邓铁涛诊余医话：甘麦大枣汤妙用
邓老常用本方以治脏躁病及心脾不足的失眠证，情志之病。此外，对于一些病情比较特殊，不易用一般辨证理论加以解释而有心脾虚象的，也往往用此方，或与其它方合用。
“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来。是以志闲而少欲，心安而不惧，形劳而不倦，……是以嗜欲不能劳其目，淫邪不能惑其心”，《内经》把积精全神列在卷首，足见精神状态对于人们健康影响的重要性。
人的情志影响健康，而健康情况也影响情志。《内经》说人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐。
故喜怒伤气，暴怒伤阴，喜怒不节，寒暑过度，生乃不固。这就说明了情志是以脏腑气血的气化功能为物质基础的，反过来又影响气化功能，喜怒不节和寒暑过度一样，导致生机紊乱，影响到寿夭病已。
《三指禅》中提到的痰饮而导致如山川崩裂，或闻高捷南宫，或闻雷霆风声，或身如虫行等怪异现象。
为人喜悲伤欲哭，数欠身，象如“神灵所作”，是“脏燥”所致，各家所载还很多，都是气血失常，影响精神状态。
只要脏腑功能好转，而“神”病也随之好转。临床用甘麦大枣汤加味治疗情志治病疗效较为满意。以下是邓老应用甘麦大枣汤的几则验案。
甘麦大枣汤为汉代《金匮要略》方，由甘草、小麦、大枣3味组成，能治疗“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸（打呵欠）”。
邓老常用本方以治脏躁病及心脾不足的失眠证，情志之病。此外，对于一些病情比较特殊，不易用一般辨证理论加以解释而有心脾虚象的，也往往用此方，或与其它方合用
01
脏躁
1968年治一女干部，心悸惊恐，一天晚上，家人外出，她坐于走廊上，竟不敢返回房间去。诊其舌嫩苔白，脉虚。处方：甘草9克，大枣5枚，面粉1汤匙（冲熟服）。1剂而愈。
关于脏躁的病理，不能如一般注释家以子宫血虚作解释。有些学者认为脏躁的发病原因，多由情志抑郁，或思虑过度，以至心脾受损，脏阴不足而成，是比较合理的。
《金匮要略》于甘麦大枣汤煎法服法之后，有“亦补脾气”一句，有注释家认为是后世所加而主张删去。这种考虑似乎脱离了实践。
心主神明，悲伤欲哭，象如神明所作，是病与心有关。但心与脾有密切的关系，甘麦大枣汤所治的情志之病往往兼见脾虚之证。甘草、小麦、大枣3药确有补养心脾的作用。
02
失眠
患者男，42岁。因精神刺激，持续5昼夜不能入睡，遂见头晕，头痛，以后继续失眠不已（每晚服安眠药后只睡3小时左右），病已3月，经住院未效。诊其舌质如常，苔白润，脉弦滑，血压21.5/15.5kPa。
处方：浮小麦15克，甘草3克，熟枣仁24克，云苓12.5克，法半夏9克，橘红4.5克，竹茹9克，代赭石30克，（先煎）。服药6剂（1剂药煎2次服2天），血压降至 21/10.5kPa，睡眠正常。
此证由肝郁不舒以至肝阳上亢，血压升高而头晕头痛。但起病之由是精神受刺激，主要症状是失眠，故主用甘麦大枣汤加熟枣仁以养心脾而治失眠。
苔白润而脉弦滑是兼有痰，故次用云苓、半夏、橘红、竹茹以除痰；赭石、石决明以平肝。高血压重用甘草不宜，故只用3克另加熟枣仁以为辅助。
03
眩晕
患者女，工人，38岁。2年前觉头晕眼花，睡眠欠佳，下肢酸软乏力，胃纳尚可，二便正常。得病后屡用补气血，养肝潜阳，祛痰熄风及温补等法治疗未效。
来诊时症状加剧，眩晕持续，不敢外出，若步行六、七十米至百米左右则头晕加剧，需坐下休息片刻，方能继续行走。
眩晕非旋转性，无恶心、呕吐、耳鸣，头部时有麻痹感。此外，背部汗出，汗出后背部觉凉，失眠多梦。
胃纳一般，二便正常，月经准期而量少，经前后腰腹痛。诊其面色如常，唇色如常，舌尖红，苔白稍干，脉弦稍浮。
检查：体温正常，血压正常，听力正常，血象及大小便常规无异常发现，X 线胸透心肺正常。
