水肿病与五脏的关系(228)
水肿病与五脏的关系（桂林本14-49、14-50、14-51、14-52、14-53条）
【14.49】心水为病，其身重而少气，不得卧，烦躁，阴肿。
【14.50】肝水为病，其腹大，不能自转侧，胁下痛，津液微生，小便续通。
【14.51】肺水为病，其身肿，小便难，时时鸭溏。
【14.52】脾水为病，其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少气，小便难。
【14.53】肾水为病，其腹大，脐肿，腰痛，不行溺，阴下湿如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦。
因为五脏中的某一脏的问题而造成的水肿病各有什么样的特征。比如说你是心脏坏了，变成水肿病是怎么样的，肺脏坏了变成水肿病是怎么样的。那我想，这五条在我们今天做临床上的检证，并不觉得他有大问题，肝病造成的水肿的确就如同张仲景说的这个调调，心脏病造成的水肿大概就是张仲景说的这个调调。我觉得并不是说这五条讲的是谎话，他讲的是临床上真的可以观察得到的事情。
但是这五条很讨厌的一点是，除非你就拿着这五条对着病人这样子在检查这样看，不然的话，你大约是会觉得读起来很迷糊，怎么讲呢？比如说他“心水为病”，这个开头，如果你把这个开头的这个“心水为病”四个字遮掉的话，你说“身重而少气”，这个感觉上好像是脾不好还是肺不好,然后你说“不得卧”，这哪一脏不好也可能不得卧。然后“烦躁”那这是肾虚还是心虚啊，那“阴肿”你当然会想到可能是肾脏的问题才会造成阴肿。所以问题是这些张仲景给的线索固然是临床上的真实，可是你要把它归纳成，真的是哪一脏造成的那个症状还是很乱的。那当你把五条都在一起看的时候，这样的问题特别的明显，你会觉得，哎呦，怎么这个条文讲的是肝的问题，但看起来好像是肾不好啊，就是有这种混乱的感觉。
我想，这几脏有水的问题，如果要说一个归纳的结果的话，当然这归纳的结果也是很勉强的归纳了啊。就是我们上面的两脏是心肺，下面的三脏是肝脾肾,他肝跟脾跟肾脏的问题造成的水肿，他的文字里面都有肚子大这件事情，就是“其腹大”这个词在下三脏有出来，那上两脏，就没有肚子胀大的这个说法啊，那比较有的是什么？身体肿啊，发重啊，不好睡啊之类的问题啊，那不过我们姑且就先把它读过一遍啊，看看大家回去要忘掉多少再说吧。
这个“心水为病”，基本上跟我们今天说的先天性心脏病，或者是风心病（风湿性心脏病的简称）之类的问题引起的，慢性的充血性的心力衰竭之后的这个水肿的症状是差不多的。如果同学会觉得，张仲景说的这个心脏的水病跟肾脏的水病很难分清楚的话，我想这是无可厚非的事情，因为心跟肾在六经的世界都是少阴嘛，所以大概调子上会有一些类似的。这个心阳虚跟肾阳虚几乎都是同进退的状况啦。所以心脏的阳气不够的话，就比较容易遇到所谓的水气凌心的问题，就是这个人的这个水邪比较会往上面压过来。
他说“其身重而少气”，这个阳气不够的人，走路就会觉得自己的身体在发重，如果今天你阳气很旺的话，你就会觉得身体特别轻。然后“少气”，通常心阳也好，肺气也好啊，心肺的能量不够的话，那人都会有一点讲话无力，喘喘的。这个“不得卧”，你说他是心肾不交的睡不着觉还是怎么样啊，我想一般以水病来讲，你躺平了的话，那个水气好像更往上面压过来，那人会不舒服，所以这个“不得卧”就当他这个人哪，宁愿坐着也不太想躺着。那么这个“烦躁”，阳虚也会烦躁，那这个心肾不交的这种状态也会烦躁啊。
那“阴肿”，我们从前有讲过，当一个人发奔豚的时候，有用桂枝加桂汤,那桂枝加桂汤之后这个水气开始往上攻的时候，你要补强你的心阳才能把这个水气压回去。所以相对来讲，你说心脏病造成的水肿，一定是因为心脏是上腔的器官所以会肿脸吗？其实未必。就是肾脏病的水肿，肿脸的还蛮多，而心脏病的水肿肿脚肿下体的也还蛮多的，因为相对来讲，就是下半身比较是距离心脏比较远的地方，那心力不够的时候当然从远的地方开始肿啊，这也是还说得通的。所以他说啊，这个下阴会肿，那下阴会肿的话也就意味着腿有可能肿了。
