“一味药”的变化，到底能有多大作用？《金匮要略》中“用药比例”的奥秘
“一味药”的变化，到底能有多大作用？《金匮要略》中“用药比例”的奥秘
“一味药”的变化，到底能有多大作用？
导读：今天跟着张家礼先生学习《金匮要略》是如何通过改变一味药的种类或用量来遣方治病的。
《金匮要略》一书为方书之祖，治疗杂病的典范，蕴含有丰富多彩的辩证法思想，而在仲景方药配伍中所充分体现出来的质量转化规律，尤有研讨价值，所谓“中医不传之秘在量上”则可传也。
现从五方面加以论述。
重视单味药的量变所产生的质变
药物的用量变化到一定限度，会引起药物功效的变化。
以黄连为例，仲景在甘草泻心汤、半夏泻心汤（以及《伤寒论》的生姜泻心汤）中用一两（按柯雪帆实测，东汉一两为15.625g；现临床常用3g），功在健胃为主，清热次之；而在白头翁汤（以及《伤寒论》的葛根芩连汤）中则用三两，变为功在清热（燥湿）止痢为主，健胃次之了。
又如麻黄，仲景在乌头汤、射干麻黄汤、小青龙汤中均用三两以上，是针对寒邪在表、寒饮水气较重之证，故取麻黄发汗宣肺，散寒平喘，或透表以祛寒湿，药量相对而言偏重；
而在麻杏苡甘汤、桂枝芍药知母汤、桂甘姜枣麻辛附子汤中，仲景仅用半两到二两，针对风湿在表（化热化燥或伤阴）及阳虚所致的水气病，取其祛风除湿或温经通阳之功，故用量相对偏轻。
又如柴胡，仲景在小柴胡汤中的用量为半斤（按柯氏法折算，应为125g）；而在柴胡桂枝汤中则仅为四两（即62.5g），其用量相差1倍，这与方证的病因病机密切相关。
盖小柴胡汤重在和解表里、调和阴阳、调节上下升降、疏利肝胆，为扶正达邪之总方，不重用柴胡则不能产生如此疗效；
而柴胡桂枝汤虽功在和解少阳、发表解肌，但毕竟是太少表里双解之轻剂，是以表证虽未去但已较轻，里证虽已见但未成为主要病机的病证，故其用柴胡之量不必重剂（但在柴胡桂枝汤中仍为主药）。
根据仲景用药的精神，药量的轻重当紧扣该病之病机，提示我们要重视对中药药量学的研究。
仍以柴胡为例，小剂量2~5g能升举阳气，用于清阳不升，浊阴不降者；中剂量5~10g，能疏肝解郁，用于情志不畅，肝气郁滞者；
大剂量用10~30g（张锡纯《医学衷中参西录》小柴胡汤中重用柴胡24g），主要用于解肌退热，针对外感之邪郁于肌表而致的发热恶寒、头身疼痛、咳嗽鼻塞等，或邪在少阳往来寒热等，以引邪外达；若用于和解少阳枢机，一般在10~15g之间。
临床中，几乎所有单味药的用量，均需与证情符合，才可提高疗效。
“夫用药之道，宜因时、因地、因人，活泼斟酌以胜病为主，不可拘于成见也。”（张锡纯语），实为参透仲景用药深义之言。
复方中单味药物的变化
引起全方质的变化
一首复方的作用是随该复方内每味药物质与量的变化而发生质变化，若其中的某一味药物发生变化（其他药物的质与量不变时），即能决定全方作用（质）的变化。
例如：《金匮要略》中的苓桂剂：苓桂甘枣汤、苓桂术甘汤、桂苓五味甘草汤三方，都用了茯苓、桂枝、炙甘草三药以通阳化饮、健脾利尿。
若配大枣15枚补土制水，即为治疗发汗伤阳，肾中水邪上逆、欲作奔豚的苓桂甘枣汤，因而具有通阳降逆、补土制水的作用；
若配白术三两健脾燥湿，则为治疗脾胃阳虚、饮停心下（狭义痰饮）的苓桂术甘汤，具有健脾燥湿、温中降逆、行水化饮的作用；
若配五味子敛气归元、养肾补心，即为治疗下焦阳虚，支饮随冲气上下妄动的桂苓五味甘草汤，具有敛气平冲、通阳化饮、降逆缓急之效。
