谈失眠的治疗体会
各位群里的同道，大家晚上好。
今天晚上，我是抛砖引玉，因为，前几天听各位同道，包括高格非、尹周安医生，讲了关于失眠的专题，我感觉获益良多，感触也非常非常多。今天晚上，感谢小荣兄给我这个机会，在咱们群里面，让我谈一点自己在失眠治疗上粗浅的经验。有很多不对的地方，欢迎大家批评指正。其实呢，前面的几位学兄，已经把关于失眠的问题，已经讨论的非常淋漓尽致。我呢，今天，可以说是做个小小的补充，因为，失眠，咱们中医同道都知道，在临床上是非常常见，算是疾病吧。因为，中医对于疾病的界定，不能沿用西医那一套。失眠其实只是一个症状，但是，很多患者，把失眠作为主诉，来找我们求诊，我们只好把它作为疾病来治疗了。
那么我感觉应该还是先从方入手，先谈一些用方的体会，这样我感觉大家会有兴趣一点。然后，我再谈谈在失眠治疗过程中的一些小小的体会，或者浅见吧。因为，之前我们的这几位学兄，已经把方剂讲的比较全面了。我小补一下，你比如说格非老弟谈到了温胆汤，尹周安医生也谈到了温胆汤。我感觉，还有一张温胆汤的加味方，有必要跟大家也介绍一下。这张方，就是竹茹温胆汤。竹茹温胆汤，是龚廷贤的方。他的《万病回春》和《寿世保元》这两部书都收录了这个方。那么，从这个角度上看呢，龚廷贤先生是非常重视这个竹茹温胆汤的。那么，这张方他是怎么加味的呢？我们看一下它的药物组成。他加了六味药，我把它分为三组。第一组，就是加了柴胡、香附，我把它叫做疏肝理气组；另外一组是人参、麦冬，这个是补气养阴组；然后，又加了黄连、桔梗，这个是调气清热组。他加了三组六味药，那么这个方呢，我们看看它的结构。温胆汤本身是清热化痰，调气安神的。黄煌老师经常告诉我们说，温胆汤是“壮胆汤”，用于治疗PTSD（创伤后应激障碍）。但是，龚廷贤在这里又加了三组，又加了补气养阴、理气化痰、疏肝解郁的。那么，他原治“伤寒日数过多，其热不退，梦寐不宁，心悸恍惚，烦躁多痰而不愈者”。但是，日本汉方医家，说是用于热病过后，已经过去了小柴胡汤证，但是又比竹叶石膏汤证偏实一点，同时，却伴有面颊潮红、咳嗽以及脉滑、舌白者。这个是日本汉方医家对这张方的一个定位标准。
那么，我们再回过头来 ，以药测证，来观察下这张方的定位究竟在哪里。我们有句话叫“尽信书不如无书”，只看古人所谓的主治证候，所谓对方剂的理解，还是不够，因为我们怎么样都要切于实用。柴胡、香附调理气机；我们把理气药，理解为放松神经的一个组合。凡是理气药，都有舒缓神经系统的一个作用。失眠其实就是紧张，就是一种神经、肌肉的紧张造成的。我们看睡怎么写的，一个目，一个垂，目垂了才能睡。那么目怎么垂呢？那只有放松嘛。你只有放松了，才能垂下来。那么柴胡和香附呢，就能达到放松的目的。柴胡对于大脑，它是有舒缓作用，舒缓神经，让你神经系统放松，松弛了，就能帮助睡眠。那么，人参、麦冬干嘛的呢？人参、麦冬，就是能够增强胃肠道的消化机能，同时，能补气、补津液。我们大家都知道，张仲景用人参，就是用于汗、吐、下之后，津液不足的状态；而麦冬呢，可以让人长肌肉、补气力、悦颜色、续绝伤。为什么能这样呢，因为它就能够补充人体的物质基础。
而黄连呢，就很好理解了，其实就是一个除烦的。黄老师的《张仲景五十味药证》里，把黄连定位为：烦悸而心下痞；这个烦呢，是一种充血性的烦，也就是实性的烦，所谓的湿热。什么叫湿热啊，热呢，就是充血；湿呢，就是一个局部的渗出，那只有在充血的情况下，才能会有渗出，所以说，用于充血性的渗出造成的烦。所谓的悸，也就是由于充血也好、渗出也好，代谢增高之后，引起的心动过速。病人会感觉心烦不安，心悸莫名，同时，心下又痞。为什么心下痞呢？其实就是因为胃口充血，胃炎了嘛，所以造成的心下痞。而桔梗，用传统的理解方法呢，它是所谓的“舟楫之剂”，古人认为它有升提的作用。我们把推理性的东西暂且放下不论，桔梗在这里能够排脓，所谓的排脓，就是抗渗出嘛，同时，它能够调理气机。你看，桔梗和枳壳经常在一起用，就是一个升，一个降，它有调理气机的作用。所以说，温胆汤所谓的壮胆、化痰、理气、安神，再加香附、柴胡的放松神经，人参、麦冬的调节代谢，补充物质基础，又加上黄连的抗充血、抗渗出、除烦、治心下痞，以及桔梗的调理气机。可以说这张方子，能够大大拓展温胆汤的应用范围。大家知道，热病之后，对于机体本身来说是杀敌一千，自损八百。最后虽然痊愈了，或者说大势已去，但是呢，就好像是大战之后，我们需要恢复国计民生，这个时候，身体需要一个时间段的休养才能达到这个目的。然而此时体液是不足的，正气受到了一定的损伤，而人参、麦冬就派上了用处；那么余热不净，黄连就有了用武之地；而气机不调，升降失常，桔梗也就有了用药的指证和必要；柴胡、香附再来一个放松和舒缓。这样一来，这张方子的应用指征，就已经非常明确了，可以与十味温胆汤、高枕无忧散、黄连温胆汤，作为一个很好的补充。
