『名医经验』赵瑞华治疗卵巢早衰验案举隅

卵巢早衰是指因卵巢功能过早衰竭致使女性40岁之前出现闭经，并伴有低雌激素、高促性腺激素水平的一种疾病。卵巢早衰的病因包括卵巢先天性卵泡不足、遗传因素、免疫因素、酶缺乏以及环境因素等 。临床表现为月经后期、月经量少、闭经、不孕及围绝经期综合征等。本院赵瑞华主任医师擅长治疗子宫内膜异位症、多囊卵巢综合征、月经失调等疾病。笔者有幸跟师学习，随诊于侧，受益匪浅，现将老师治疗卵巢早衰验案介绍如下。
1典型病例
    案例1：患者，37岁，2010年12月8日初诊。主诉：月经后期，量少2年。现病史：2008年初，患者人流术后于某医院行上环术，术后月经量多(7片／d)，7 d／14 d，少量血块，无痛经。2009年初，因月经量多行取环术后，月经量少(2片／d)，月经后错，3 d／35~42 d，少量血块，色黯，无痛经。曾口服中药汤剂及成药(少腹逐瘀胶囊、逍遥颗粒等)治疗1年余，周期较前正常，经量仍未增多。末次月经2010年10月17日，3 d净，色褐，量少(<1片／d)，少量血块，无痛经，无腰酸及经前乳胀，但经前心烦，纳少，食欲不振，心烦易急，眠少易醒，醒难再入寐，口干欲饮，大便日一行、偏稀(近日服汤药)，体瘦，舌黯红，苔薄白，脉沉细。婚育史：已婚，G3P1(人流1次，药流1次，剖腹产1次)，工具避孕。追诉：其母和姐40岁绝经。查女性激素6项：雌二醇(Ez)1 18 pg／mL。卵泡生成素(FSH)44．4 mlU／mL，孕酮(P)O．4 ng／mL，黄体生成素(LH)32．34 mlU／~，催乳素(PRL)15．99 ng／mL，睾酮(T)0．58 ng／mL。B超示：子宫前位，大小4．1 cmX4．6 cmX3．5 cm，内膜厚0．3 cm，肌层回声均匀，双附件(一)。西医诊断：卵巢早衰。中医诊断：月经后期，辨证为气阴两虚。治以健脾益肾、养阴柔肝。处方：太子参30 g，山药30 g，女贞子20 g，墨旱莲lO g，北沙参20 g，百合10 g，石斛15 g，合欢皮10 g，橘叶10 g，制香附15 g，炒薏苡仁25 g，远志5 g，茯苓15 g，炒白术15 g，炙甘草10 g。7剂，每日1剂，水煎服。
    2010年12月15日二诊：12月13日月经来潮，现未净，色褐，量少(<l片护垫／d)，无血块及痛经，无腰酸及经前乳胀 但仍经前心烦，纳少，睡眠转为正常，口干欲饮消失，大便每日1次、质偏软，舌尖红，苔薄白，脉沉细。上方加金银花10 g、桑叶10 g，继服14剂。
    2010年12月29日三诊：本次月经血量增多(4～5片／d)、少量血块、4 d净，伴小腹不适，腰酸，仍纳少，晨起恶心，无呕吐．口干欲饮，大便每1次、质可，失眠，舌黯红，苔薄白，脉沉细。改方：党参30 g，茯苓15 g，麸炒白术15 g，炙甘草10 g，焦三仙30 g，北沙参20 g，百合10g女贞子20 g，墨旱莲15 g，麸炒薏苡仁15 g，枸杞子20 g，菟丝子20 g。继服14剂。
    2011年1月17日四诊：1月14日月经来潮，现经将净，量8片／d、有血块，腰背酸痛，无经前乳胀，纳食和睡眠均可，无明显口干，稍疲乏，心烦，大便每日2～3次、质稀、不成形(服汤药时便次增多，便质偏稀)，舌黯红，苔薄白，脉沉细。上方改麸炒白术25 g、茯苓20 g、麸炒薏苡仁30 g，继服14剂。
