈盛。浮中取见濡或濡滑为气脉，示湿阻气分；按沉取见弦细滑数，弦细为血脉，弦者为郁，细为血热阴伤，数为有热。参而论之，为湿热内阻，血分郁热，阴分受灼。若瘀血为主者，可见涩脉。

舌苔以腻为主，或白滑润腻，或黄白而腻，或黄腻垢厚；舌质红绛为典型，或有裂纹。瘀血为主者则见瘀斑、瘀点，或舌边尖起红刺。察其舌底多红绛鲜赤，或舌下脉络迂曲。苔主气病，质主血病，白苔绛底乃湿阻气分，热瘀血分之象。

面色以淡黄多见，或晦暗；唇色多红赤且干，或色暗干晦。黄乃土色，湿为土气，湿阻于内，清阳不升，气血不荣于面，故见面色黄；热郁于内，血分有热，故见唇红赤干。若以血络瘀滞或瘀血内阻为甚，则面唇出现晦暗滞浊之象。日愈久，病愈重，色愈浊。

症状常见：神疲乏力、腰膝酸软；大便不爽或小便黄浊；胸闷、头晕沉重；脘闷纳差，恶心呕吐；心烦急燥、口干口苦、夜寐梦多；肢体浮肿，甚至全身水肿；皮肤瘙痒；血尿、蛋白尿或管型；低蛋白血症；眩晕、肾性高血压；肌酐、尿素氮升高；肾性贫血。

神疲乏力、腰膝酸软为湿阻气机，三焦不利，周身气血运行不畅，经络失调所致；大便不爽或小便黄浊为下焦湿热内阻，下焦不利；湿阻上焦，胸阳不振，清阳不升则见胸闷、头晕沉重；湿阻中焦，脾胃失和，胃失和降则见脘闷纳差，恶心呕吐；湿热犯及肝胆或因湿热郁阻，迫及血分，血热扰心，心神不安出现心烦急燥、口干口苦、夜寐梦多；湿阻气化不利，水湿泛溢肌肤则肢体浮肿，甚至全身水肿；邪毒久留不去，深入血分，血分热毒聚于肌肤则皮肤瘙痒；湿热内阻，血热血瘀，肾络受损，精微血液外泄而致血尿、蛋白尿或管型；湿易伤脾，脾失健运，饮食精微不得运化输布，加之大量蛋白从尿中流失致低蛋白血症；热易耗气伤阴，迁延日久，致肝肾阴虚，阴不制阳，肝阳上亢或邪毒入血，血脉瘀滞，肝失濡养，则肝风易动，而出现眩晕、肾性高血压；湿热之邪深入营血，络脉瘀阻，日久蕴郁成毒，血中蕴毒不得排泄，则肌酐、尿素氮升高，表现为氮质血症；其所伴贫血，乃肾性贫血，其血色素的降低与肌酐、尿素氮的升高呈负相关，即肌酐、尿素氮越高，血色素就越低，反之肌酐、尿素氮下降，血色素就上升，可见这种贫血的原因在于血中毒热瘀浊蕴积，气机升降失常，中焦运化无力，气血生化受阻之故。

常用方药

慢性肾脏病的本质决非虚证，以邪实为主，多湿热多瘀血，主张祛邪治病，强调热郁者清透，湿阻者芳化，热郁阴伤者，宣透同时注意甘寒育阴，湿热内蕴，日久波及血分，应以清化湿热、凉血化瘀等。宣展肺气、疏风胜湿、疏调三焦。

常用凉血化瘀药有丹参、茜草、赤芍、生地榆，或加水红花子、炒槐花、紫草等。常酌情应用生大黄、大黄炭，用量为0.5-8g，以清泄降浊、活血泄热，加白茅根、芦根利湿清热凉血，选用焦三仙、水红花子消食和中，以杜生湿之源，加槟榔消积行气利水。善用风药以宣展肺气、疏风胜湿、疏调三焦，因风药多入肺经，肺主一身之气，肺气宣则一身气机通达，营卫调和，气化得行，常用如荆芥炭、防风、独活、白芷等，用量较少，或以炒炭，以宣气化湿，又无助热伤阴之弊。若伴瘙痒加地肤子、白鲜皮、草河车；腹胀满加青陈皮；梦多加柴胡、黄芩、川楝子、竹茹等；呕吐加半夏、竹茹、灶心土。在治疗过程中慎用淡渗之品，如猪苓、茯苓、泽泻等，因虽可利湿，但恐伤阴，阴伤则加重内热。尤慎用填补、滋补、温阳之类药物。