同时，我还发现，其实，在热病的后期，出现的还不止温胆汤证。我们知道，现在由于抗生素的使用也好，加上一些西医理念对于基层医生的洗脑也好，造成了大家会用一些苦寒的药物，或者一些抗生素，甚至激素等等这些药物治疗。那么高烧退了，热势也去了，但是，会遗留下什么问题呢？一个是吃不好，二个是睡不好，再一个是疲劳、乏力。那么，这个时候，假如患者以失眠作为主诉，来找我们就诊，同时伴发有食欲不佳，也就是纳呆；同时，有身体的疲倦，还有心下痞闷。其实，我们这个时候，我们就依照“胃不和则卧不安”的思路，用半夏泻心汤来调整。假如患者痰湿症状比较明显，并且易做噩梦，容易晕车、恐高，半夏体质倾向非常明显，我们依然可以用半夏泻心汤合方温胆汤。有的时候，如果温胆汤证不是很明显，就是痰热证也不是特别明显，那么我们用半夏泻心汤就可以解决了。大家不要以为半夏泻心汤，只是一张治疗胃病的方，其实，它一样可以治疗失眠。因为它里面，大家都看到了，有黄连、黄芩、半夏，跟黄连温胆汤有类似的地方。同时，我还根据这个思路延伸性地用甘草泻心汤来治疗这种失眠。思路是什么呢？就是患者一般会发现第一个是有明显的口腔溃疡，或粘膜损害；或者是体检的时候，有糜烂性胃炎啦，或者有肠炎啦等等；以及复发性的口腔溃疡这种伴发症的时候，我就会选用甘草泻心汤。用方思路呢，就是甘草泻心汤作为消化道的黏膜保护剂和修复剂，同时，又见神经系统的不安定，以这个作为指证和思路来运用的。这个思路呢，还是来源于日本汉方医学，他们用甘草泻心汤来治疗夜游症。我根据这个，认为这个方子是中医的精神神经安定剂。非常有意思的是，我最近还看了一个患者，男性，43岁左右，失眠大概二三十年，非常顽固，到最后不愿意治，感觉丧失信心了。他老婆在我这里看，治疗月经延后，淋漓不尽，调治的效果还可以。于是，他老婆就介绍他过来看。我一看这个人就愁眉苦脸的，人很疲惫，好像是机车修理工，整晚整晚的睡不了，据说一个晚上也就2、3个小时的睡眠。他还告诉我说呢，容易拉肚子，凉的、热的都不行，反正，稍微不注意不容易就拉，一天好几次。拉的时候，肛门还有灼热感，同时肚子还胀气，越胀越睡不着，典型的胃不和则卧不安。这一次，感冒了，之后呢烧也退了，吃了西药，打了点滴，肚子胀气，口腔溃疡。然后，我当时就一个念头，就是甘草泻心汤，合上栀子厚朴汤，因为他心烦腹满，卧起不安，非常符合。当时，我跟诊的一个学生还问我，王老师，这个患者还拉肚子，栀子能用吗？我说，你学的很好。这个栀子，张仲景告诉我们说：“病人旧微溏者，不可与服之”，但是，你不要忘了，他还有一张方子，叫栀子干姜汤。因为，中医的方讲究的是配伍，它是一个团队精神，它是一个优势互补，资源整合。我们不要单味的去分析某一味药，既然它是一个方，它不是单兵作战，而是团队。所以说，我们甘草泻心汤里面有干姜嘛？这个时候，我们用栀子厚朴汤，栀子合上干姜，不就是栀子干姜汤吗？所以，我就不怕这个大便稀溏。再一个，对于这个大便稀溏的问题，我们还要分析的去看问题。有的大便稀溏，是中焦虚寒，胃肠吸收机能低下。这个大便稀溏，显然是一些干姜证、理中汤证、四逆汤证等等。换句话说，我们得增加脾胃的吸收功能，增加小肠的温度，促进它的吸收，然后才能达到止泻的目的。但是，现在这些患者呢，就是由于他体内的热气比较旺盛，或者肠胃道有垃圾，那么我们不要忽略人体有自我保护的功能，它就是向往外排垃圾。那么排垃圾的渠道，除了小便、出汗多，就是大便次数多。我们有理由认为，这个大便多，就是人体的一种自我保护！这个时候，我们不但不能止泻，而且还得因势利导，帮他泻。你把这个垃圾排出去了，把他热气拿掉了，那么这个腹泻，大便稀溏不就可以不止自止了吗？这个不就是通因通用啊。所以这个时候，大家不要因为大便稀溏，就不敢用栀子了。我们要整体分析，综合地看待问题。当时，这个方子，我就给他开了十天的。为什么开十天呢？因为，我在临床工作中，很多患者会关心这样一个问题。第一，大夫，这个病能不能治？第二，你给我治得多长时间？其实，这个问题很难回答，大家都应该有这个感受。原来我就感觉很无奈，很尴尬。你不回答吧，不礼貌，感觉好像被人问住了，哑口无言，瞠目结舌；你回答吧，自己心里真的没底，我又不能欺骗人。是不是？后来，随着临床时间的慢慢增长，经验也慢慢多了起来，我就发现一个问题，就是什么呢？这个失眠这个疗效的显现，我的总结大部分患者一般会在十天、十四天、二十天左右；限于个人经验，少数患者也有服药当天