指南（共识）解读 | 2016年NCCN乳腺癌临床实践指南（第1版）更新与解读
2016年NCCN乳腺癌临床实践指南（第1 版）更新与解读
周斌，刘世伟，高国璇，辛灵，程元甲，刘倩，徐玲，叶京明，刘荫华
中国实用外科杂志 2016 Vol.36(10) : 1066-1072
2016 年美国国家综合癌症网络（NCCN）乳腺癌临床实践指南（第1 版）更新涉及诊断与评估，外科手术，新辅助化疗，辅助化、放疗，靶向治疗，内分泌治疗，晚期解救治疗及随访等方面。回顾NCCN 乳腺癌临床实践指南引进中国的10 年历程，从依据肿瘤TNM 分期实施群体治疗，到推荐参考肿瘤病理学免疫组化结果实施分类治疗，标志我国乳腺癌临床诊治逐渐进入规范化、专业化阶段。第二代测序技术联合其他非解剖学信息，建立个体化预后评价系统，是美国癌症联合会（AJCC）和国际抗癌联盟（UICC）联合制定的第8 版TNM 分期系统的更新亮点。其中，推荐针对包括乳腺癌在内7 类肿瘤作为研究方向，对乳腺癌本质的深入认识将推动乳腺癌进入个体化诊治新阶段。
乳腺癌；NCCN 指南
中图分类号：R6 文献标志码：A
基金项目：首都医学发展科研基金资助项目（No.2009-1011）；首都临床特色应用研究资助项目（No.Z131107002213007）
作者单位：北京大学第一医院乳腺疾病中心
通信作者：刘荫华
E-mail：liuyinhua@medmail.com.cn
2006 年，孙燕院士主持将美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）引入中国，至今已历时10 年。尽管我国与西方国家在人种特点、医疗体制等方面存在差异，但是，NCCN 乳腺癌临床实践指南在我国临床肿瘤诊治过程中仍然受到极大关注，其专家组推荐意见已经成为我国临床医生制定治疗决策最重要的参考依据。2016 年NCCN 乳腺癌临床实践指南（第1 版）发布更新信息，本文将结合其中热点问题以及最新的循证医学证据进行介绍和解读。
1 2016 年NCCN乳腺癌临床实践指南（第1版）更新内容
2016 年NCCN 乳腺癌临床实践指南内容变更涉及多学科诊断与评估，外科手术，新辅助化疗，辅助化、放疗，晚期解救治疗，靶向药物，内分泌治疗以及随访等诸多方面，详见表1。
2 从群体治疗到分类治疗——NCCN指南10年历程
2.1 美国癌症联合会（American Joint Committee on Cancer, AJCC）肿瘤分期是NCCN指南的基础
以原发肿瘤（T）、区域淋巴结（N）及远隔部位转移（M）的解剖学信息为依据，AJCC 和国际抗癌联盟（International Union for Cancer Control，UICC）联合制订的TNM 分期系统为临床提供了肿瘤领域共同的语言交流平台。根据分期判断肿瘤能否行R0 切除并制定治疗决策的理念奠定了“群体治疗”的基本原则。2016 年NCCN 乳腺癌临床实践指南（第1 版）仍然坚持根据TNM 分期制定宏观治疗原则，包括：推荐Ⅳ期乳腺癌、炎性乳腺癌的初始治疗以及晚期乳腺癌的解救治疗优先选择全身治疗方案；推荐ⅢA（N2）、ⅢB、ⅢC 选择新辅助治疗；其中，乳腺癌原发病灶或转移病灶不能行R0 切除是制定推荐原则的根本原因。而针对临床Ⅰ期、ⅡA、ⅡB 期、ⅢA（仅限于T3N1M0）乳腺癌，由于具备可以获得R0 切除的基本条件，优先选择病灶R0 切除联合腋窝淋巴结分期仍然被专家组以1 类证据加以推荐。
随着追求个体化治疗理念的建立和试验研究的进展，乳腺癌作为具有高度分子异质性的肿瘤，单纯依据解剖学分期及常规组织病理学诊断已经无法满足指导全部病人制定临床治疗决策的需要，建立反映肿瘤生物学特性的评价方法成为大势所趋［2］。
2.2 NCCN 乳腺癌指南已经进入分类治疗阶段
2011 年，St Gallen 共识专家组依据肿瘤免疫组化检查对雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）、HER-2 及Ki67 的判定结果，首次确定将乳腺癌分为luminal A 型、luminal B 型、HER-2 阳性型和三阴型4 个亚型，所确定的分子分型标准推动乳腺癌进入了“分类治疗”时代［3］。由于不同亚型自身具有的风险与预测因子，根据亚型进行治疗简化了临床决策过程。St Gallen 共识专家委员会推荐的全身治疗方案包括“Luminal A ”型乳腺癌（除外高风险病人）基本上单用内分泌治疗，“Luminal B”型采用化疗和内分泌治疗，“HER-2阳性型”加用抗HER-2 治疗，绝大多数“三阴型”主要依赖化疗。
