术式介绍|Lichtenstein手术（本文配发视频）
【引用本文】江志鹏，周太成，李英儒，等. Lichtenstein手术[J]. 中国实用外科杂志,2018,38(8):952-953.
Lichtenstein手术
江志鹏，周太成，李英儒，陈 双
中国实用外科杂志,2018,38(8):952-953
作者单位：中山大学附属第六医院胃肠、疝和腹壁外科 广东省结直肠盆底疾病研究重点实验室，广东广州 510566
通信作者：陈双，E-mail：sysusc@126.com
20世纪80年代，美国著名外科医生Lichtenstein及其同事Shulman、Amid共同提出了”无张力（tension-free）”疝修补的概念［1］，并将其共同创造的修补手术，即开放腹股沟前入路，以补片加强腹股沟后壁的修补术式，命名为Lichtenstein手术。开创了Bassini时代以后疝外科的又一个新的里程碑。该手术方法经过了近40年的演绎和完善，实践证明其为开放手术中疗效最佳的术式，已经成为全世界最主流的开放腹股沟疝修补方法。
Lichtenstein手术对腹股沟疝的重要贡献可归纳为以下3方面：（1）因必须由有专门经验的外科医生进行，因而不能被归为小手术。（2）疝修补术可以作为门诊手术安全地进行。（3）该手术除可以减少费用外，因使用局部麻醉（以下简称局麻），故可以避免全身麻醉（以下简称全麻）或连续硬膜外麻醉的并发症。术后病人可以早期返家，不需限制活动，可以很快恢复工作和劳动。
该手术方法进入我国约20余年，业内医生也已习惯地称其为全中文的李金斯坦手术。
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成人腹股沟疝，包括斜疝、直疝、复发疝等［2］。
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病人取平卧位，可根据术中需要加以调整，头低脚高位。麻醉方式主要以局部浸润麻醉为主，也可用椎管内麻醉。
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3.1 切口 （1）切口定位：即腹股沟管在体表的投影。具体地说，就是在髂前上棘与耻骨结节连线中点上1.5 cm向内下至耻骨结节上方，做一斜形切口，长约6 cm（图1a）。（2）显露外环：逐层切开皮肤和皮下组织（浅筋膜和深筋膜），显露腹外斜肌腱膜和外环口。若为局麻手术，在腹外斜肌腱膜下注射足量的局麻药（约10 mL左右），因支配腹股沟区域的神经都在此层经过。
3.2 打开腹股沟管 切开腹外斜肌腱膜，进入腹股沟管，充分游离腹外斜肌腱膜下间隙。所谓充分游离是指将腹外斜肌腱膜向上游离至腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘，内侧达腹直肌的外侧缘，向下完全显露腹股沟韧带（游离至腹股沟韧带与腹股沟管底部之间的黄色间隙）（图1b）。在提睾肌（精索）下缘有时可见“蓝线”（精索静脉血管）和沿此线走行的生殖股神经生殖支。若在此步操作不充分，会影响下一步甚至后续的补片放置。
3.3 游离精索 从精索内上方“无血管平面”入手游离。在耻骨结节内上方位置，向上拉开腹股沟镰，向下牵引精索可显露此“无血管平面”，该平面长度约2 cm［3］，可直接作锐性分离，直至与精索的腹股沟韧带一侧会师。然后，继续游离精索至内环口水平（图1c）。
精索游离以后，内下达耻骨结节，外下达内环水平，可穿过一胶片以牵引精索。
3.4 寻找和处理疝囊 精索游离过程，若为较大的斜疝，疝囊很容易被发现。一般情况下寻找疝囊须谨记以下原则：斜疝与精索紧密相联（斜疝疝囊包裹在精索内筋膜内），直疝疝囊与精索无直接关联［4］。不主张全程切开或切除提睾肌以免造成对精索血管、输精管或神经的过多干扰。
斜疝处理：斜疝疝囊都是从精索内上方疝出的，精索内筋膜将其与精索、疝囊包裹为一体，因此在内环水平精索内上方切开部分提睾肌和精索内筋膜，利用拉钩的分离作用拉开提睾肌，就可以找到斜疝疝囊（图1d）。若疝囊不大，可完整游离，并将其游离到内环水平再内翻回腹腔，缝合关闭内环处缺损；若疝囊较大，进入阴囊，可在腹股沟管中段水平横断疝囊，近端向上游离至内环再缝扎或结扎，远端旷置。
直疝处理：直疝疝囊位于“直疝三角”内，与精索无直接关联，游离精索后即可发现，若嘱咐病人咳嗽会更加明显。向上提起直疝疝囊，稍做分离，用电刀在疝囊的基底部环形切开腹横筋膜（所谓的“颈肩技术”），即可将疝囊回纳腹腔，然后缝合关闭腹横筋膜缺损（图1e）［5］。
3.5 放置补片及固定 放置补片前，还需分离腹外斜肌腱膜下方的间隙，以备放置补片。
一般采用网状平片，大小约13 cm ×7 cm，头端裁剪呈半圆形，尾端纵形剪开。剪开时注意上、下叶不等，靠近腹股沟韧带的一侧预留偏少（约占平片的2/5），靠近弓状下缘一侧预留偏多（约占平片的3/5），这样才有利于铺平补片。纵形剪开长度：原则上所留的长度等于耻骨结节至内环间的距离，约5 cm左右（图1f）。
将补片尾部剪开部分分开，精索穿过其间，尾部燕尾交叉。缝合固定补片时注意补片的内侧缘须超过耻骨结节1 cm，并缝合1～2针固定；上缘超过弓状下缘至少2 cm，可间断缝合2～3针固定；腹股沟韧带侧可采用连续缝合4～5针固定，缝合达内环水平（图1g）。缝线建议采用单股不可吸收缝线。
也可以用自粘式免缝合补片，此补片一面带有可吸收的抓钩（注意：分为左侧和右侧两种型号），一般靠近腹股沟韧带一侧可修剪掉一小部分（图1h）。提起精索，将补片放置于精索下方，先放置下方，将补片上带有蓝色标记一端朝向耻骨结节，对准后压紧（图1i），再向上方逐步压紧补片，打开补片一侧, 套住精索，按压两层，成为新的内环，自粘式免缝合补片覆盖范围与平片一致。
3.6 重建外环 采用可吸收缝线连续或间断缝合腹外斜肌腱膜，重建外环口。重建的外环口大小可容纳小指尖为宜，太大不利用精索固定，太小容易挤压精索导致睾丸缺血。
3.7 缝合皮下组织和皮肤 采用可吸收缝线缝合皮下组织。皮肤可采用间断缝合或皮内缝合。
综上所述， Lichtenstein手术可以通过上述7个步骤进行操作，通常也称为“七步法”。手术的关键是游离好精索及分离出腹股沟管的后壁。这样才能处理好疝囊，铺平补片。
（参考文献略）
（2018-07-20收稿）