恼人的瘙痒

一天门诊经人介绍来这么一位患者，一位82岁的老奶奶，一进屋就一直絮叨着自己怎么怎么个瘙痒，到处就诊未曾明确诊断，也不曾治好。听病友说我这看的不错，疑难杂病很多都来找我，就早早的挂了号来了。还以为是个老中医呢，没想到这年轻，说着说着又不停的说只要把她的痒治好就神了，真是要死的心都有了。

原来患者自暑月开始出现皮肤瘙痒，刚开始的时候稍可见一些红色疹子，后来也不见出疹子或者发斑情况，就是皮肤瘙痒，部位也不固定。找到我这时，发病已近半年了。

细问瘙痒症状，夜间明显，奇怪的是瘙痒部位主要集中在大腿以上的皮肤，详细询问大约在风市穴位以上的地方。除了瘙痒难耐之外，稍有怕冷、口干症状，夜间瘙痒严重影响睡眠，纳可，二便调。查患者皮肤干燥，多处抓痕。舌暗红，苔薄黄偏润，舌络粗。脉右弦细弱，尺细滑，左弦软，寸浮滑，尺细略滑。

老年皮肤瘙痒症并不少见，只是此患者病史并不算长，且部位比较特殊，显然与一般的血虚风燥的老年皮肤瘙痒症不一样。那么这个应该如何病证呢？

从患者兼症来看，怕冷口干，患者年已八旬开外，且时值寒冬，有此症状也不奇怪。年老阳气亏虚嘛，冬日稍有怕冷口干，甚是常见，简直没啥特殊指引作用。从舌暗，络粗，皮肤干燥来看，瘀血之症肯定也是有的，但是这与瘙痒就一定有关系么，倒也未必。如此一来，兼症并无多指引作用。只能从患者主症上再去推求了。

《黄帝内经》中病机十九条讲“诸痛痒疮，皆属于心”，这点在此患者到也符合，患者痒的难受，心烦急躁，夜寐不安的。即便如此，从心论治瘙痒，也只是大法，离如何处方尚远。还好平素熟读经典，进一步联想到“痛者为实，痒者为虚”，“心布于表”等经典理论。

既然痒者为虚，痛痒又属于心，心又主一身之血脉阳气，以前我理解的痛证是阳气被困住了（这一点在前文有所述及），痛证实的阳尚被困住，痒证虚的阳，又何尝不能是阳气被困住了呢！

“心布于表”，此病在皮表，瘙痒自然是表皮的阳气被困住了，皮表的阳气，按经络来说，是从太阳膀胱经气化而来，太阳膀胱经，又称巨阳，所以皮表的阳气一般很充足的，那什么邪气能困住皮表之阳气呢，很显然是寒邪，医圣张仲景的《伤寒杂病论》整篇都在论述伤寒，邪从太阳皮表而入。

但是如果单单只是寒，那怎么会出现上身瘙痒，下身几乎不瘙痒呢，按理说下半身阳气更弱不是？

因为瘙痒症，临床湿热多见，很容易想到是不是还兼有湿邪，湿邪困阻阳气症倒是比比皆是，加上患者舌润口中和，病又起于盛暑，因此考虑患者兼有湿邪是站得住脚的。只是湿邪重浊，属于阴类，自然之性，应该往下流，此患者病位却在中上，仍不足以说明为啥病位在上而不在下。

如果有热就可以解释了，火热炎上嘛！很显然患者没有实热，那自然可以归属于虚热了。虚热何来？从脉左弦软，结合患者面色苍黄来看，阴血不足是可以断断定的，血虚生风化热，阳气被寒湿困阻，风阳之热鼓动于上发于外，所以病发于表发于上。

至此病机和盘托出，处方也就简单了。只是不要忘了，“痒者为虚”是阳气之虚，阳虚所以怕冷舌润，于是我选用了阳和汤加减来治疗，结合《内经》“疏其血气，令其调达”理论，综合患者舌暗红等血瘀表现加用活血之品。处方如下：

麻黄5g    鹿角胶10g    白芥子9g    地黄20g

肉桂6g    炮姜9g       菟丝子12g   苍术15g

厚朴6g    白蒺藜9g     首乌藤30g   蝉蜕12g

当归12g   红花10g      莪术15g     甘草10g

14付   颗粒剂  水冲服  日一剂

方用阳和汤滋阴养血温阳发表，加苍术、厚朴合平胃散意化湿行气，当归、红花、鸡血藤、莪术养血活血，蝉蜕、白蒺藜祛风。药进两周，瘙痒明显减轻，心烦已除，夜间已能安眠，仍稍怕冷口干。舌脉依然。药已显效，续方去甘草，加浙贝母、清半夏、荆芥穗以祛风和血化痰，仍是调其气血之意，令其调达，血络和畅，自然症愈。

两周后复诊，自诉痒减十之有九，服药以来矢气增多，别无所苦。告知患者矢气增多乃是寒湿化气外出之象，实为佳兆。转方稍和血气，养血祛风，病症痊愈。