看图学腹诊，用好大柴胡
大柴胡汤证图解（附三方）
原著/（日）稻叶克，和久田寅
如图36所示：胸胁满，心下急，其动应腹底、按之有力、或硬、或呼吸困难、上腹紧而满、或腹痛、或不紧而满痛者，此属大柴胡汤之腹证。
大柴胡汤，乃小柴胡汤去人参甘草加芍药、枳实、大黄，增生姜之量而成，其病情腹状较小柴胡证为甚，故称大柴胡。
就其方意而析之，谓心下急、或痞硬者，为内实之渐也。水气尚停于胃外，故而呕不止。于小柴胡汤中之柴胡、半夏、黄芩、生姜、大枣不变，更稍加作用于阳明之枳实，大黄，以达内外。其加芍药者，是为缓其满痛、拘急之用。
《伤寒论》曰：“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。”
过经之经即经络也。过十二日故名曰过十余日。过者，经历之意。至十日以上，疼痛不变，故有过去之意。日数虽久，亦当随证治之。已过之日，不只一次、反二三下之，是反其治也。下之后，又过四五日，若柴胡证仍在者，不必拘泥于日数，当据其证，先与小柴胡汤，其病即去。仍在者，即与未误下之前证候相同，仍为柴胡证之意。
呕不止，心下急，郁郁微烦者，未欲解也。与大柴胡汤、下之则愈。
始见之呕，与小柴胡汤仍不止而心下急；始见之心烦，转为郁郁微烦，即与小柴胡汤仍不解也。其心下急，烦而微者，乃内实之候也。若不下则难愈。然则仍呕不止者，并非承气之证，仍为柴胡证。故于柴胡方中加枳实大黄下之则愈。呕不止者，增生姜之量，呕烦即前述之小柴胡汤证。大柴胡汤谓“与”而不谓“主之”，以示若属真内实者，后当以承气治之。然而，此属太阳之缓病，不耐其俊攻，下之则愈，故略加枳实大黄。又案：读此论，应知若属胃实轻证，纵下之亦无益。
又，大柴胡汤腹证，已及于心下，当与结胸证别之。
《伤寒论》曰：“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。但结胸而无大热者，此为水结在胸胁也。但头微汗出者，大陷胸汤主之。”
伤寒十余日，热结在里，其病渐进，十余日为其约数也。若成结胸，其热沉伏而不得外出，此病之前，发往来寒热，虽则一旦热止，热结在里，而又往来寒热复如前者，以其非真热结。即使热结心下，但以证互察而别之，与大柴胡汤，其或愈、或成结胸、比较验之即可明矣。
“但结胸，无大热者”一句，为错简，与下之“但头微汗出者”一句易之。其它可通。但头微汗出者，虽似热结，但非结热。尚若有冲逆之候，此乃水结在胸胁，非结热也。
但结胸，心下硬满而表无大热，沉伏于里者，始成结胸，大陷胸汤主之。然则，复往来寒热者，是结于心下，似结胸而非真结胸。故当细辨大柴胡、大陷胸二证。
然，此证以大柴胡汤不解时，是否成真结胸，应据证而辨之。此热结在里，虽非明言其位，但推而应知，当在心下。
又，大柴胡汤证，虽以心下急，不大便为主，然应其变，亦有用于下利者。所谓疫邪、或痢病等亦常有之。乃因邪气迫里，水气内趋所致。
《伤寒论》曰：“伤寒发热，汗出不解，心下痞硬、呕吐下利者，大柴胡汤主之。”
伤寒之发热，以其表证而治当发汗，汗出当解而不解，反心下痞、按之硬者，似结热。热结者不当见呕，亦不应下利，今见此二证者，乃因邪热迫于胃口，水饮趋于胃中。然则，以其邪尚在胃外，水气积于胸胁，故见呃逆呕吐。是故，尽管下利，仍用大柴胡汤、以泻其内外之邪热。
其腹证，虽见心下痞硬，若非发热呕吐下利者，反不用下剂，可见古人诊察之慎密也。
证曰：“按之心下满痛者，此为实也，大柴胡汤主之。”
此文载于《金匮·腹满寒疝下利病篇》，虽未言外证，但因按之满痛，故知其虚实。于此可见，前述诸证，诊其心下，亦应如此。
又案：《金匮要略》曰：“病者，腹满，按之不痛为虚，痛者为实，下之可也，舌黄未下者，下之黄自去。”
又曰：“腹满时减，复如故，此为寒。当与温药。”
此乃诊寒热虚实之法也。
凡大柴胡汤，虽有腹满之状，而以心下满为主，非全腹满。但上腹微满，至心下甚，且腹底硬而有力，按之有憋闷之感。
总观前数条，曰：心下急。曰：热结在里。曰：心下痞硬。曰：心下满痛。并言大柴胡汤之腹状者，当互文见义。以其因外邪侵袭，自往来寒热、胸胁苦满，心烦喜呕等证，当并取之，与腹证互参。
由疫邪而来者，即见往来寒热，胸胁苦满，口苦，舌苔薄白，耳少聋，脉弦数者，与小柴胡汤；往来寒热，口干，舌苔白厚或微黄，间有谵语，心下痞，便秘，脉洪实，或沉实或弦数者，与大柴胡汤。
若为病缓者，不可见此证。《金匮》只举其腹证而辨其虚实。腹诊之要，于斯可知。
或曰：“肝积，心下痞满，腹满拘紧，腹底动甚，任脉所行之处疼痛者，应分别此方，半夏泻心汤，白虎加黄连汤之证。”余谓桃核承气汤证，亦可列入，以辨其疑似。
大柴胡汤方
柴胡（一钱），黄芩、芍药、大枣（各四分），半夏（一钱一分），枳实（五分强），生姜（六分强），大黄（三分弱）。
上方与小柴胡汤同。传云：“大柴胡证，下利者去大黄。”
附方
大柴胡加苏木木通汤
于大柴胡汤方中，加苏木、木通二味。主治两目生赤，干涩、疼痛而羞明者。
大柴胡加甘草汤
于本方加甘草。主治周身丰满膨胀者。
大柴胡加石膏汤
于大柴胡汤方中加石膏。主治头发脱落及齿痛。
余案：上附三方，虽出于名家之经验，若不辨其证，则无效。但余亦有一二经验，故附记三方于此。