从辨证看，头晕、失眠、多梦、脉弦，即所谓“ 诸风掉眩，皆属于肝”，似属肝风内动之眩晕，但历经养肝潜阳、熄风等方药均无效，可见本病虽与肝有关，但不是矛盾的主要方面。
根据其每步行稍远即晕甚，休息后又能起行来看，则与神志有密切关系，故予甘麦大枣汤稍加舒肝健脾之药。
方用：甘草9克，麦芽24克，大枣3枚，钩藤15克，素馨花6克，扁豆花9克，云苓12克。2剂。钩藤、素馨花舒肝以治胁痛，麦芽亦有舒肝作用，故用麦芽不用小麦。
再诊：症候大致同前，胸胁痛已除而见腹痛，舌质红活，苔白润，脉弦。处方改为：甘草9克，大枣6枚，白芍12克，麦芽12克，面粉1匙（冲服）。
服3剂后头晕大为减轻，以后以甘麦大枣汤加龙骨、牡蛎、或糯稻根、白芍、首乌之属以养肝肾，或加参、术之属以健脾，治之4月而愈，追踪4年未再复发。
04
妊娠头痛
患者公社女社员，36岁。妊娠已3月，证见头痛，头部血管搏动不安，头晕，心慌心悸，手足发麻，失眠，左胁时痛，恶风寒，胃纳减，便溏。
经某医院神经科检查未发现异常体征，诊断为神经官能症。患者精神负担很重，不但不能工作，且不能料理家务。
诊其面色唇色如常，舌嫩苔薄白，脉弦。治法拟养心脾和肝胆，用甘麦大枣汤合温胆汤。
处方：甘草9克，浮小麦30克，大枣3枚，竹茹9克，枳壳45克，橘红4.5克，法半夏4.5克，云苓 9 克。
3剂后，诸症好转，心慌、心悸减少。脉弦减而寸脉稍弱。照上方去法夏加太子参12克以益气。
服15剂后，精神转好，睡眠好，胃纳增，前额和后脑部仍有时痛，有时前额和后脑都发痒，发痒时觉舒服。
头部血管搏动感觉大为减轻。心不慌，手足不麻，左胁于晚上仍有时痛。照上方服1个月，已基本治愈。
为了彻底治愈和巩固疗效，继续以养心健脾为主稍予养肝为佐，方用甘麦大枣汤合四君子汤加枣仁、首乌，或去白术（于便秘时）加糯稻根，每日1剂或隔日1剂，再服药2个月。后顺产1婴。
05
自汗
患者男性，42岁，军官。症见自汗，恶风寒，稍一风吹即冷汗大出，心悸乏力，头晕，腰腿酸痛，腹胀，胃纳不佳，尿短黄，大便秘结。病已 1 年，住部队医院，诊断为植物神经功能紊乱。
诊其舌质稍红，苔白，脉弦，两寸弱。治以甘麦大枣汤加味。处方：浮小麦45克，甘草9克，大枣4枚，糯稻根30克，黄芪12克，太子参15克，云苓15克，白芍15克。服上方20剂。
再诊时诸症好转，恶风汗出已少，精神、体力见佳，舌红，有齿印，苔白稍厚，脉两寸弱，关尺稍弦。
照上方加白术6克。服7剂后，除迎风仍有少量汗出，睡眠欠佳之外，其他症状均已消失。再服方15剂而愈。追踪2年半未再复发。
此证以自汗为主症，汗为心液，心悸、腹胀、纳差等均属心脾两虚，故甘麦大枣汤之麦用浮小麦，取其能敛汗。
四君子汤最初不用白术而加白芍，是因其舌红，便秘。用糯稻根与黄芪，意在加强固表敛汗。
邓老体会：本方为治脏燥的有效方，方中甘草甘缓和中，小麦养心气，大枣健脾补中，药虽三味，心脾并补。
《本草经疏》论小麦，认为除养心之外，“肝心为子母之脏，子能令母实，故主养肝气。”
因药房常缺小麦，我喜用面粉代之，份量一般为1汤匙。可先用小量冷开水调为稠糊状，再用煎好滚熨之药液冲熟和匀即可。
《素问·脏气法时论》：“肝苦急，急食甘以缓之。”甘草又能缓肝急。故甘麦大枣汤除补心脾之外还兼治肝。上述脏燥证，用甘麦大枣汤治疗，效如桴鼓。可见经验之可贵，值得继承和发扬。
其他病例，虽然主证不一，均以甘麦大枣汤为主进行治疗，或兼治肝，或兼补气固表，或兼和胃除痰。
虽治疗稍费时月，但能收到效果。这是甘麦大枣汤的变法。所谓变法亦不离谨守病机，辨证论治。
即抓住心脾之虚象，病证特殊而又与神志方面有关者，分清有关脏腑的主次与其他方药合用。
看来这一类疾病不仅是功能紊乱问题，而是脏腑本身先有所不足，外加损害，致脏腑受损不易恢复，所以治疗费时。
运用甘麦大枣汤为主，能治疗多种疾病。可见本方的作用不止局限于养心安神，甘缓和中。
我认为此方有调阴阳，和营卫的作用。但在治疗中必须根据脏象学说五脏相关的理论，抓住心、脾、肝三脏以及他脏之间矛盾的主次用药，务达补益心脾以振元气调阴阳之目的。