主任提问：锁骨骨折怎么治疗？
锁骨骨折即锁骨部发生的骨折，锁骨是连接上肢和躯干之间的唯一骨性支架。
锁骨位于皮下，位置表浅，受外力作用时容易发生骨折。发生率占全身骨折的 5%－10%，多发生于儿童及青壮年。
间接暴力造成的骨折较为多见，多为斜行或横行，其部位多发生于中外 1/3 处。直接暴力造成骨折因着力点不同而异，多为粉碎或横行。
锁骨骨折的治疗原则是以最大程度恢复其解剖形态为主。绝大部分的骨折可用非手术治疗，但对有明显移位的锁骨骨折，单纯手法复位很难达到骨折的良好复位。
1）非手术治疗
婴幼儿的无移位骨折或青枝骨折，均不需要手法整复，可给予适当的外固定以限制活动。
对于儿童或成人骨折有重叠移位或成角畸形者，应给予手法整复及固定。手法整复过程中切忌反复手法推按，不必强求解剖对位。对于粉碎性骨折，忌用按压手法 。
膝顶复位法：患者坐凳上,挺胸抬头。双臂外展，双手叉腰。助手站于患者背后，一足踏在凳缘上，将膝部顶在患者背部两面肩胛骨之间，双手握患者两肩外侧，向背后徐徐拔伸，使患者肩部后伸，以矫正骨折端重叠移位，并使骨折远端向上后接对骨折近端。术者面对患者，以两手拇、食、中指分别捏住骨折近远端，用捺正手法矫正侧方移位。
外侧牵引复位法: 患者坐凳上,助手立于健侧, 双手绕患侧腋下抱住其身。另一助手站于患侧,双手握住患肢前臂,向后上方徐徐牵引拔伸。术者面对患者,两手拇指、食指、中指分别捏住骨折近远端,用捺正手法矫正侧了移位。
仰卧复位法：适合于体质瘦弱或为多发性骨折的患者。患者取仰卧位,在两肩胛之间(背部正中线)纵行垫一枚头。助手站于患者头侧,两手按压患者两肩部前方,使患者呈挺胸、耸肩状,以矫正重叠移位和成角。术者站在患侧,用两手拇、食、中指在骨折断端进行端提、捺正,使之复位。此法较安全稳妥,复位效果亦佳。
穿腋复位法：患者坐凳上,术者站患侧背后,以右侧为例,术者右手臂抱绕右患肢上臂,穿过其腋下,手掌抵住患侧肩胛骨,利用杠杆作用,使肩部后伸,从而将骨折远端向外侧拔伸,矫正骨折重叠移位。术者左手拇、食、中指捏住骨折近端,向前下捺正,接合骨折远端。
外固定方法固定后应注意观察有无血管、神经压迫症状,如出现桡动脉搏动减弱、手麻、疼痛加剧均说明固定过紧,应适当放松至解除症状为止;对有重叠移位的骨折,经整复固定 4~6 周,达到临床愈合后方可解除固定。
8 字绷带固定法：患者坐位,两腋下各置一个棉垫，用绷带从患侧肩后经腋下,绕过肩前上方,横过背部,绕对侧腋下,经肩前上方,绕回背部至患侧腋下。包绕 8-12 层,包扎后,用三角巾悬吊患肢于胸前。
双圈固定法：患者坐位,选择大小合适的纱布棉圈，分别套在患者的两肩上,胸前用布条平锁骨系于双圈上，然后在背后拉紧双圈,迫使两肩后伸,用布条分别在两圈的上下方系牢,最后在患侧腋窝部的圈外再加缠棉垫 1-2 个,加大肩外展,利用肩下垂之力,维持骨折对位。
“T”形夹板固定法：用与双肩等宽的“T”形夹板，夹板前全部用棉花衬垫。在两肩胛之间置一厚棉垫,再放置“T”形夹板于背部,上方与两肩平齐,然后用绷带缠扎两肩胛及胸背,将夹板固定妥当。
2)手术治疗：
切开复位内固定手术治疗
参考指征：
合并有神经、血管损伤者;
开放性锁骨骨折;
锁骨外 1/3 骨折移位严重者;
锁骨骨折合并同侧肩胛颈骨折,形成浮动肩,需手术固定锁骨以稳定肩胛颈骨折者;
锁骨粉碎骨折,骨块间夹有软组织影响骨愈合,或有潜在顶破皮肤的危险不能闭合复位时;
多发损伤,肢体需早期开始功能锻炼时;
少数患者不愿接受畸形愈合的外形,要求切开复位内固定治疗;
患者并发有神经系统或神经血管病变,如帕金森病等，不能长期忍受非手术制动时。
手术治疗时应注意新鲜锁骨骨折应首选髓内针固定，切开显露锁骨时,应尽量少剥离软组织,以保持骨折端的血液供应。
髓内针一般只能保留 8~10 周,然后拔除。时间过久针将松动,甚至可向肺内移动。
采用克氏针时,为了有效防止克氏针移位,针尾必须折弯。有的学者主张采用带螺纹的髓内针。不可单纯依赖髓内针而废其他固定方法,还应使用三角巾悬吊。
因手术需显露剥离软组织,必然延迟骨折愈合时间,所以固定的时间要比手法整复固定的时间长,一般不少于 6 周。
经皮穿针内固定治疗
因单纯外固定患者痛苦较大,切开复位内固定并发症及后遗症多,采用钳持端提回旋手法复位经皮逆行穿针内固定治疗锁骨中外 1/3 骨折。
应用自制锁骨端提钳夹持锁骨外折段并回旋提起,摸清远折端断面后用1枚直径 2~2.5mm 的克氏针经皮自断端由内向外插人,钢针进入髓腔时针下有滞涩感。然后用骨锤击打,或缓缓摇动骨钻,使钢针向背部保持一定弧度,以保证针尖沿肩锁关节内后方,自肩胛冈上缘穿出皮肤(出针点距肩锁关节 3-4cm 为宜)。
至针尾与断面平齐时,可根据锁骨远折段向下、向内、向前,近折段向上、向后旋转重叠移位的机制,一手拇、食指扣捏近折段向下、向前牵拉,一手持钳将远折段向外牵拉,纠正重叠移位,同时向后回旋去对近折端,当触摸确定骨嵴连续后,顺势将钢针击入或钻入近折段髓腔内。
若为粉碎骨折,可根据移位方向摇摆或回旋远端,并加以手法理顺使之复位。然后以手捏住骨片维持位置,在向外牵引锁骨远端的同时,将针徐徐击入近折段髓腔,至进针有明显阻力时,再击入2－3mm并恰好穿透骨皮质即可。
患者在术后即可进行一般活动,生活可自理。术后6周骨折达临床愈合时内固定即可取出。
对于锁骨内端骨折可采用自锁骨内侧向前的弯曲由外向内进针,进入髓腔达远折段髓腔,复位后将克氏针进入近折段髓腔并从内端突破骨皮质,对于骨折线接近内端关节面的骨折,可将克氏针进入胸骨内进行固定。一般6周可取出内固定。
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