卫生室的临证日记 – 经方派

在卫生室看病，把临证的有效经验，像记日记一样，随时记录下来，是很有意义的事情，不仅有助于自己提高，有助于同道交流，也有助于中医的进步，下面分享几例我的临证日记，供书友参考。

同病异治疗失眠

2020年5月24日复诊俩病人，两人来诊时均有失眠，并都获显效，但治疗用药却大不同。

案一，王某，女，53岁，5月16日来诊，失眠日久，半夜2点准时醒，伴胃脘满闷，口苦，舌红，苔黄腻，脉弦。

处方：柴胡12g，黄芩10g，半夏15g，党参15g，甘草12g，干姜5g，黄连8g，牡蛎60g，山楂15g，鸡内金15g，蒲公英18g，大枣5枚。七剂。

案二，赵某，女，50岁，5月16日来诊，顽固失眠，伴大便溏薄，一日数次，右胁下及胃脘不适，舌质淡红，苔薄白，脉弦。

处方：党参15g，白术15g，干姜10g，甘草10g，山药15g，茯苓15g，山楂12g，鸡内金15g，大枣5枚。七剂。

两例失眠，病机都为“胃不和，卧不安”，案一因伴口苦、胃脘满闷、半夜2点醒，诊为肝胃郁热，肝胃不和，故用小柴胡合半夏泻心汤攻克；案二，大便溏薄、胃脘不适，太阴脾虚，故以理中汤突围。相同的病，因兼证不同，病机各异，采取不同的治疗方法，这种同病异治的方法，不正是中医学的优势吗？

好方连理汤

一小孩，男，5岁，2020年5月19日来诊，其母讲，孩子常大便管不住，弄脏裤头，真正去解大便，又解不多，此病已几个月，西药不效，弄的孩子难受，大人熬煎。

当时考虑：大便管不住，脾阳不足，固摄无权；解大便少，湿热停留。开个连理汤试试。

处方（均为中药免煎颗粒，相当于生药量）：党参5g，白术5g，干姜1.5g，甘草1.5g，黄连1.5g，山楂5g。冲服，一日两次。

三日后，小孩复诊，其母言，此方甚好，小孩服上即效，三剂服完，症状消失，因怕不牢靠，要求再开几天巩固巩固。

一天喝16杯水(每杯500mL)，还不解渴，中医有办法

本村一亲戚，男，65岁，口渴一月余，自述白天喝5000mL水，晚上喝3000mL水，关键是喝了16杯水，还不解渴，体重下降十余斤，一周前来诊，空腹血糖21.2 mmol/L，舌红少苔有裂纹，脉数。

处方：生石膏80g，知母15g，党参15g，竹叶10g，麦门冬30g，半夏10g，天花粉10g。七剂。

药服完，2020年5月9日病人复诊，血糖虽只降了1点(20.1mmol/L），但病人感觉舒服，口渴已愈，守方又开七剂，继续巩固治疗。

按语：病人口渴引饮，舌红少苔有裂纹，典型消渴证，其病机为热盛伤津，故用竹叶石膏汤清热养阴，加知母，又有人参白虎之意，加强养阴津之力，加天花粉，生津液，是仲师治口渴的经验用药。全方养阴与清热并用，服后津复热消，故口渴自愈。

咳嗽数年，难受至极；合证合方，终获佳效

周某，女，72岁，洛阳人，咳嗽几年，昼夜咳嗽，咽喉不利，咽痒，咳吐白痰，曾住院治疗数次不效，舌质淡红，苔薄白，脉弦。

初用小青龙汤，有效但无大效，再思考：咳嗽，咽痒，吐白痰，小青龙汤证明显；病久，年龄大，反复不愈，考虑是否为肾气不足，不能化气行水，水饮停肺(心衰）之真武汤证；久病正虚，营卫不和，肺失宣降，桂枝加杏子厚朴汤证；咽喉不利，痰气郁结，半夏厚朴汤证；怕麻桂姜辛附辛燥太过，造成痰稠不易咳出、咽干等副作用，加生石膏反佐。

主意已定，果断处方：麻黄6g，桂枝15g，白芍15g，干姜10g，细辛3g，五味子8g，甘草13g，苏叶10g，茯苓15g，杏仁10g，厚朴10g，附子8g，白术15g，生石膏30g，大枣5枚。