所以并不是那样子刻板得好像上两脏的水肿就一定是肿在头面，不是这样子，当然下三脏张仲景是都写肚子肿起来，但是实际上我们今天除了腹水之外，肚子肿得很猛的也少些了。那心脏的问题，我想在这种症状之下，有的时候你可以在这个病人身上看到木防己汤的主证框。有的时候，你也可以考虑心阳不足的人他用这个苓桂术甘汤加附子，也是温和好用了，当然还是临床要看状况决定，现在只是讲一个可能而已。
【14.50】肝水为病，其腹大，不能自转侧，胁下痛，津液微生，小便续通。
这个“肝水为病”，当然就是肝硬化，肚子会腹水，不然的话像肝囊肿之类的病，肚子也会鼓起来的。那“其腹大”，当然肚子肿起来是最主要的症状。那“不能自转侧，胁下痛”，当一个人肚子积水而鼓出来的时候，当然是很难翻身，在床上躺平的时候是特别的不舒服。那“胁下痛”，肝的病总是会有一点胁下不舒服。那么“津液微生”这四个字在宋本是“时时津液微生”，就是有的时候这个人嘴巴干，有的时候会觉得还有一点口水。那“小便续通”，好像小便勉勉强强还是尿得出来的。那么为什么会有这种好一下，坏一下的状况呢？好像以这个津液来讲啊，就是通常我们肝胆之气跟这个三焦水道是同进退的，就是肝胆之气郁结的时候，三焦水道也会不通畅的。有的时候它稍微通一下下的时候，那个水就过一下，你就会觉得不那么渴，那塞住的时候就口渴，大概是这样的一个调调。那么“小便续通”的状况，如果是纯粹的肝病造成的水肿，它不是直接跟泌尿系统的肾脏有相关，就是肝硬化的水肿是从静脉血管里面渗出来的，那个不是因为肾脏的问题而肿。这样子的话，他就有可能在小便上面还勉勉强强尿得出来，当然，量会比较少一点了，因为水都已经跑到肚子去了。
【14.51】肺水为病，其身肿，小便难，时时鸭溏。
他说“肺水为病，其身肿”，身上发肿，“小便难，时时鸭溏”。以中医的这个说法的话，都觉得肺主气，主这个通调水道，就是肺气要顺畅的时候，人才能够小便，如果肺被束住的时候，这个人就会尿不出来，尿不出来水堆在身体里面总是会肿的。其实身体也没有那么，也不是省油的灯，你要我水堆在里面我就乖乖堆吗，也不会，所以它就从大便出来，大便就变得比较稀，如果是小便不通的话，水会另外找出路。或者是你反过来说，“鸭溏”这个状况，其实并不是完全的拉稀，就是不是腹泻，而是大便湿湿软软不成形，这个大便湿湿软软不成形主要是它在大肠的这一段最后的吸水的工作做得很差，肺与大肠相表里，如果你的肺已经束住不能够运作了，第一个小便尿不出来，第二个就是大肠不太能够吸水，所以大便就会变得软塌塌的那个样子。这样的一种水肿，如果是现在的疾病分类，还是把它称之为肾炎，还是肾脏发炎的病，可是在我们中医的世界处理这种病的时候，还是要以开提肺气为主,之前讲到的提壶揭盖法麻黄剂,甚至是重麻黄剂，都会用在这里。所以并不是说，你去医院检查，跟你说你是肾脏病，你就会要想它跟肺没有关系，不是的啊，还是要照中医的辨证学来开药。
【14.52】脾水为病，其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少气，小便难。
他说“脾水为病”，他就怎么样，肚子大，“四肢苦重”，当然我们中国人说脾胃主四肢，当然就四肢，就手脚觉得完全不想动。“津液不生”，前面肝病的时候还能够“津液微生”，那到了脾病的时候，根本消化的系统都不会吸水了，所以就没什么水了。他说“但苦少气，小便难”，他说主要突出来的，凸显出来的症状是整个人很喘，尿不出来。当然人脾胃好，这个吃饭才能够从食物里面得到营养，人才会有力气，脾胃都已经不行了，人当然是很虚的。这个“小便难”，脾不好肾不好都会有小便难的问题。
比如说，如果不是很严重的水肿，我们从前有在教真武汤的时候讲到一个方叫做实脾饮，实脾散，这种就是同时补强脾肾的药。我想这个“脾水为病”这件事情在我们今天面对患者的时候,大家要把它放在考量的框架里面，就说在我们的意识之中不要忘记这件事情。比如说，如果你今天遇到一个患者，她是一个下半身很容易水肿的中年妇人好了，这个下半身容易水肿的中年妇人，你就要有一个容受度，就是她的这个水肿可能来自于五脏的任何一脏。你就要问她你平常怎么吃怎么睡，如果你发现这个人一向这个胃口就奇烂无比的话，你就要考虑，她会不会是脾胃烂到极点所以水肿，就是这样子的可能性还是存在的。