以上三方，因其配伍大枣、白术、五味子等三种不同的药物，从而引起了全方作用（质）的变化。
又如越婢加半夏汤和越婢加术汤，此二方都是在治疗风水之越婢汤的基础上加了一味药，却产生了不同的作用。
若加半夏散水降逆，则成越婢加半夏汤，治疗饮热上逆之肺胀，有宣肺泄热、降逆平喘之功；若加白术健脾燥湿，则为越婢加术汤，治疗皮水夹郁热者，有发汗散水、清热除湿之效。
以上二方，因其配伍半夏、白术之不同，全方作用即有显著差别。
再如黄芪桂枝五物汤和桂枝加黄芪汤，都是在调和营卫、平衡阴阳之桂枝汤的基础上增加黄芪组成的，因甘草的去留而产生了不同的作用。
黄芪桂枝五物汤重在治血痹，故立调营益气、温阳行痹法，不欲甘草之甘缓守中，故去甘草（再加大桂枝汤中生姜之量，欲其辛散通阳）；
桂枝加黄芪汤旨在治黄汗，故立调和营卫、宣阳逐湿法，需用桂枝汤全方调和营卫以治黄汗不透，故仍保留炙甘草。以上两方，因有无甘草之配伍，全方作用即有显著区别。
根据上述精神，仲景在复合方剂中，改换一味药，则能治疗不同的病证。
如麻黄汤、麻杏甘石汤、麻杏苡甘汤三方，同以麻黄为主药，都是辅以杏仁，使以甘草（即后世之三拗汤）。一则配桂枝，为治伤寒无汗之重剂；一则伍石膏，为治汗出而喘之良方；一则伍苡仁，为治风湿化热化燥之轻方。
此正如岳美中所论：“一药变则全方作用全变者，主要是配合之妙，配合愈妙，则疗效愈大，而且疗效愈速。然配合不当，反受大害。”
这启示我们在方剂配伍中，针对该方证的主症而选用主药非常重要，而大量的临床实践也证明了这一质量互变规律的可靠性。
一体属阴虚之高血压患者，心病已久，曾服加味炙甘草汤有良效，后心病复作，胸闷，左胸心区前后痛，一度精神紧张，中西医药物杂投，遂至面烘热，不寐，虑有阴虚阳亢之变，故将原方桂枝剂量减半。
其家属粗知医，竟尽去之不用，讵知服后顿觉便溏纳减，腹中不适，辗转思维，乃坚持仍服原方桂枝剂量，以维持心力而调节阴阳平衡，果尔覆杯而卧，诸恙若失（陈伯涛《仲景方与临床》）。
龚氏诊治一湿温患者，服药50余剂而无效，乃请李培生之父斟酌，其父谓“照龚方（内有芩、连、半夏等药）加干姜一味可也。盖湿温痞、呕、泻利，有同于伤寒胃不和。湿郁热蒸，中焦不和，则湿热二者，愈益纠缠不解，故前人有抽丝剥茧之喻。
仲景半夏泻心汤，用芩、连清热，姜、夏燥湿，借用于湿温，可谓面面俱到。若今人只敢用寒凉药而不用辛热药，未免遗却一面，遂至不效矣。”后患者服此方数剂，竟愈。（李培生《经方临床应用与研究》）。
吴佩衡诊治一风寒伤及太阳肌表患者，投麻黄汤加味主之，嘱温服而卧，取汗自愈。殊料病者家属畏忌麻黄一药之温，恐燥热伤津，自行将药中麻黄减除，服一碗，未得汗，见其躁烦，发热反增，体温升至39.7℃，继服第二碗，则头痛如裂，身痛如被杖，恶寒较昨日更甚，疑为药不对证。
急视之，脉来浮紧急，苔白腻，呼痛呻吟，虽言失治，幸喜表寒证型未变，仍用原方，服药2次后，温复而卧，少顷，汗出热退，表邪解，脉静身凉而愈（《吴佩衡医案》）。
恩师彭履祥介绍，有一胃气虚寒的胃痛患者，曾经三位医生诊治，均处以丁萸理中汤而无效，胃痛反而加剧，遂转求第四位医生诊治，仍然处以原方，仅去甘草，再加饴糖二两补益胃气（取大建中汤意）服后胃痛痊愈，这一加一减，疗效竟有显著差别。
