慢性疼痛共病心理障碍：不能忽视的心理因素
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摘要
若想充分理解慢性疼痛，就需要理解与疼痛体验相关的心理因素。纳入心理因素的研究范式是疼痛医学、物理治疗以及康复诊断和治疗的基础。
患有慢性疼痛患者经常表现出多方面的生理和心理问题，如抑郁、焦虑、创伤、应激反应、认知失调、潜在物质滥用和社会功能受损。美国最新护理标准要求在实施侵入性方式治疗疼痛患者之前，首先确定慢性疼痛患者的心理适宜性(psychological suitability )。
在慢性疼痛障碍的临床实践和治疗中，需要使用到生物心理社会模型，同时治疗团队需要纳入心理治疗师。
本文从影响慢性疼痛的心理因素说起。
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引言
目前，大量学术研究将心理因素视为是慢性疼痛障碍的重要成分之一。疼痛不仅是组织损伤产生相关的躯体感觉，还会影响神经系统，涉及个体对疼痛的主观感知。
因此，疼痛障碍治疗应包括对患者情绪状态的心理评估，治疗计划应包括对心理问题的治疗和管理。此外，慢性疼痛的产生和症状发展是双向作用的。“心理因素既是导致慢性疼痛的风险因素，也可以是慢性疼痛所导致的结果。”
导致慢性疼痛的躯体受伤或疾病，通常也会造成多种心理创伤问题。疼痛障碍可能会影响并损害个体的躯体完整性、经济收入、社会和职业功能、生活意义以及个人身份认同等。
此外，难以避免的是，疼痛障碍患者群体经常会出现法律诉讼问题，因为慢性疼痛的起病与受伤、事故和人为灾难以及医疗事故高度相关。疼痛障碍和法律诉讼都是负面经历，若同期发生，二者会进一步相互作用，对患者产生持续消极影响。
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疼痛心理学
在英国，将临床心理学纳入针对慢性疼痛的康复医学已成为一种共识。
英国在经过多年的临床和研究积累后，专业人员建立了大量有关慢性疼痛的的实证数据，这些研究证实了疼痛心理学在治疗慢性疼痛障碍的重要价值，心理治疗是有效管理慢性疼痛障碍的手段。
疼痛研究国际协会(The International Association for the Study of Pain)将疼痛定义为（附翻译）：
An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage. Pain is always subjective. Each individual learns the application of the word through experiences related to injury in early life. Biologists recognize that those stimuli which cause pain are liable to damage tissue. Accordingly, pain is that experience we associate with actual or potential tissue damage. It is unquestionably a sensation in a part or parts of the body, but it is also always unpleasant and therefore also an emotional experience......
Many people report pain in the absence of tissue damage or any likely pathophysiological cause; usually this happens for psychological reasons. There is usually no way to distinguish their experience from that due to tissue damage if we take the subjective report. If they regard their experience as pain, and if they report it in the same ways as pain caused by tissue damage, it should be accepted as pain. This definition avoids tying pain to the stimulus. Pain…is always a psychological state......
一种不愉快的感官和情绪体验与实际或潜在或“莫须有”的组织损伤有关。疼痛往往是一种主观体验。个体在早期生命阶段通过受伤相关经历，学会了“疼痛”词汇的使用。生物学家认识到，引起疼痛的刺激很容易会导致组织损伤。因此，我们往往会将疼痛与实际或潜在的组织损伤联系在一起。毫无疑问，疼痛是某身体部位的一种令人不悦的躯体感觉，因此也是一种情感体验......
另外，许多人也会在无组织损伤或无任何潜在病理生理原因的情况下报告出疼痛体验，这通常涉及心理原因。疼痛的主观报告通常无法将此类疼痛体验(即在无组织损伤或无任何潜在病理生理原因的情况下报告出的疼痛体验)与由组织损伤导致的疼痛体验区分开来。如果个体认为自己体验到了疼痛，并且其体验与因组织损伤所致疼痛的体验相同的话，那么就应该将其视为是疼痛。该定义避免了将疼痛与刺激联系在一起。疼痛…往往是一种心理状态......
