这 6 个药物搭档，二甲双胍和谁联用降糖效果更佳？
前 言
口服降糖药（OAD）联合治疗是临床常用的 2 型糖尿病（T2DM）血糖管理方案。二甲双胍作为最常用的口服降糖药，同时也是大多 T2DM 患者的起始用药。如果没有禁忌证或不耐受，临床上常选择以二甲双胍为基础的 OAD 联合降糖方案。而对于二甲双胍存在禁忌证或不耐受的患者，才考虑联合其他不同作用机制的 OAD 。
二甲双胍可以和其他任何一款口服降糖药联用，但不同的联合治疗方案在降糖效果、低血糖发生风险、体重改变、不良反应、心血管安全性等方面都有所不同，那临床上具体该如何选择？
01
二甲双胍联合磺脲类
磺脲类药物属于胰岛素促泌剂，二甲双胍与磺脲类药物联合治疗可以同时改善胰岛素抵抗和胰岛素分泌不足。二者联用降糖效力强，但增加低血糖风险和体重改变的不良反应发生率，老年患者尤其应引起注意。
该联合方案更适合于年轻、初诊糖化血红蛋白（HbA1c）较高、胰岛功能较好的非肥胖型 T2DM 患者。
02
二甲双胍联合格列奈类
格列奈类药物又被称为餐时血糖调节剂。二甲双胍与格列奈类联合治疗可同时控制空腹和餐后血糖。但同样地，二者联用也会增加低血糖风险和体重改变的不良反应发生率。
该联合方案较适用于饮食不规律、餐后血糖高以及肾功能受损的 T2DM 患者。
03
二甲双胍联合噻唑烷二酮类（TZDs）
TZDs 又被称为胰岛素增敏剂。二甲双胍与 TZDs 联合的降糖疗效确切，低血糖风险较小，可有效改善胰岛素敏感性。然而，TZDs 的使用与充血性心力衰竭（HF）和骨折风险增加相关。
该联合方案适用于伴有明显胰岛素抵抗而血糖轻中度升高的 T2DM 患者。存在动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、心功能不全的老年 T2DM 患者应谨慎使用。
04
二甲双胍联合 α-糖苷酶抑制剂
α-糖苷酶抑制剂主要控制餐后血糖。二甲双胍与 α-糖苷酶抑制剂联合可兼顾空腹血糖和餐后血糖，减少血糖波动，减轻患者体重，低血糖风险极小，但可能会增加胃肠道不良反应。
该联合方案尤其适用于餐后血糖控制差、血糖波动较大以及超重或肥胖的 T2DM 患者。
05
二甲双胍联合二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂
二甲双胍与 DPP-4 抑制剂联合可以发挥机制互补、协同增效的作用。二者联合可兼顾空腹血糖和餐后血糖，低血糖风险小，对体重影响适中。并且患者胃肠道不良反应也少，耐受性良好。
该联合方案适用于多数 T2DM 患者起始联合治疗，尤其是低血糖风险大或胃肠道反应明显的患者。
06
二甲双胍联合钠-葡萄糖协同转运蛋白-2（SGLT-2）抑制剂
SGLT-2 抑制剂兼具降糖、减重、降压等多重作用，其常见不良反应是泌尿生殖系感染。二甲双胍联合 SGLT-2 抑制剂可进一步改善血糖控制、减轻体重，还可显著减少心血管事件。
因此，T2DM 合并 ASCVD 或心血管危险因素的人群采用该联合方案获益更多。
*合并 CKD 时优先推荐使用利格列汀；#存在HF的患者避免使用 TZDs
图1 针对不同患病特征的 T2DM 人群的 OAD 二联治疗流程
总之，针对不同患病特征的 T2DM 患者，所选择的口服降糖药联合方案也不一样，具体的联合方案选择流程见图 1。
选择联合治疗方案时，应结合患者自身的临床特点，综合考量药物的疗效、安全性、其他获益、治疗费用等因素，选择最适合患者的治疗方案，以使患者获益风险比达到最大化。
编辑：尤璐
校对：徐昊
审核：易佳丽
MCC号：YYSYEN-2020/12/01-32有效期2021/12/01
参考文献：
1. 中华医学会内分泌学分会.中国成人2型糖尿病口服降糖药联合治疗专家共识[J].药品评价,2018,1:5-22.
2. 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2017年版)[J].中华糖尿病杂志, 2018,10(1):4-66.