上述例证表明，在辨证精当的同时，选方择药（如案中之桂枝、干姜、麻黄、饴糖等等）万万不可掉以轻心。
复方中某一味药物重量的变化
决定该方质的变化
如桂枝加桂汤，此即桂枝汤原方中桂枝用量由三两加至五两，因增加了桂枝的用量，其主治就不是太阳中表虚证，而是外寒内入、误汗伤及心阳，致水寒凝心的奔豚气病，即将桂枝汤解肌调和营卫的作用，一变而为温通心阳、平冲降逆之效。
岳美中曾治一妇人，患奔豚证两年，他医投大剂治奔豚方药多剂未效，即投桂枝加桂汤，6剂后即痊愈，追访年余未发。
桂枝汤中，若将芍药的用量增加一倍（六两），即名为桂枝加芍药汤，主治太阳病误下后，因而腹满时痛者，则变解表方而为和里止痛方。
通脉四逆汤即四逆汤原方，再将干姜加倍到三两而成（强人可加至四两），由于干姜用量的变化，则将四逆汤回阳救逆的作用而变为破阴回阳、通达内外的功效了。
麻黄附子汤，即《伤寒论》中麻黄附子甘草汤的药物，仅将其中的麻黄由二两增至三两，虽然只增加一两，但却变麻黄附子甘草汤温经复阳，微发其汗的作用，而为发汗利水，兼温经复阳之功，用以治疗水气病中的正水，因肾阳虚不能化气行水、水寒干肺者。
后世不少名家遵从上述规律，在辨证准确、处方得当的基础上，慎用复方中某一味药的用量。
如：陆养愚治沈立川内人胸膈不舒……大便溏……半年间顺气清热、开郁化痰消食之药，服将百剂……此肝脾燥热忿郁积久而致，前属有余，今为不足，宜用补剂。
沈曰：前用人参五分，且有开气之药。极痞满，恐补不能投。曰：参少而兼开气，所以痞满也。乃用八物汤人参一钱，服之大胀，乃加参二钱，胀即减，加至三钱，竟不胀矣（清·魏之琇《续名医类案·卷十·郁症》）。
此案类同“无水虚胀者为气”，即属虚气作胀，则重在补虚，故陆案中轻用人参一钱，反见“大胀”，加人参二钱，“胀即减少”，更加到三钱，“竟不胀矣”，某味药量之增损，明显影响该方疗效，临床家当深思之（守方以期量变到质变）。
张景岳治一壮年素好火酒，因致热结三焦、二便俱闭，先以大承气汤，用大黄五七钱，如石投水，又用神祐丸及导法，俱不能通，且前后俱闭，危剧益甚；
遂仍以大承气汤加生大黄二两、芒硝三钱，加牙皂二钱煎服，黄昏进药，四鼓始通，大便通而后小便渐利，“此所谓盘根错节，有非斧斤不可者，即此之类，若优柔不断，鲜不害矣。”（《景岳全书·卷三十四·杂证谟·秘结》）此加重大黄药量取效之例。
有病者自服小青龙汤两剂治外感痰喘，每剂加生石膏三钱，服后其喘不止，转加烦躁，张锡纯仍为开小青龙汤，去麻黄，加杏仁，又加生石膏一两。一剂喘止，烦躁亦愈十之八九……为其仍为烦躁之意，又加生石膏一两，服后霍然全愈。
张氏评曰：“彼但知用小青龙汤以治外感痰喘，而不重用生石膏以清热者，尚其以兹为鉴哉。”（《医学衷中参西录》）此为重用生石膏清热平喘之例。
重庆陈源生之母患巅顶剧痛，手足逆冷，胸口冷痛，时欲作呕，陈予吴茱萸汤治之，不料药后病增而吐剧，为此求教于其叔祖父陈济普。
陈济普先生认为辨证无误，方亦对路，药后无效，在于吴茱萸的用量过重，减其半，并加黄连五分以制之，便一剂而安（《名老中医之路》）。此减轻吴茱萸用量止头痛欲呕之例。
在临床实践中因某味药物的用量不当而影响复方疗效的例子屡见不鲜，因此在使用药量时，应遵循人已有的经验，并不断总结新规律，是提高疗效的一个重要方面。
严格掌握复方的总剂量
及其每味药物之间的适当比例
未完待续......