基于包括美国国家医疗体制等方面原因，截至2016年，NCCN 指南专家组始终没有接受在临床普遍使用的分子分型。但是，自2010 年开始，NCCN 指南强调了乳腺癌病理学诊断规范化的重要性，提出“前后统一、没有歧义以及全面的病理学报告是高质量乳腺癌治疗的基石”。专家组支持采用美国病理学医师协会的报告规程应用于所有乳腺标本的病理学报告。指出2010 年ASCO 和CAP 联合发布的HER-2 检测指南内容与NCCN 的建议完全一致，推荐依据肿瘤免疫组化检查判定ER、PR 和HER-2 状态，并在此基础上提出ER 和（或）PR 阳性应接受内分泌治疗，HER-2 阳性应接受靶向药物治疗。使乳腺癌的分类治疗推荐意见更加容易实现。
但在分子分型应用5 年来，其在准确反映肿瘤生物学特性和协助制定个体化治疗决策方面的局限性逐渐显现。如对于Luminal B 型（HER-2 阴性）病人，其PR 表达状态，Ki67 百分数高低，均会影响预后，需接受不同治疗。即使依据TNM 分期结合分子分型进行治疗选择分析，也仍然会出现困惑。北京大学第一医院乳腺疾病中心对66 例首诊为Ⅳ期乳腺癌病人的回顾性研究发现，ER、PR、HER-2状态、Ki67 百分数等免疫组化结果并无特异性表达。说明同样具有远隔部位转移临床特点的晚期乳腺癌，分子分型不能反映肿瘤内在的本质，无法甄别远隔转移病例常具有的分子分型特征［4］。随着基因检测技术的发展，针对适应证病人采用多基因序列分析有望使临床更准确地获得包括预后在内的肿瘤相关生物学信息［5］。
3 乳腺癌个体化治疗前景展望
2013 年8 月，AJCC 公布将于2017 年1 月开始使用第8版TNM 分期系统，在解剖学分期的基础上，采用分子生物标记物联合非解剖学信息建立个体化预后评价系统是本次TNM 分期系统更新的亮点［6］。可以预见，2017 年NCCN指南也将增加新的非解剖学信息以指导临床。近年来，液体活检在肿瘤领域的应用研究备受关注，以第二代测序技术为基础，通过循环肿瘤DNA（circulating tumor DNA,ctDNA）检测分析乳腺癌预后、预测临床疗效的试验工作更为成熟，这为制定个体化治疗决策提供了新的参考信息。
3.1 ctDNA 检测研究热点
肿瘤病人外周血浆游离DNA（cell-free DNA，cfDNA）可来自凋亡的正常组织或凋亡、坏死的肿瘤细胞。其中携带肿瘤相关基因突变的DNA 被称为循环肿瘤DNA（ctDNA）。cfDNA 及ctDNA 在体内半衰期短，通过ctDNA 获得肿瘤相关遗传学信息具有能够实时监测、降低肿瘤异质性造成的误差的优点。自1977 年Leon等［7］的研究提示乳腺癌病人cfDNA 水平可能与疗效及预后相关以来，乳腺癌cfDNA 或ctDNA 相关研究愈发受到重视。近年来以下研究成为热点：（1）确定相关重要基因。由于包括乳腺癌在内的恶性肿瘤多具有高度的基因异质性，因此，准确筛选相关肿瘤特异性的重要突变基因是ctDNA 检测研究的前提。第二代测序等基因检测技术可对cfDNA 多种基因突变、拷贝数变异（copy number variations，CNVs）、杂合性缺失（loss of heterozygosity，LOH）、染色体改变进行检测，可以在不依赖原发肿瘤活检的前提下检测肿瘤的基因突变，并获得不同肿瘤细胞克隆的全面信息［8-10］。为不同肿瘤确定其相关重要基因检测提供了可能。（2）提高ctDNA 检出率。该内容对检测方法的敏感度提出了要求。早期乳腺癌ctDNA 浓度低于晚期乳腺癌，因此，低检出率成为限制早期乳腺癌开展ctDNA 检测研究的因素之一。近年来，随着PCR 技术的发展，ctDNA 检测敏感度也逐渐满足了研究需要。其中BEAMing（Beads, Emulsification，Amplification，and Magnetics）和ddPCR（droplet digital PCR）两种高敏感度检测方法对单个基因突变检测的敏感度均为0.01%［11-12］。