虽然我们说经方派比较倾向于抓主证开药，可是讲到杂病的话，而且张仲景在讲杂病的时候会发现他开始讲心怎么样、肝怎么样、肾怎么样,还是有这种调体质的部分。就像大部分的水肿病的患者他都有阳虚的问题，所以补脾阳，补肾阳啊，还有肺气不够，就中国人没有肺阳这个说法啊，就是补强胸中大气，什么补中益气汤，黄芪剂，就是你都要考虑得到。这个就是专病专方用一用，还是有调体质的空间存在的。那当然以症状来说的话，这个“脾水为病”，好像比较像这个后面要讲的那个皮肤的“皮”的那个“皮水”，那个防己茯苓汤证。
【14.53】肾水为病，其腹大，脐肿，腰痛，不行溺，阴下湿如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦。
讲肾脏造成的水病，那一样是“其腹大，脐肿，腰痛”，刚刚才讲《千金方》里头讲说这个水压死脾了是肚脐会凸出来，张仲景在这里是说肾不好的，会有这个症状，我们都读读好了，都看看。然后“腰痛”，肾脏的病跟腰痛当然比较有正相关。然后不得尿，尿不出来，就是连尿都尿不出来了，这个已经不是小便不利的等级了，是完全没有小便了。而“阴下湿如牛鼻上汗”，如果这是个男生的话，他的这个阴囊的部位摸起来就好像牛的鼻子，那牛的鼻子就是常年累月都是湿湿的。那“其足逆冷”，这个肾阳虚的人，阳气不能到达四肢的末梢会这样子。慢性的尿毒症之类的这种肾脏病，就是要洗肾的人，如果他没有去洗肾，大约就这个调调了，这个下面就肿得这个样子。最后一句话，他说“面反瘦”，这个“面反瘦”是怎么一回事啊？是因为这个人下半身太肿了，所以反而显得脸没有肿吗？可能不是这个意思啊。我想，首先肾虚的人，脸颊就是枯槁枯槁的，并不是说整个人肿的时候，这个脸也会肿得很肥，也有人脸是整个肿起来的，但是基本上我们假设肾虚的人脸颊是干枯干枯的。
另外还有一点就是符合这个张仲景讲的这个“肾水为病”的这个种种状况的那种腹水的患者，如果把他的腹水抽出来，放到电锅去蒸的话，那个腹水是可以蒸成茶碗蒸的，你懂那个意思吗？就是那个腹水里面含有大量的营养，就像蛋白一样，蒸了之后它就变成蒸蛋。这个当然不是要你去吃人的腹水，说这个很补，不是的，而是说，因为这个腹水是充满营养的，这样子流失到腹腔，所以这个人一定是处在高度的营养不良的状态，因为他的营养被剥夺掉太多了，所以他的脸，大概是处在那种营养很不良人的那种枯瘦的状态，那从这样子去看他的气色，就是好像是那种严重的虚劳病的患者的气色，那还是有一点线索可以用啊。
至于肾脏病，就是最轻的你用用五苓散，那再重一点的话就是用附子剂。从前在讲真武汤的时候讲到，就是虚证的水病,说用附子剂是一条路，另外一个是，比如说用黄芪煮糯米啦，还有什么红豆煮鲤鱼啦，那这些都是一些可能性。张仲景，他在后面有一个条文，他是提醒读者，如果你遇到的是血分病比较难医。血分病就是说，这个人的水肿是瘀血造成的。那么瘀血造成的水肿，就比较讨厌一点就是，如果这个人的，比如说泌尿系统里面有相当量的瘀血累积的话，你用那种补阳的附子剂反而会烧坏，那个烧坏就是说他好像某个地方一补，开始运作了，反而发炎得更厉害。所以瘀血型的是稍微难搞一些啊，张仲景也在他的条文里面写这个难治，这样子的一个状况。
治水病的重大原则与变通（桂林路本14-54条）
【14.54】诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。
他说“诸有水者，腰以下肿，当利小便”，你的水病，如果是下半身肿得凶，那用利小便的法为主；如果是上半身肿得多的话，通常发了汗，小便才会开始通，才会开始利水。下半身代表病比较偏里面，所以是用小便把这个水抽出去，比较有效率；上半身比较偏表面，所以用发汗法比较省功。这个原则上来讲是没有错啦，就是如果你遇到一个人，他的两条腿都不肿就整个脸这样子泡泡的在那边，你直接也会想到要开麻黄剂嘛，那非麻黄剂的那一路是什么呢？就是防己黄芪剂,防己黄芪剂的特征的确就是下半身比较肿，所以从这个角度来讲，这一条的正确的地方是在这里啊。