《金匮要略》中“用药比例”的奥秘
导读：今天学习《金匮要略》的方剂药物配伍比例的重要性。
严格掌握复方的总剂量
及其每味药物之间的适当比例
仲景很重视复方的剂量（包括服药量），如他在桂枝汤方后云：“或一服汗出病瘥，停后服，不必尽剂……若不汗出，乃服至二、三剂。”
所说“不必尽剂”和“服至二、三剂”的本意是根据病情的转归而严格掌握剂量，以其“中病即止”。
在临床中，药物的总量至关重要。
如印会河治一狂躁打人、神志昏乱，大便数日未行之患者，断为痰火扰心、蒙蔽神明，初用半包（9g）王隐君之礞石滚痰丸泻火逐痰，因药少力轻，大便未行，标志其痰火未得出路。
第二次增至一包（18g），仍未见有大便，神识昏昧，烦躁不眠，一如既往。因病人年轻体壮，虑有病重药轻之弊，乃增用礞石滚痰丸至一包半（27g），数小时后得便，病人随即神倦思眠，诸症渐减，经调而瘥（《近代名老中医临床思维方法》）。此为经三服药力增至三倍而收效的案例。
除此而外，仲景更重视复方中的相对剂量及其比例。
小半夏汤、生姜半夏汤、半夏干姜散三方均由姜（生姜或干姜）与半夏组成。
但小半夏汤君以半夏（一升），治寒饮气逆的实证，重降逆化饮，服药量最重（取一升半，分温再服，即每次服150ml）；
生姜半夏汤君以生姜（生姜汁一升），治寒饮搏结胸中证，重在辛散水饮、宣通阳气，服药量最轻（取一升半，小冷分四服，即每次服75ml）；
半夏干姜散则二药等分（另用浆水煮）治中阳不足、胃气虚寒上逆重在温胃止呕，服药量较重（取七合顿服，即服140ml）。
该三方服药量及药物之间的比例与该病病机、病情轻重相宜。
小承气汤、厚朴三物汤、厚朴大黄汤三方，组成相同，只因用量及比例不同，则治疗不同病证。
小承气汤君以大黄（四两）治热结旁流证；厚朴三物汤君以厚朴（八两）治气滞热结证；厚朴大黄汤则厚朴（一尺）、大黄（六两）俱重，治饮热互结胸腹的支饮证。三方服药量以厚朴三物汤最重（二升），小承气汤最轻（六合）。
动物实验证实，用五苓散原方比例，泽泻：猪苓：茯苓：白术：桂枝=5：3：3：3：2，则利尿作用最强。
厚朴生姜半夏甘草人参汤，原方厚朴与人参之比，为8：1；旋覆代赭汤，原方生姜与代赭石之比为5：1。临床仿此比例用药，疗效提高。
甘草粉蜜汤中，蜜：甘草：铅粉=4：2：1。若用铅粉诱杀蛔虫，用量超过3g，易致中毒。
炙甘草汤中生地用到250g（东汉一斤），大枣30枚，效果最佳。
后世医家遵循上述规律，有不少创见：
岳美中发现仲景的猪苓汤不可随意加减。他曾诊治慢性肾盂肾炎患者，尿频、血尿，用猪苓汤原方三剂愈；20日后病情复犯，因见脉虚加入一味山药，病情反复，再用猪苓汤原方又效。后病复发患者又来诊，思加入海金沙似无不可，竟又不效，再用猪苓汤原方而愈。
吴鞠通有活用《金匮要略》麻黄附子汤治正水的医案，认为麻黄之量应重于甘草，颇堪寻味。
陈，32岁，经谓病始于下而盛于上者，先治其下，后治其上；病始于上而盛于下，先治其上，后治其下。
此证始于上肿，当发其汗，予《金匮要略》麻黄附子汤：麻黄二两，熟附子一两六钱，炙甘草一两二钱，煮成五饭碗，先服半碗，得汗后止服，不汗再服，以得为度。此方前医曾用过，无效。
吴氏评曰：“前医恐麻黄发阳，用八分；附子护阳，用一钱以监制麻黄；又恐麻黄附子皆剽悍药也，甘草平，遂用一钱二分，又监制麻黄附子，如何能效？”
吴则将附子少于麻黄四钱，让麻黄出头；甘草又少于附子四钱，让麻黄附子出头，甘草但坐镇中州而已，用之果效。