    2011年1月26日五诊：无明显不适，舌黯红、边有瘀点，苔薄白，脉沉细。2010年1月18日(月经第5日)本院查女性激素6项示：E2 76 pg／mL，FSH 7．9 mIU／mL；P O．2 ng／mL，LJH 2．54 mlO／mL，PRL 14．82 ng／mL，T O．6 ng／mL。上方加益母草15g泽兰10 g、月季花lO g，继服14剂后患者临床症状消失，女性激素6项指标正常。
    案例2：患者，37岁，2011年4月12日初诊。月经后期3年，
闭经半年。现病史：患者近3年月经4～5 d／3~4月，量中、有血块、色黯，未治疗。患者2010月11日8日于某医院查女性激素：E2  63．3 pg／mL，FSH 63．3 IU／L，T O．92 nmol／L。诊断为卵巢早衰。末次月经2010年10月20日。现小腹胀满，带下量中，食凉后腹泻，烘热汗出，大便正常，舌黯、体胖，苔薄白，脉弦滑。婚育史：G3P1，行2次人流术。西医诊断：卵巢早衰。中医诊断：月经后期，辨证为肝郁、脾肾亏虚。治以疏肝健脾益肾，佐以活血。处方：柴胡lO g，茯苓15 g，麸炒白术15 g，制香附15 g，干姜10 gJ北沙参20 g，百合10 g，益母草15 g，泽兰lO g，女贞子20 g，墨旱莲15 g，菟丝子30 g，猪苓15 g，甘草lO g，合欢皮10 g，浮小麦30 g。每日1剂，水煎服。
    2011年4月19日二诊：服上药7剂后无不适，自觉小腹胀满减轻，4月18日月经来潮，量可(2片／d)，色淡质稀、有血块，小腹酸胀，无腰酸，伴经前乳房胀痛，口干口黏，喜饮温水，头昏蒙，全身乏力，纳食和睡眠均可，小便正常，大便每日1次、质可，舌黯红，苔薄白，脉弦滑。上方减北沙参、百合，加冬瓜皮30 g、荷叶lO g、月季花10 g，继服7剂。
    2011年4月28日三诊：本次月经5 d净，量可(2片／d)，色淡质稀、有血块，无痛经，小腹酸胀，伴冷感，无腰酸，伴经前乳胀。近1年指甲变形，现口干喜饮，纳食和睡眠均可，大便每日1次、不成形，舌尖红，苔薄黄，脉弦滑。以初诊方减干姜，加月季花10 g，继服21剂。
    2011年5月19日四诊：末次月经为5月9--14日，量可(2片／d)，有少量血块，无痛经，无小腹胀，无冷感，经前乳胀减。现乳房仍坠胀(有乳腺增生病史)，晨起鼻流清涕，口干减轻，纳食和睡眠均可，大便每日1次、不成形(较前减轻)，舌略黯，苔薄白，脉弦滑。以三诊方加葛根10 g、续断30 g、枸杞子20 g，改麸炒白术25 g，去猪苓。继服14剂。
    2011年6月21日五诊：小腹胀，大便正常，带下量少，舌黯，苔薄白，脉弦滑。上方减北沙参、百合，改女贞子30 g、墨旱莲20 g。继服14剂。
    2011年7月18日六诊：末次月经为7月7日，3 d净，量<1片／d，色褐，经前乳稍胀，现两少腹稍胀，纳食和睡眠均可，大便每日1次、质黏，舌黯红，苔薄白，脉弦滑。处方：柴胡10 g，北沙参20 g，百合10 g，女贞子30 g，墨旱莲20 g，菟丝子30 g，枸杞子20 g，葛根10 g，茯苓15 g，麸炒白术15 g，益母草15 g，泽兰10 g。继服14剂后患者临床症状消失，月经稍有延迟，基本可按月而至。
2讨论
    卵巢早衰可表现月经失调、不孕，严重者出现潮热、汗出等围绝经期症状，可伴有雌激素水平下降引发的脂代谢紊乱、骨质疏松等，严重影响患者的生活质量。目前，西医治疗多采用激素替代疗法  ，该法能快速、明显缓解临床症状，但对疾病的远期疗效不佳，且有增加子宫内膜癌、乳腺癌的发病风险。中医古籍无“卵巢早衰”的病名，根据其临床特点，可按“月经后期”、“月经过少”、“经闭”等病证辨治。