此外，Leary 利用PARE（personalized analysis of rearranged ends，PARE）方法检测晚期乳腺癌cfDNA 中肿瘤相关基因组重排的敏感度可达0.001%［13］。上述研究提示ctDNA 浓度较低时，肿瘤相关基因组重排（genomic rearrangements）检测技术较特定基因突变检测更为敏感。(3)ctDNA 检测的实用性。目前ctDNA 检测的敏感度已基本满足研究需要，进一步追求检测的经济与实用性、探讨cfDNA 完整性的临床价值、分析ctDNA 定量水平与肿瘤负荷之间的关系成为研究的新方向。涉及临床意义的讨论包括：首先，ctDNA 检测能否具有辅助甚至替代组织病理学活检的可能性。由于肿瘤的异质性以及肿瘤在进展期间发生的遗传学特点变化，传统组织学活检难以全面、实时的反映肿瘤情况，临床医生也不可能反复通过组织学活检加以证实。而以ctDNA 检测为代表的液体活检技术，具有方便取材和重复采集的优点，为传统组织活检提供了重要的信息补充。尤其在乳腺癌cfDNA 中成功完成PIK3CA 基因突变检测之后［14］，同时检测多种基因突变的可行性得到证明［15］，为临床制定治疗决策提供了更多有益的参考。其次，研究微观肿瘤负荷与临床疗效之间的关系并预测预后。乳腺癌作为全身性疾病，原发肿瘤之外的隐匿病灶是肿瘤复发的重要原因之一。研究并发现微观肿瘤负荷信息具有重要的临床意义。2013 年，Dawson 等［16］利用数字PCR 技术针对转移性乳腺癌解救治疗期间ctDNA 水平的变化进行研究，证实PIK3CA、TP53 作为乳腺癌重要相关突变基因，比癌抗原15-3（cancer antigen 15-3，CA 15-3）及循环肿瘤细胞（circulating tumor cell，CTC）检测阳性率更高，检出时间更早，有助于反映转移性乳腺癌的肿瘤负荷信息。2015 年两项针对早期乳腺癌的研究发现，外周血浆检出ctDNA 具有预测临床复发价值［17-18］。这些研究为早期乳腺癌个体化治疗提供了新的参考信息。笔者近期对13例早期乳腺癌病人进行的ctDNA 检测中发现1 例病人PIK3CA 基因位点突变。其病理学资料包括TNM 分期I 期（pT1pN0cM0）、Luminal B 型（ER 90% 强阳性，PR 阴性，HER-2 阴性，Ki67 20%），按照以往分期结合分类治疗的理念，该病人除辅助内分泌治疗以外，哪种强度的辅助化疗方案更为适宜也应引起临床思考。最后，监测肿瘤遗传学改变与耐药。在抗肿瘤药物治疗过程中，肿瘤异质性以及产生耐药性是治疗面临的难题。研究表明ctDNA 检测可以更早地发现肿瘤耐药相关基因的变化［19］。通过比较肿瘤活检与ctDNA 检测结果，证明ctDNA 检测可以监测肿瘤进展过程中的基因组演化，发现耐药相关的基因，并为调整治疗方案和指导治疗提供有用信息。
3.2 乳腺癌ctDNA检测与个体化治疗
ctDNA 检测为乳腺癌个体化治疗提供了宏观前景。其中PIK3CA 基因突变检测在针对乳腺癌PI3K/AKT/mTOR 通路的靶向治疗中扮演着重要的角色［12］。若cfDNA 中HER-2 基因扩增的临床价值得到证实，将为抗HER-2 治疗带来积极的影响。同时，全外显子测序技术在乳腺癌的检测研究中除了已证实的肿瘤相关突变以外，还发现了大量意义不明的基因突变，通过大数据汇总可以这样描述分析将可以发现更多与肿瘤发生、发展相关的基因突变或通路［19］。在病人个体化治疗期间，ctDNA 连续、深入的分析将有助于无创监测乳腺癌疾病进程，发现耐药相关基因突变，具有很高的临床价值［20］。
综上所述，2016 年NCCN 乳腺癌临床实践指南（第1版）并无重大原则内容更新。回顾NCCN 乳腺癌临床实践指南引进中国的10 年历程，从依据肿瘤TNM 分期实施群体治疗，到推荐参考肿瘤组织病理学免疫组化结果实施分类治疗，我国乳腺癌临床诊治逐渐进入规范化、专业化阶段。整体水平取得显著进步。此次更新在21 基因RT-PCR检测基础上又增加其他多基因预后分析，帮助评估复发风险，是分类治疗向个体化治疗迈进的重要一步。可以预见，基于第二代测序技术在临床检测研究的成功和发展，加速了医学对乳腺癌本质认识的深入，将有望推动乳腺癌走向个体化诊治新阶段。
（2016-09-20 收稿）