补液试验

重症行者翻译组

补液试验

苏州工业园区星海医院 刘岗译

补液的主要目的是通过Frank–Starling关系增加心输出量，从而增加氧输送，Frank–Starling曲线将每搏输出量（或心输出量）与心脏充盈量相关联（图1）。但是，如果同时未有液体丢失（例如出血），补液可导致静水压升高，随后形成水肿。因此，补液可能既与潜在受益（心输出量增加）也和损害风险（静水压增加）相关。不同的患者、以及同一患者在不同时期，会处于Frank—Starling曲线的不同部分，对增加氧输送的要求也会不同。

当我们认为补液可能有益但不确定其耐受性是否良好时，补液试验是最安全的给予液体的方法。如Weil和Henning[1]最初所述，补液试验的原理是在严格控制的条件下静脉推注液体，并评价患者的血流动力学反应。因此，补液试验技术兼顾了受益（组织氧输送增加）和风险（水肿形成增加）之间的平衡[2]。如果无临床获益（即心输出量未增加），应迅速中断补液。如果心输出量适度增加，应估计心脏充盈压同时增加的程度（通常使用中心静脉压[CVP]估计）。如果估计心脏充盈压较低，则水肿形成的风险有限，因此可能不需要严格的补液策略。在其他疾病中（例如，可能出现肺功能恶化的急性呼吸窘迫综合征[ARDS]或心源性休克），补液试验不可或缺。

重要的是，任何给定的CVP值都不能准确预测患者是否对补液有反应，实际上CVP对所有变量都是如此，这些变量包括心输出量、毛细血管再充盈时间、中心静脉血氧饱和度（ScvO2）、尿量或血乳酸水平。然而，当CVP较低时，补液引起的心输出量增加的可能性更大。一项小型研究中说明了这一点，CVP≤5 mmHg的患者超过80%对补液有反应，但可能更重要的是，40-50%的高CVP患者仍然对补液有反应[3]。

正确执行补液试验以最大化作出补液是否会增加心输出量的判断非常重要。补液试验的两个基本组成部分是给予的液体量和给予的持续时间。少量补液可能不会导致任何明显的血流动力学变化，但大量补液可能导致任何个体的阳性反应。Fujimoto等人[4]在健康志愿者中发现，在5-10 min内推注约1 L盐水导致心脏指数从3.2 L/min/m2增加至4.0 L/min/m2。在重症患者中，最佳补液量约为4 mL/kg[5]。持续时间更为重要：补液试验期间可能会发生许多可能影响结果的情况，包括体位和治疗变化等，因此，超过20或30 min进行补液试验没有意义，建议缩短至5-10 min，在此期间所有其他因素均应保持不变[2,6]。在手术室中提出了一种微型补液试验，即在1 min内给予100 mL液体，患者的状态可以非常迅速地发生变化[7]。只要可靠，用哪种方法监测心输出量并不重要。应在补液结束后1 min评估心输出量的最大变化[8]。心输出量的大小可以使用的最小有创技术（即多普勒技术测量速度时间积分）来估计，并由同一操作员对三次测量取平均值[9]。

最初对补液试验的描述提出了停止补液试验的严格规定[1]，但我们觉得是继续还是停止补液试验应该个体化，对每个患者应有一个明确定义的目标和限制以达到获益与潜在危害的最佳平衡（图1）。只有达到足够的心输出量增加才能认为补液试验阳性，使用我们目前的测量技术，通常认为心输出量至少增加10%。同时，我们应仔细监测心脏充盈压（通常是CVP），以确保其不会危险增加。在所有情况下，如果心输出量未增加，心脏充盈压增加，应及时停止补液试验。

可能必须重复进行补液试验，以持续评估液体需求，但这应该多久做一次？过频通常会带来输注过多液体相关的风险，而过少可能会妨碍患者接受足够的液体。在一项法国多中心研究中，Roger等人[10]观察到40%的患者补液试验导致的心输出量明显增加是短暂的。故临床医生应在这次补液试验后仔细评价是否应重复补液试验。重要的是，任何补液试验均应视为生理学实验，并仔细评价其影响。不幸的是，在太多情况下，不考虑对补液试验的反应而给予更多的液体，这不是一个好习惯。

总之，应记住，使用补液试验将导致给予的液体总量不是增多而是减少，因为如果无临床获益，将迅速停止补液。补液试验应适用于每体患者，可根据TROL助记符预先定义每个组分：Type of fluid（液体类型，通常为晶体液）、Rate of infusion（输注速率，通常约10 min内200 mL），Objective（客观，通常心输出量增加至少10%）和Limits（限制，不要让CVP过度增加）。

参考文献：略