    案例l患者，37岁，初诊表现为月经后期，量少2年。由询问病史得知，患者妊娠3次，药流、人流各1次，剖宫产1次，上环后月经周期缩短，经量增多1年，以上因素均导致了气血损伤：致月经渐后期、量少。加之患者四处求医，过服疏肝活血之品，更耗伤气血；且其母和姐均早绝经，心中恐惧、忧虑，损伤脾胃功能，致纳少、食欲不振、睡眠质量下降。《景岳全书·妇人规》云：“经血为水谷之精气，和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也。凡其源源而来，生化于脾，总统于心，藏受于肝，宣布于肺，施泄于肾，以灌溉一身……妇人则上为乳汁，下归血海而为经脉。”脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃受损，气血化源不足，致月经后期、量少。故治疗以健脾益肾为主，佐以养阴柔肝。方中太子参、茯苓、麸炒白术、炙甘草健脾益气，恢复脾胃功能；二至丸、石斛、北沙参、百合滋阴血养肝肾，金水相生；佐以合欢皮、橘叶、制香附疏肝条畅气机；远志伍百合安神宁心定志。二诊时患者月经已至，但量仍少，口干欲饮消失，故守方加减用之。三诊时患者月经量增多，就诊时已处于经后期，以四君子汤加焦三仙、麸炒薏苡仁健脾益气；北沙参、百合、女贞子、墨旱莲、枸杞子、菟丝子补肾养肝。四诊时患者周期已  正常，且量已增多，但有腰背酸痛，便稀，故在上方基础上加重麸炒白术、茯苓及麸炒薏苡仁的量以健脾祛湿。五诊时患者临床症状消失，复查女性激素已达正常。因有家族早绝经病史，为巩固疗效，守方加益母草、泽兰、月季花以疏肝、活血调经，嘱加减服用3月。
    案例2患者，37岁，初诊表现为月经后期。患者妊娠3次，2次人流，损伤气血，而致月经后期，日久致闭经。现小腹胀满，食凉后腹泻，舌黯、体胖，脉弦滑，属肝郁脾肾亏虚，兼有血瘀之证，故治宜疏肝健脾益肾，佐以活血为法。方中柴胡、香附、合欢皮疏肝；茯苓、麸炒白术、干姜、猪苓温中健脾利湿；北沙参、百合、二至丸、菟丝子益肾养阴；浮小麦、甘草补脾和中、养心安神，解其脏躁之苦。二诊时患者月经已至，伴经前乳房胀痛，口干口黏，喜饮温水，头昏蒙，乏力，此为肝气郁滞、脾虚湿困之象，故于上方基础上去北沙参、百合之滋腻，予冬瓜皮、荷叶、月季花增强疏肝健脾利湿之功。三诊时患者月经色淡质稀、
有血块，小腹酸胀，口干喜饮，舌尖红，苔薄黄，湿像已减，又增热象，故仍以初诊之方减干姜，加月季花疏肝健脾养阴。四诊时患者月经提前而至，就诊时月经刚净，故在三诊方基础上加葛根、续断、枸杞子，麸炒白术加量以健脾补肾，又患者湿象已’减I故减猪苓以免过利水湿而伤阴。五诊时患者月经未至，继予上方减北沙参、百合，加重二至丸用量以滋补肾阴。六诊时患者月经至，但量少，仍有经前乳胀，故治以疏肝健脾、补肾养阴之法。患者月经虽有延迟，基本可按月而至。
    以上两案可以看出，赵师治疗卵巢早衰，强调辨证论治，四诊合参；注重顾护脾胃，滋阴补肾，并佐以调畅情志，活血通经。另外，因终止意外妊娠次数较多者，40岁左右出现月经量少、闭经等几率较大，且终止意外妊娠无论选择哪种方式均会对身体造成伤害，而影响妇女的健康，故育龄期妇女应注意自身的保养，避免计划外妊娠。

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