【手术技巧】切开复位内固定治疗舟骨骨折（中）

非手术治疗

●非手术治疗适用于无移位的舟骨腰部或远极骨折。研究表明不稳定性骨折以及舟骨近极无移位骨折保守治疗效果差，应采用手术治疗。

●有关石膏固定的方法及时间尚存在争议。笔者建议使用长臂拇人字石膏固定6周，然后使用短臂拇人字石膏继续固定直至临床检查和放射学检查（通常使用CT扫描）证实骨折愈合。

●临床研究表明石膏固定包括拇指或其他手指并无任何优势。

●同样腕关节固定的位置亦不影响骨折的愈合。

●许多研究表明长臂石膏和短臂石膏相比，骨折的愈合率无差别。然而Gellman等所作的随机前瞻性研究显示最初阶段使用长臂石膏固定骨折愈合较快并且骨不连和骨折延迟愈合率较低。

●非手术治疗尤其是石膏固定所带来的并发症令人关注，舟骨腰部骨折通常需长时间的石膏固定，有可能导致肌肉萎缩、僵硬、握力下降以及残留疼痛。另外石膏固定会造成患者的不便，影响患者的日常生活。长期的石膏固定对于年轻劳动者、运动员或军人的影响更大，这类人对功能康复有较高的要求。

●如果病史及体检提示舟骨骨折而影像学检查为阴性，则应固定腕关节2周后复查X线片，如果有骨折局部可见骨吸收。如果腕关节疼痛和鼻烟窝压痛持续存在而影像学检查为阴性，则可作骨扫描检查。骨扫描检查结果阴性可排除舟骨骨折，阳性结果提示可能为舟骨隐匿性骨折或韧带损伤。可使用CT或MRI作进一步的检查。

●如果初诊时高度怀疑舟骨骨折，可行CT或MRI检查。

手术治疗

●切开复位内固定治疗舟骨骨折的指征如下：

●任何舟骨近极骨折

●舟骨腰部移位、不稳定性骨折

●伴有腕关节不稳定或月骨周围不稳定

●伴有桡骨远端骨折

●未经治疗的慢性骨折（超过3~4周）

●舟骨腰部无移位稳定性骨折（Herbert A2型），患者希望避免石膏固定的并发症。对于这些情况术前应充分告知患者和石膏固定相比较手术治疗的原理、风险及好处。

术前计划

●仔细阅读所有影像学检查以明确骨折类型。

●所需器械：

●便携式微型透视设备

●克氏针

●空心无头加压螺钉系统。笔者习惯使用Acutrak或微型          Acutrak螺钉（Accumed，Beaverton，OR），所有可         作关节面下方固定的空心钉均可使用。

体位

●可使用全身或局部麻醉。

●患者仰卧位，使用与肩等高的透X线手外科手术台。

●透视设备作无菌包裹置于手外科手术台尾部。

●于上臂使用气囊止血带 。

●止血带充气之前使用静脉抗生素作预防治疗。

●患肢消毒铺巾，然后使用橡皮绷带驱血后将止血带充气至250mmHg。

入路

●舟骨骨折的切开复位内固定可采用背侧或掌侧入路。

●舟骨切开复位内固定可使用的入路包括：

●背侧入路

●掌侧入路

背侧入路（笔者首选入路）

暴露

●如果骨折移位需要复位，可将前臂旋前于腕关节背侧做3~4cm的纵行切口，起于Lister结节近端沿第3掌骨向远端延伸（技术图1A）。

●如果骨折无移位可使用较小的切口。

●于伸肌支持带表面分离皮瓣。

●紧靠Lister结节远端切开第3间室表面的伸肌支持带，仔细分离拇长伸肌腱表面的筋膜，将拇长伸肌腱轻柔地牵开，采用相同的方法切开手背筋膜。

●轻柔地向尺侧牵开指总伸肌腱，将桡侧腕长伸肌腱、桡侧腕短伸肌腱和拇长伸肌腱向桡侧牵开便可显露下方的桡腕关节囊（技术图1B）。

●桡腕关节囊作T形切开，横臂位于桡骨背侧缘的远端，纵臂位于舟月关节表面（技术图1C）。

●Lister结节有助于定位关节。

●仔细掀起月骨、舟月韧带和舟骨近端背侧的关节囊。

●清理骨折端的血肿。

●适度延长纵行关节囊切口有助于显露舟头关节和腕中关节的桡侧。

●当掀起关节囊桡侧瓣时应避免剥离进入舟骨腰部的背侧嵴血管。

骨折复位临时固定

●纵向牵引示指、中指来牵开腕关节。

●如果骨折移位，可于远近端骨折块垂直各打入一枚0.045in（1.2mm）的克氏针作撬拨复位（技术图2A）。

●可通过观察桡舟关节和舟头关节的匹配情况来判断骨折的复位精度。

●获得满意的复位后，使用0.045in（1.2mm）的克氏针作临时固定。

●第1枚克氏针沿舟骨中轴背尺侧打入至大多角骨来增加骨折的稳定性。

●如果还需进-步的稳定性可沿舟骨中轴的掌桡侧打入第2枚克氏针防旋。

●临时固定的克氏针应不影响中轴导针的打入、扩髓及螺钉固定（技术图2B）。

置入导针

●导针进针点位于舟月韧带起点的膜部（技术图3A、B）。

●对于非常靠近近端的骨折，导针进针点应尽量靠近近端并且位于舟月韧带复合体膜部的中央。这点很关键，可避免螺钉拧入时导致近端骨折块劈裂。

●腕关节下方垫高以屈曲腕关节，沿第1掌骨方向于舟骨中轴打入导针。

●这一重要步骤应非常仔细耐心地操作，只有于正位、侧位和30°旋前侧位透视确认导针位于舟骨中轴后方可扩髓拧入螺钉（技术图3C）。

●应确保导针位于最佳的位置以避免螺钉进入腕中关节或穿透舟骨掌侧皮质。

●注意避免导针弯曲。

●进一步打入导针但不进入舟骨大多角骨关节。

拧入螺钉

●测量导针，决定所需螺钉长度（技术图4A）。

●如果骨折分离很少，测得长度减去4mm以便于螺钉近端的埋头处理。

●如果骨折块分离较大，应根据所需的加压情况选取更短的螺钉。

●进一步将导针打入至大多角骨避免扩髓时复位丢失。

●使用空心钻（技术图4B），如需要可作攻丝处理，手动拧入螺钉（技术图4C、D）。

●笔者尽可能使用大的Acutrak螺钉，但是如果舟骨较小或骨折位于近极拧入螺钉时可能造成近端骨折块的劈裂，则需使用微型Acutrak螺钉。

●取出导针使用上述位置透视评估螺钉的位置。

下期再续……

原文摘自《Wiesel骨科手术学（第三卷）》

主编：SamW.Wiesel（美）；主译：张长青

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