【病例讨论】一例血常规散点图给我们带来的思考

病例

患儿，女性，汉族，3岁4个月。患儿家属代述1周前无明显诱因出现双眼睑浮肿，清晨明显，无发热，无头晕、头痛，无咳嗽、咳痰，无腹痛，无尿频、尿急、尿痛等不适，前往当地医院诊治，行相关诊治（具体不详），患儿眼睑仍浮肿，家属要求转上级医院进一步诊治。经检查患者眼睑水肿，口唇红润，咽部稍充血，扁桃体稍肿大，门诊拟“双眼睑浮肿查因”诊断开了血细胞分析，生化，微量元素等检查。

患者抽血做全血细胞分析，结果如下：

本来就打算这么发出结果去，但仔细一看仪器散点图异常，仪器可见异型淋巴细胞报警，这个散点图和报警引起了我们的注意。

仪器散点图如下：

图一：

图二：

血涂片染色后可见下图一和图二：

图一：

图二:

看到镜下可见异型淋巴细胞占9%左右，我们赶紧给医生打电话沟通提示有异型淋巴细胞9%，随后医生收入院用药。其它结果也出来了：门诊微量元素：锌：61.18umol/l,肝功能示：ALT：79U/L,AST:84U/l。

第二天用药后复查做血常规异型淋巴细胞为7%。外周血细胞涂片和EB病毒试验，结果如下：白细胞分布正常，分类以淋巴为主，可见异型淋巴细胞占6%，红细胞形态轻度大小不一，部分中心淡染区扩大。

外周血涂片如下图：

EB病毒：2.00x10^4拷贝

随后医生诊断：1.肝功能异常；2.EB病毒感染；3.锌缺乏；加用阿昔洛韦抗病毒，余继续予护肝、补锌、抗病毒、营养补液等对症支持治疗。

抗病毒用药8天后患者出院时情况：患儿双眼睑无浮肿，眼睑无浮肿，咽部无充血，扁桃体无肿大。两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心律齐，心音有力，未闻及杂音。腹软，移动性浊音阴性,肠鸣音正常。双肾区无叩击痛。四肢肌力、肌张力正常，双下肢无水肿。出院医嘱：1.建议定期复查EB病毒检测，肝功能，继续巩固治疗，加强营养，避免感冒；2.合理着衣，均衡饮食；3.不适随诊。

异型淋巴细胞

人体血液中的细胞按规律本是原始到幼稚到成熟，最终走向死亡的过程。但是淋巴细胞不是终末细胞，它还可以发生一些变化，比如原始细胞化和幼稚细胞化(俗称"返祖现象")。这样的出现通常是由病毒或者药物引起的应激反应，在显微镜下可以看到其细胞体积变大，细胞核体积也增大，细胞浆颜色加深，出现空泡等。这与正常淋巴细胞形态有明显不同。这时候，就应报告发现异型淋巴细胞。人体异型淋巴细胞正常值为0-2.0%。

异型淋巴细胞分为3型：

Ⅰ型（空泡型，浆细胞型）：胞体比正常淋巴细胞稍大，多为圆形、椭圆形、不规则形。核圆形、肾形、分叶状，常偏位。染色质粗糙，呈粗网状或小块状，排列不规则。胞质丰富，染深蓝色，含空泡或呈泡沫状。

 Ⅱ型（不规则型，单核细胞型）：胞体较大，外形常不规则，可有多个伪足。核形状及结构与Ⅰ型相同或更不规则，染色质较粗糙致密。胞质丰富。染淡蓝或灰蓝色，有透明感，边缘处着色较深，一般无空泡，可有少数嗜天青颗粒。

 Ⅲ型（幼稚型）：胞体较大，核圆形、卵圆形。染色质细致呈网状排列，可见1～2个核仁。胞质深蓝色，可有少数空泡。

异型淋巴细胞数量增多不一定就是淋巴细胞白血病。比如，有一种叫作"传染性单核细胞增多症"的疾病，就可以出现血液中异型淋巴细胞增多，甚至达20%~30%。(参考值为<10%)。这种病为EB病毒感染，多数是经唾液感染，可以通过检查血液中EB病毒的抗体来证实感染的存在。

其他病毒的感染有时也会出现同样的反应，有的药物也会引发淋巴细胞的应激反应，所以出现几个异型淋巴细胞时不必草木皆兵。但是，如果异型淋巴细胞数量持续增多，则不能大意，还应该再做一些其他的检查，比如淋巴细胞免疫分型、细胞化学染色等，以排除淋巴细胞白血病。

EB病毒

EB病毒多发生在幼儿，主要通过唾液传播，属于疱疹病毒科。目前多认为EB病毒与传染性单核细胞增多症、鼻咽癌、恶性淋巴瘤等有关。人体内多具有抗体。目前对EB病毒感染尚缺乏疗效肯定的抗病毒药物。除注射疫苗外，可口服阿昔洛韦片抗病毒及对症治疗。

小结：

在检验日常工作中，由于标本量大，不可能做到所有标本来进行血涂片镜检，所以制定一个复检规则显得尤为重要。我们也可以通过看散点图来确定是否涂片镜检。在这个案例中，初诊淋巴细胞百分比44%是正常的，如果不细心的话看到结果可能报告就这么发出去了，通过散点图的异常涂片发现了典型的异型淋巴细胞，及时为临床医生诊断提供了方向。这个小小的案例告诉我们复检规则也很重要，不但要会看细胞，也要会看散点图，因为它能够帮助我们检验人员审核结果，使我们能发出更准确的报告，从而帮助临床医生更好地诊断疾病。

作者：赖蜜