此案充分说明复方中药物之间的用量比例恰当，对疗效有举足轻重的作用。
对当归补血汤的现代药理研究表明，以促进造血而言，黄芪五倍于当归之配伍，作用明显优于两药等量配伍和单味应用。
黄芪、当归二药比例不同，对小鼠红细胞膜流动性的影响程度不同。因此，研究药对药理作用时，必须注意二药的比例（《经方临床应用与研究》）。
清代名医傅青主“其用方也奇而法……擅高韵，又饶精思”（《傅青主女科》张风翔序）。其所制完带汤，药物用量甚巧，白术、山药各一两，白芍五钱，人参、车前子、苍术各三钱，甘草一钱，而陈皮、荆芥穂、柴胡只用五、六分。
这种重达一两，轻不及钱，用量悬殊，正是傅青主寓补于散、寄消于升，动静配合，相反相成的组方经验，用此方如不按此方用量则难收利湿止带之效。
仲景生姜半夏汤“小冷分四服”实乃“轻可去实”法之宗祖。服药量极“轻”“少”者，亦可愈顽疾大症。
《薛生白湿热病篇》之苏连饮，仅用苏叶二三分，川连三四分，治“呕恶不止，昼夜不差欲死者”；
秦伯未有用2.4g之药治呕吐案，治一女病人呕吐数月，食已即吐，吐不尽胃，甚则闻食味、药味即吐，检前处方，有健脾养胃之剂，有清胃化浊之剂，药量均较重，测其脉，关脉弦滑小数，验其舌，舌中根苔黄薄。秦老处方：黄连0.3g，竹茹1.5g，佛手柑0.6g，呕吐即止。
叩问所用之药，前医均已用过，为何此效而彼不效。秦老答曰：效在用量之轻（《名老中医之路》）。
何以轻淡之剂可愈重病？徐灵胎曰：“世又有极重极久之病，诸药罔效，忽服极轻淡之方而愈。此乃其病本有专治之方，从前皆系误治，忽遇对症之药，自然应手而痊也。”（《医学源流论》）
盖对症之药是有效的前提，而对症药的药量符合该病情的需要，亦为取得良效的关键因素。
上述大量临床实践说明，无论经方与时方，只要其总量及药物间比例恰当，与该病病因病机丝丝入扣，定会提高疗效。
通过配伍发挥药物之间协同依赖作用，
使全方产生质的变化
动物实验证明，茵陈蒿汤的三味药合用，增加胆汁排泄，若分别单味投药，则无明显利胆作用。
四逆汤只有合用附子、干姜、炙甘草，才使实验动物蛙心收缩力最强。
白虎汤之用生石膏与知母，实乃“相须”为用。单用生石膏退热作用虽快，但较弱而短暂，知母退热虽缓，但作用强而持久，两药相伍，全方退热作用显著提高。
芍药甘草汤二药“相使”为用，芍药有效成分芍药甙与甘草有效成分FM100合并腹腔注射后，镇痛、抑制胃酸分泌和消炎作用均因协同而得到加强。
从分子生物学水平认为，芍药甙的作用通过一种皂甙与细胞膜结合来改变细胞膜的理化结构，对应激性溃疡有预防作用，而甘草有效成分FM100通过调节胃黏膜中CAMP含量，起到调节胃酸分泌和保护胃黏膜的作用。故芍药甘草的配伍，其药理作用互相增强，从而提高疗效（《经方临床应用与研究》）。
葛根汤、黄芩汤、大承气汤和桂枝茯苓丸具有单味药物所不备的作用。
葶苈大枣泻肺汤能防革兰阳性菌对动物支气管的感染，全方比相应的单味药更有效。
补中益气汤中的升麻和柴胡对该方配伍的其他药物而言，有明显的协同作用，并能增强肠蠕动为主的药物作用强度，当去掉这两味药时，该方对肠蠕动的作用即减弱，但若单用这两味药，则上述作用消失。
止痉散无论是用单味的蜈蚣或全蝎，都不如合用的止痉力强，说明此两味药有相互促进的作用。
上述说明，综合用药形成的新的力量，产生质的飞跃，显示出增效反应。
以上所论仲景方药配伍的五大规律，充分说明了量变和质变的辩证关系，具有科学性，值得中医药学家认真研讨并在临床中予以借鉴，对提高疗效将大有裨益。