美国国家科学院医学研究所（The Institute of Medicine of the National Academy of Sciences）的一项研究提出，心理治疗是疼痛医疗护理的一个重要部分，这项研究发现，心理因素与疼痛高度相关，并建议“由于疼痛因人而异，所以针对疼痛的管理需要纳入必要的心理治疗。”
疼痛一般分为急性疼痛和慢性疼痛；急性疼痛转变为慢性疼痛的过程通常涉及到心理因素。
这个转变过程可分为三个阶段：
阶段一，患者会体验到最初的心理痛苦，其中主要是恐惧情绪；
阶段二，患者心理问题的发展在很大程度上取决于患者的个性特征和社会因素；
阶段三，患者可能会表现出病人角色，出现行为退缩，频繁表现出某种异常疾病行为。
Hasenbring等回顾了900项关于疼痛起病和相关心理变量的研究，研究结果证实，心理因素在急性疼痛向慢性疼痛转变的过程中起着重要作用
相比于生物医学因素，心理因素更能预测患者的疼痛感知体验；其中，与恐惧相关体验(如灾难化思维和回避行为)会尤其显著加剧患者的疼痛觉知。
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治疗经验分享
有关躯体形式障碍
接诊过不少躯体形式障碍的来访，多数患者在求助心理医生之前，因为躯体症状反复就医，反复治疗，少数甚至多次手术，效果不理想大量针对慢性疼痛患者的研究证实：灾难化思维会加剧慢性疼痛患者的症状严重程度与致残率以及主观心理痛苦对躯体症状和生理健康持有过度消极的担忧和预期，导致个体躯体疼痛度以及疼痛敏感度升高、情感痛苦、躯体症状恶化。
焦虑相关障碍的患者常表现出两种特征：
1. 首先是选择性关注（ Selective attention），选择性关注与自己担忧信念一致的内容，忽略相反证据，从而造成过度搜索相关的信息，却只会造成焦虑的持续或恶化；
2. 安慰剂效应（placebo effect））在焦虑障碍个体中表现明显，易受暗示。
在处理焦虑相关的躯体形式障碍患者，主要解决：过度关注，灾难化思维以及与症状有关的安全回避行为
因此，心理障碍常见于疼痛障碍患者群体中。Knaster等发现，“疼痛患者存在显著的精神疾病共病现象”。常见的心理共病问题包括抑郁、焦虑、躯体形式障碍、创伤、认知偏差、药物滥用和人格障碍。因此，共病心理障碍几乎普遍存在于疼痛患者中。
1、抑郁障碍
抑郁最常与慢性疼痛共病。在疼痛患者群体中，抑郁常常被忽视或未得到充分治疗。
疼痛患者往往表现出抑郁的躯体症状(如睡眠、食欲和性功能障碍)，而非心境或情绪症状(如悲伤情绪、自杀念头和低自尊)。这种差别会导致对抑郁障碍的忽视。
慢性疼痛患者的消极思维主要体现在与疼痛和残疾有关的负面想法。慢性背部疼痛患者的抑郁症状消极影响患者的康复过程。无助感/绝望感会影响慢性疼痛患者针对疼痛的治疗有效率。
研究也发现某些与疼痛有关的神经生物学变量，如疼痛状态会激活免疫功能和炎症，而这些与抑郁障碍在病因上表现出共性。
2、焦虑障碍
焦虑障碍也可能与慢性疼痛共病。与抑郁一样，疼痛个体的焦虑障碍往往未能得到充分认识和治疗，进而导致针对疼痛的治疗困难。
疼痛共病焦虑患者的问题通常与焦虑敏感性(对焦虑诱发的躯体感觉的恐惧)更为相关，而非焦虑本身（详情：如何有效去除“灾难化思维”| 附认知矫正工具）。由于此类患者个体往往会对自己的能力做出负面评价，由此引起的预期性焦虑会导致社交退缩和回避。疼痛有关的灾难化思维与心理痛苦水平的增加显著相关。
这些问题削弱了疼痛患者的躯体功能行使。对受伤的恐惧和预期遭受痛苦的焦虑造成了患者“残疾”状态的延续，同时导致个体出现社交退缩和职业功能受损的问题。
3、创伤
慢性疼痛还与创伤高度相关。许多慢性疼痛患者都曾遭遇到“虐待”经历，无论是在成长过程中还是在生命后期。遭受过性虐待的个体在一生中可能会被诊断出多种且复杂的躯体和疼痛相关障碍，某些无法用医学解释的疾病或症状的发病风险也很高（包括慢性疼痛），以及会有更多的就医次数和无效治疗经历，从而导致沮丧和无望感。
研究发现，创伤后应激障碍和慢性疼痛的神经生物学机制有所重叠。早期生活创伤会导致以下问题：炎症、免疫功能异常、神经内分泌调节异常、神经递质稳定性紊乱、以及中枢敏感易感性和脑功能的异常。所有这些机制和问题都会导致更高的躯体疾病风险。
因暴露于极端压力(相比于正常人类发展)下所造成的心理创伤会破坏个体连续发展性，导致心理失调。
PTSD(伴有闪回、噩梦和情绪压抑)是遭遇这种极端压力情况后的常见症状表现。PTSD中的更为严重的心理疾病是复杂性创伤后应激障碍（complex PTSD），该疾病会导致个体自我效能感变低、以及认知症状、心境紊乱、过度回避反应、躯体症状以及创伤后应激反应。此外，暴露于极端环境之下有可能会导致大脑皮层敏感化(cortical sensitization)和复杂性慢性疼痛障碍。