这一条虽然堪称正确，可是不是绝对吧。如果说这个人肿头肿脸，刚好你看得到他的这个好像毛孔都不开，汗流不出来，这种时候的确是用发汗剂比较适合。可是如果是那种，脉把起来是松松垮垮的，他的这个汗孔是打开的多汗的，那你说这种人是不是还要用发汗法哦？那就很难说了啊，就是都有例外的。而且这个腰以下肿也罢，腰以上肿也罢，都不是在讲虚证，就是不是慢性的那种虚劳，阳虚的水肿，都是急性的啊。这个张仲景的这个《水肿篇》，他的治疗的状况比较偏急性的，所谓急性就是这个人是这几个礼拜里面忽然肿起来的。你不要说这个人他是这几年之中慢慢肿的，那个是阳虚，你还是吃温养肾阳的药比较有意义一点啊，就是不用拿这一章下去玩啊。
水肿病之水分血分辩证（桂林本14-55条）
这个人的水肿的问题，他到底是纯粹的水肿病，还是瘀血造成的水肿病，就这样而已，有一些条文有一点垃圾条的感觉。你说张仲景他怎么说？如果是男人的话，症状很难抓，他只说症状是小便不利，他有用脉的状况来解释，这样的体质那样的体质容易造成这个结果，但是基本上也是临床上我想我们的把脉技术不会好到那个程度，会毛手毛脚的。
然后，他讲女人的状况就比较简单，因为女人有月经，所以张仲景就拿月经当做一个指标。他就说，如果这个女人是先水肿才月经不通的，那个月经不通是被水肿压住而不通，所以你就只要把水肿退掉了，这个人的月经就会通了。可是反过来说，如果这个女人是上个月的月经开始变少，这个月的月经更少，到再下个月几乎没有月经，她是先是月经瘀住，然后才开始肿的，张仲景就称这个为血分，就因为瘀血而开始肿，而这个血分治起来就比较复杂一点啊。
【14.55】寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒。寒水相搏，脾气衰则鹜溏，胃气衰则身肿，名曰水分。
水肿病VS月经（桂林本14-56、14-57条）
【14.56】少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不利，名曰血分。
【14.57】妇人经水，前断后病水者，名曰血分，此病难治；先病水，后经水断，名曰水分，此病易治，水去则经自下也。
如果不太严重的血分病，他说女人“经水，前断后病水者”，就是先哪，是月经变少，然后变成闭经，月经不通之后才开始水肿的，这个先有月经的问题然后再发肿的，这是病在血分，张仲景说“此病难治”，的确是有点讨厌，因为在辨证辨证点上面会乱乱的不清楚。如果只是不严重的，就是这个人月经开始量少，不顺畅，有一点浮肿的状况，不严重的就还好，我们用《妇人篇》的那个当归芍药散吃一吃，就通瘀又利水这样子，或者是桂枝茯苓丸也还算可以。比较重的，说不定会动到妇人篇里面的大黄甘遂汤之类的。不过，不是在药物的问题。就是要化瘀血总是有药可以用，问题是你会在临床的时候，辨证来辨证去，搞不清楚是怎么一回事。就是当这个病人来到你面前，她跟你讲她水肿的时候，不要说她跟你讲，你看到她水肿的时候，你是不是能够记得要问她的月经状态。最讨厌的是，如果是男人，男的患者那没有月经可以问，但是有没有瘀血型的水肿？还是有，所以这样就会，辨证点的不充足，造成一些比较不爽快的部分。你可能要按压他的左下腹，压压他膝盖旁边的血海穴，叫他舌头伸出来看有没有蓝斑点，问他有没有肌肤甲错啦，就是所有这些跟血有关系的可以问的你都要问一轮啊，就是当你开药遭到挫败的时候，可能要往这个方向去想。
接下来他说“先病水，后经水断，名曰水分，此病易治，水去则经自下也。”他说，如果有一个人她是先水肿，然后月经不通，他说这是水造成的病，就叫做水分。张仲景说这个简单，反正就把水先治好，利小便，去湿热，这个月经都不要医的，只要压住这个月经的水抽掉了这个月经自然就通了。这个水肿造成的月经不通，临床上有用己椒苈黄丸医好的，就是这样抽着抽着就这个下腹腔的这个积水就拿掉了。
到此为止，前面他解释这个病机的话，我们稍微顺过一下就是，前一条他说这个水分的问题是一个人有水代谢不良的体质，偏寒的体质，然后加上脾胃差了，就形成水分,就形成水肿，这是一个体质上的转归。然后他提到这个血分病的成因，你从他的脉象可以知道他的解释的是，一个人肾阴虚，肝血不够，三焦不利，这些条件加在一起的时候，会变成一个血容易淤塞的体质，这样的体质你要有一个概念。
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