医案｜右归丸临床应用三则

右归丸出自张景岳的《景岳全书》，全方由熟地黄、山药、山茱萸、枸杞、鹿角胶、菟丝子、杜仲、当归、肉桂、附子等10味药物组成，具有温补肾阳、填精补血之效，用于治疗肾阳虚衰。笔者临证时，紧扣元阳虚衰病机，凡见元阳不足诸疾，多以右归丸加减治疗，收效显著。

闭经

病例：王某，女，40岁，已婚，2016年11月4日初诊。患者诉说于2014年8月起月经量越来越少，至2015年6月出现闭经，小腹冰凉感及腰困不适症状一直伴存，带下量多质稀，夜尿2次以上，大便溏稀。现精神倦怠，头晕乏力，手腕肌肤不热，舌质胖淡，全舌白苔略厚，脉沉弱。属肾阳虚弱之闭经。

处方：温肾培元、固涩止带而通经之方。熟地黄24克，山药18克，山茱萸18克，枸杞10克，鹿角胶(烊化)9克，菟丝子10克，杜仲(炒炭存性)10克，当归10克，肉桂(焗服)6克，附子6克，桑螵蛸12克。共7剂，水煎分服。

随访：服药后，患者精神状态佳，头晕乏力症状消失，大便溏稀症状未见好转，月经已通，量少，色暗红，小腹冰冷感及腰困不适症状消失。笔者考虑患者属于阳虚体质，需坚持长期治疗，巩固疗效，改汤剂为丸，口服。患者月经周期、色泽、经量正常。

体会：闭经是由多种原因导致的一个临床症状。中医将闭经分为虚、实两类，实证多由邪气阻隔、胞脉不通，冲任阻滞、血海不溢导致；虚证多因经源匮乏，血海空虚导致。该患者就诊时表述曾服前医多剂“当归补血”“六味地黄”汤药未效，问及初潮年龄16岁，结合患者舌脉，辨证为肾阳虚弱，阳气不达，阳虚生寒，寒滞血脉致经闭经；肾阳虚弱，带脉失约，冲任不固则带下清稀，故用右归丸治疗。方用熟地黄滋阴养血，补肾填精，补阴生阳；鹿角胶补益精血，与熟地黄共收“阴中求阳”之效。山茱萸补养肝肾，山药益脾固肾，枸杞补血养肝，当归补血和血，菟丝子滋补肝肾，杜仲补肝肾强筋骨，肉桂、附子温肾阳、暖下元，加桑螵蛸补肾收涩治带下。由四诊不难发现，该患者属于禀赋不足、元阳虚衰之体，故用右归丸温补肾阳、填精补血，取效甚捷。

便秘

病例：王某，男，71岁，2014年2月10日初诊。患“习惯性便秘”10余年，其间习惯用“番泻叶”泡服缓解，因近期加大“番泻叶”用量收效差，口服中西药，外用开塞露、蓖麻油无效而就诊。现面色白，四肢不温，全身冷。大便10日未解，小便清长，下肢水肿，查舌质胖、舌根部厚白苔，左右尺脉沉缓。辨证为肾阳虚衰之便秘，属阴寒之邪凝滞下焦、肠道传导无力而致。治宜温阳通便。

处方：熟地黄18克，山药12克，山茱萸12克，枸杞10克，鹿角胶(烊化)9克，菟丝子10克，杜仲(炒炭存性)10克，当归10克，肉桂(焗服)3克，附子6克，肉苁蓉30克。5剂，水煎分服。

随访：服药后，家属代诉患者服第2剂药后，便通，服药5剂后，四肢微温，全身冷症状明显减轻，大便每两日一次，治疗有效，上药改散剂冲服，以巩固疗效。

体会：便秘是指排便频率减少，一周大便次数少于两三次。临床分为实秘和虚秘，虚秘又分为气虚便秘、血虚便秘、阳虚便秘。该患者年老体弱，面色白，腹胀痛，四肢不温，小便清长，下肢水肿，查舌质胖，舌根部厚白苔，左右尺脉沉缓。患者为老年男性，属肾阳虚衰之体，阴寒之邪凝滞下焦，肠道传导无力。方用右归丸，加补肾阳、益精血、润肠通便之肉苁蓉，效果明显。

崩漏

病例：李某，女，24岁，未婚，2015年4月20日初诊。患者初潮年龄16岁，近半年来，月经周期明显延长，口服中西药治疗，效果不满意，因本次经行14天淋漓不净就诊，诉说经色淡红，质清，伴见头晕纳差、面色蜡黄、畏寒肢冷、腰酸、舌淡、苔薄白、脉沉弱。辨证为肾气不足，肾阳虚弱，封藏不固，冲任失约所致崩漏。治宜温肾固冲，止血调经。

处方：熟地黄24克，山药18克，山茱萸18克，枸杞9克，鹿角胶(烊化)9克，菟丝子9克，杜仲(炒炭存性)9克，当归3克，肉桂(焗服)3克，附子3克，覆盆子10克，小蓟(炒炭存性)15克。共3剂，水煎分服。

随访：患者服药3剂，血渐少而止，头晕症状缓解，舌脉及其他症状如前，治疗有效。上方稍作变通，继续温补肾阳，处方为熟地黄18克，山药12克，山茱萸12克，枸杞6克，鹿角胶(烊化)6克，菟丝子6克，杜仲6克，当归6克，肉桂(焗服)3克，附子3克。共7剂，水煎分服。连续治疗半年，随访无恙。

体会：崩漏是以月经周期紊乱、子宫出血如崩似漏为主要表现的月经类疾病。该患者由于先天禀赋元阳不足，肾阳虚弱，封藏不固，冲任失约导致崩漏。方用右归丸加益肾固精覆盆子及炭药小蓟，故收预期疗效。