4、人格
疼痛患者具有独特的人格特征，可通过一系列复杂和异常的功能表现出来，但并不一定意味着个体患有人格障碍。Sadigh 1998年的研究报告，人格障碍在一般人群中的发病率为3%，但在慢性疼痛群体中的发病率高达59%。
然而，这种高发病率并不可信，因为这并未得到一致发现或支持。由于功能损伤和致残性，慢性疼痛所导致的痛苦可能会使患者看起来好像患有人格障碍。
慢性疼痛障碍的起病可能也与发病前的人格倾向(易感性)显著相关，也就是符合疼痛和心理失调的压力素质模型(stress diathesis model)所提出的观点。因此，人格结构仍是慢性疼痛患者诊断和治疗的一个重要维度。
持续性疼痛引起的负性情绪体验会放大躯体症状和感受，导致躯体化症状(个体的情绪通过躯体症状被感知到)和疑病症(将正常躯体功能解释为不正常的)。
大量疼痛患者存在述情障碍（情绪表达困难）的人格特征，这会加重躯体化问题。述情障碍个体的特点是情绪压抑，缺乏交流内在体验的能力，难以具体形象的表达自我。述情障碍特质的患者通过躯体来感知情绪体验，导致疼痛感知水平增加。
5、认知失调与物质滥用
也常见于疼痛患者中。通常情况下，疼痛障碍患者需要接受影响中枢神经系统的药物治疗。疼痛还会引起脑结构的改变，如情绪情境中的决策、认知加工速度、注意力和记忆问题。
随着阿片类药物（止痛药）使用的增加，药物依赖和滥用的风险也在提升。苯二氮卓类药物也会导致上瘾和滥用现象。在美国，许多个体会通过引用酒精和毒品来增大药物治疗效果。对疼痛患者来说，许多心理问题和生理痛苦都有可能导致他们出现药物滥用和物质依赖。
在需要阿片类药物来控制疼痛状态的情况中，生物心理社会治疗模式的使用或许可将药物滥用风险降至最低。对心理因素的忽视或许可部分解释物质滥用问题的出现，因此对慢性疼痛患者的心理功能的评估务必要受到重视。
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生物心理社会模型
在目前的欧美主流国家，生物心理社会模型用于治疗慢性疼痛障碍已是共识，该模型的理论基础来自于疼痛治疗的跨学科治疗模型。
治疗同时纳入临床心理学、精神病学、生物反馈治疗（如神经反馈 [ 脑电生物反馈 ]）、物理疗法以及补充和替代疗法(如按摩、针灸)，因此针对慢性疼痛的管理需要团队治疗，不同专业领域的定期会晤，也有助于针对临床棘手和难治性患者提供有效帮助，只有这样，疼痛才可以获得最佳治疗。
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手术的必要性与心理筛查
目前在美国，再决定外科侵入式手术方式治疗慢性疼痛患者前，需要严格的心理评估与筛查，来确定手术介入的必要性。
包括脊椎外科手术和疼痛控制设备的植入，愈发依赖于综合心理评估得出的数据，以此来评估侵入性干预是否适合于患者。由于疼痛障碍患者心理状态的复杂性，所以医生需要识别出可能会对手术治疗效果产生不利影响的因素。
研究证实，精神疾病或人格因素可能会使针对疼痛的治疗无效；并且，侵入性疼痛治疗的失败会增加患者的负面情绪、更多的医疗问题、致残性、疾病恶化和法律诉讼等问题。
在接受手术或植入治疗疼痛设备之前，需要使用心理评估来识别干扰预后的可能危险因素。
越来越多的文献证实，术前心理筛查对这些干预措施来说具有非常重要的价值，可以排除可能风险，因此在介入性手术之前，通过心理评估（在治疗团队成员中纳入心理学家）确定患者是否存在共病精心心理问题，评估患者实际了解慢性疼痛的能力，对治疗预期是否合理等，避免无效的治疗。因脊椎疼痛而提起法律诉讼的患者会特别受益于心理评估筛查。
如果疼痛患者表现出认知损伤，导致疼痛障碍加重的话，那么还需要进行神经心理学评估。如果曾有过头部损伤或意识丧失的经历，那么神经心理评估则是必须的检查。
当然，还是需要谨慎对待，因为疼痛人群中的大多数患者经常会使用多种药物，这也可能会妨碍到认知功能，而且慢性疼痛的持续影响往往会使大脑变得更加敏感。此外，负面情绪也会影响认知。近期神经生物学文献证实，慢性疼痛患者会发展出认知缺陷，这也被视为是疼痛疾病的一个组成部分。
对于那些不适合采用侵入性方式治疗的患者，心理治疗可以是最佳选择；心理治疗的目标是减少负面情绪，矫正功能不良的认知和行为方式，改善认知功能，学习正确的应对技巧和管理压力的能力，沟通讨论治疗方案，对治疗抱有现实的预期，以及改善人际关系。
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总结
慢性疼痛的管理与治疗是目前国内急需解决的治疗挑战。
在治疗中考虑疼痛问题的心理因素是非常必要的，有助于确保患者获得最佳结果，避免无效治疗和可能的法律风险。
临床健康心理学的研究为理解和治疗疼痛提供扎实的研究依据和切实可行的治疗方式。