在辨证方面首分湿热轻重，继辨气血偏颇，以使治湿不助热，清热不碍湿，治气不伤阴，凉血养阴不阻气。在用药方面有以下特色：

①善用风药，如荆芥炭、防风、独活、白芷等，用量较少，以达宣气化湿，又无助热伤阴之弊。

②善用轻下之法，尤对于大便不爽者，每酌情用生大黄、大黄炭，用量为0.5-8克，取其轻下以祛湿泻热，又可凉血活血。

③注重消导和中，以杜生湿之源，常选用焦三仙、大腹皮子、水红花子，认为水红花子既可消食和中，又可凉血，为本证最宜。

④慎用淡渗，如猪茯苓、泽泻等，虽可利湿，但恐其每易伤阴，阴伤则助内热，加重血热，为本证所不宜。

慢性肾脏病治疗中预防“湿热伤血”的调护的系列方法。恩师在60年代初就在临床中发现大量进食蛋白会加重蛋白尿，而低蛋白饮食则有益于控制蛋白尿，即“丢蛋白禁蛋白”的原则。从那时起开始临床研究低蛋白饮食配合中药治疗慢性肾炎蛋白尿和慢性肾功能衰竭的新方法。经过10多年的经验积累，到70年代初就已经形成了治疗慢性肾炎蛋白尿和慢性肾功能衰竭的完整方案，这就是以中药清化湿热、凉血化瘀为主，辅以控制饮食和运动锻炼的方法。其中控制饮食的主要方法就是控制高蛋白食物的摄入，包括动物性蛋白和植物性蛋白。后来又将这一方法概括为“慢性肾病当忌食蛋白论”。低蛋白饮食有助于消除蛋白尿这一观点，在国际上至80年代始有所报道，为“慢性肾病当忌蛋白论”提供了佐证。

恩师饮食调理的具体要求是禁食一切辛辣香燥和控制富含脂肪、蛋白质之品的摄入，同时控制饮食量，每日不超过250克主食，辅以新鲜蔬菜。中医理论认为蛋白质、脂肪含量较高的食物为甘甜肥厚助湿生痰之品，辛辣香燥多化火伤阴，加重郁热生成，阻碍气机通畅。根据慢性肾脏病湿热病邪，日久深入营血，络脉瘀阻，以邪实为主，多热多瘀的病机特点，结合具体病情，选用中医食疗药膳，即“辨证施膳”，对调理和治疗慢性肾脏病及改善其临床症状具有良好的效果。

对慢性肾脏病水肿患者，可选用赤小豆粥、西瓜翠衣茶、薏苡粥、鲜闷冬瓜等以清热利水消肿；血尿者可选用清炒藕片或凉拌鲜藕片以清热凉血止血；肾性高血压者可选用夏枯草茶以清热平肝、冬瓜赤豆粥以清热利水；蛋白尿者可选用玉米须、白茅根茶以利尿消蛋白；尿毒症食欲不振者可选用生姜饮以和胃止呕、陈皮苏叶粥以降逆和胃、伏龙肝粥以调中和胃，运脾消食等等。大量的临床实践证明，采用限制蛋白摄入的饮食方法配合中药辨证施膳，有助于慢性肾脏病的康复。

恩师依据中医基本理论并通过大量的临床验证，提出慢性肾脏病“宜动不宜静”的观点，主张慢性肾脏病患者在辨证治疗的同时，应加强锻炼，每日散步2小时，有利于肾脏功能的恢复。中医理论认为，恒动是自然界的基本规律，从宇宙天体到人体内环境，无处不动，无时不动。古代医家谓“动而中节”则“生生不息”，现代人讲“生命在于运动”，都说明了“动”是人的生命的表现形式，也是人的生理的基本需要。胃主受纳，脾主运化，二者相互配合，起着纳化水谷，运化精微，化生气血，滋养全身的作用；脾主肌肉、四肢，规律的运动则使肌肉丰满，四肢灵活，增强脾胃的运化功能，促进体内的水湿代谢。肺主气，司呼吸，合理的运动可使肺的呼吸功能强健，肺主一身之气，主宣发肃降，通调水道，肺的呼吸调匀则气机调畅、水道畅通。

慢性肾脏病的基本病机是湿热内蕴，血热血瘀，甚则浊毒内蕴，不管是肾脏的微循环障碍，还是肾实质的硬化萎缩，在中医看来，都是血行瘀滞、络脉瘀阻，活血化瘀为其最基本的治疗法则之一，静则血滞，动则血畅，故患者的日常调养也当以此为准，用药物治疗的同时，坚持进行主动的自我运动锻炼，通过身体肢节的活动以促进脏腑气血的流畅，以使药物的治疗作用得以充分发挥，配合清化湿热，凉血活血中药，清除血中瘀滞，加速邪毒的排泄，从而促进受损肾脏的修复，并防止肾脏发生萎缩。倘若一味卧床静养，气血运行缓慢，甚而涩滞不畅，则血瘀日甚一日，不利于湿热、浊毒的清除。临床证明，凡能坚持运动配合治疗者，治疗效果较佳。

结语

恩师治疗从“湿热伤血”治疗慢性肾脏病的学术思想体现在注重辨证论治，四诊合参，根据脉、舌、色、症和病史对慢性肾脏病进行综合辨析，总结出慢性肾脏病并非单纯肾虚之论，认为其基本病机为湿热之邪深入营血，络脉瘀阻，日久蕴郁成毒，以邪实为主，多热多瘀；治疗大忌温补，当以清化湿热、凉血化瘀的基本治法贯穿始终，参以随证施治，从肾功能正常开始即应抓住疾病本质，将有助于慢性肾脏病的康复，有助于保护肾功能。恩师根据临床上慢性肾脏病家族性发病亦较为常见的事实，提出了慢性肾脏病可遗传的观点，因为慢性肾脏病早期为临床表现不突出的隐袭性疾病，提示对于人群作定期筛查是非常必要的，对于高危人群的监测以及采取必要的防护措施是非常重要的；一旦发现异常，即做到早诊断、早治疗，在治疗上强调热郁者清透，湿郁者芳化，热郁阴伤者，一方面宣透，另一方面注意甘寒养阴，湿热内蕴下焦，日久波及血分，注重清化湿热，凉血化瘀。在肾脏病慢性化过程中，采用清热化湿、凉血化瘀、平肝熄风、清泄邪毒等法降低血压，减少尿蛋白及血尿，以减缓慢性肾脏病的进展；针对慢性肾功能不全的合并症，恩师亦提出了具体的治法，如糖尿病性肾脏病变，因糖尿病治疗多是甘温益气，甘寒滋补为法，而尿毒症治疗，若多用温补，则于病不利，故采用补泻兼施，分途调理的方法，以晨服益气补虚方药治其本，晚服降浊祛秽方药兼治标邪；如贫血，不用食补及药补，而采用清热化湿以折其郁热，活血化瘀以通其滞涩，同时控制饮食，以素食为主，多散步，忌食辛辣刺激及脂肪、蛋白质食品，使气机和调，升降得宜，中焦得运，生化有源，浊邪可降则血色素上升，肌酐、尿素氮下降；如呕吐则以苦寒折热，升降芳化并举而取效；如水肿则投以宣肺疏卫，凉血泻热之剂，水道畅通，水肿可消；如皮肤奇痒则以祛风化湿、凉血止痒为法；对于尿毒症，则用凉血化瘀、透达郁滞、清化降浊为法，以中药治疗为主，同时配合饮食和运动疗法，以期减少透析次数，对氮质血症期及之前各期可达到保护肾功能，延缓慢性肾衰的进展，促使患者回归社会。

脉：脉濡软或濡滑，按沉取多见弦细滑数。恩师秉承其父脉学经验，将脉诊分为浮、中、按、沉四部。“温病的卫、气、营、血四个阶段，可以用浮、中、按、沉来划分”，即浮中主卫气，按沉主营血。浮中取见濡或濡滑为气脉，示湿阻气分；按沉取见弦细滑数，弦细为血脉，弦者为郁，细为血热阴伤，数为有热。合而言之，浮中见濡软或濡滑，按沉取见弦细滑数，乃为湿阻气分，血热阴伤之象，为湿热伤血之主脉。若瘀血重者，可见沉涩之脉。

舌：白苔绛底为典型舌象。舌苔以腻为主，或白滑润腻，或黄白而腻，或黄腻垢厚；舌质红绛为典型，或有裂纹，或见瘀斑、瘀点，或舌边尖起红刺。察其舌底多红绛鲜赤，或舌下脉络迂曲。苔主气病，质主血病，白苔绛底乃湿阻气分，热在血分，为湿热伤血之主要舌象。若以瘀血为主者，舌质多暗或紫暗，或有瘀斑、瘀点。

色：主要为望面唇之色，面色以淡黄多见，或晦暗；唇色多红赤且干，或色暗干晦。黄乃土色，湿为土气，湿阻于内，清阳不升，气血不荣于面，故见面色黄；热郁于内，血分有热故见唇红赤干。若以血络瘀滞或瘀血内阻为甚则面唇出现晦暗瘀滞之象。

症：湿阻见症，多表现为一身酸软沉重无力。湿阻上焦则见胸闷、头晕沉重；湿阻中焦则见脘闷纳差；湿阻下焦则见腰酸且重或痛、尿浊或黄浊、大便不爽或先硬后软；肝胆湿阻热郁则见胁痛、黄疸；湿热内阻，气化不利，水湿不化，泛溢肌肤则见水肿。伤血见症，出血者多见尿血、便血、痢下红赤、 血，或见镜下血尿、潜血阳性等，此为湿阻不化，热郁不泄，伤络出血，或湿热化燥，入血迫血动血所致；瘀血者见皮肤瘀斑、蛛丝纹缕、徵积包块、或见疼痛，以刺痛为主等，为湿热交阻，气机不畅，气滞血瘀之象；血热者多见神志症状，轻者夜寐不安、心烦起急、夜寐梦多，重者神昏谵妄，为湿阻热郁，血热扰心，或化燥热陷心营所为。此外湿热郁闭，包络闭阻，或病久瘀塞心窍，亦可见神志症状，多为神识昏糊、似明似昧。

根据以上所得，凡既有气分湿热又有血热、络伤、瘀血、入营动血、阴血亏损等血分受损见症，即可辨证为湿热伤血。