病人服药月余，咳嗽基本治愈。

身无力、脸面下肢水肿、一弯腰即上不来气治验

黄某，男，73岁，洛宁人，半月前来诊，身无力、脸面下肢水肿、一弯腰即上不来气日久，百法不效，其儿子听人介绍，遂陪其来诊，舌质淡红，苔薄白，脉沉。

处方：附子8g，茯苓30g，白术15g，白芍15g，干姜8g，肉桂5g，熟地15g，山药15g，山萸肉12g，泽泻10g，丹皮10g，黄芪20g，桔梗10g，知母10g，升麻5g，柴胡5g，大枣6枚。

服上方十四剂，2020年5月22日病人复诊，诸症大轻，守方又开七剂巩固疗效。

按语：《心典》：“八味肾气丸补阴之虚，可以生气，助阳之弱，可以化水，乃补下治下之良剂也。”此病人年龄大，身无力，故以肾气丸为君，阴阳双补，兼以利水，并可补肾纳气；面部下肢水肿，结合身无力，脉沉，阳虚水泛，故以真武汤温阳化气行水；病人一弯腰即上不来气，有两方面考虑，一，胸中大气下陷之升陷汤证，二，阳虚水泛，肺中积水（心衰、肺水肿）之真武汤证。

总之此人肾气不足、气虚气陷、水饮停聚为其主要病机，故用补肾利水，益气提气法治疗，取得捷效。

用中医方法治疗声带小结

这些天，诊治两例声嘶患者，西医均诊为声带小结，要求手术治疗，病人因惧怕手术，遂来诊试用中医中药，服药一周，均获佳效。因方法大同，这里只述其中一案：

吕某，男，54岁，声音嘶哑一月余，西医诊为声带小结，伴咽干，大便干，一周前来诊，舌红，苔薄白，脉弦。

思考：咽干，声嘶，结合便干，阴津不足，咽喉为肺胃之门户，故肺胃阴虚为其主要病机，方用养阴清肺汤加减。

处方：生地15g，麦冬15g，白芍15g，丹皮10g，薄荷6g （后下），桔梗12g，甘草12g。

方解：生地、麦冬、白芍养阴，丹皮清热，桔梗、甘草、薄荷开肺窍、利咽喉、解毒。

疗效：服上方七剂，5月23日复诊，声嘶已愈。

头疼几年，一周即愈

李某，女，67岁，头疼几年，伴怕冷，嗜睡，每天早上吃过饭即又想睡觉，面暗，口稍干苦，血压160/80mmHg，舌质淡红，稍有花剥苔，脉沉弦。

处方：吴茱萸8g，党参15g，甘草12g，麻黄6g，附子8g，细辛3g，川芎15g，牡蛎30g，白芍30g，甘草15g，大枣5枚。七剂。

2020年5月21日病人复诊，言，服上方两日即头疼止，嗜睡消失，观其舌象，花剥苔也明显好转，又量血压，150/80mmHg。

按语：此病人头疼为主证，因伴明显怕冷、嗜睡之表现，大方向为阴寒之证，故用麻附辛助阳散寒，温通经络，用吴茱萸汤散寒止疼；病人口干口苦，肝胃火旺，可选方还得对应头疼之主证，方选性凉的四味芍药汤，因头疼为主证，以川芎易丹参，引药直达病所，此方不仅敛阴活血缓急止疼，更可制约麻附辛吴茱萸之辛燥之性。全方温通为主，兼以敛阴活血，因方证对应，故取佳效。

方证对应，合证合方，补中三黄四逆汤疗顽疾

李某，女，33岁，宜阳人，2020年4月28日来诊，自述浑身毛病：大便干，口干，泛酸，反复咽疼，身无力，怕冷，易疲乏，稍动即喘气，月经先期，已数年，舌体胖大，有齿痕，苔薄白，脉沉弦。

处方：大黄8g，黄连5g，黄芩6g，附子6g，干姜5g，甘草8g，黄芪15g，升麻5g，柴胡5g，党参15g，白术15g，当归10g，陈皮6g，大枣5枚。十剂。

5月23日病人复诊，言：上方服至第五天，诸症开始好转，十剂服完，十愈八九。

按语：此病人表现三个方证：一、大便干，口干，心烧，咽疼，火旺之三黄泻心汤证；二、身无力，怕冷，阳虚之四逆汤证；三、易疲乏，稍动即喘气，气虚气陷之补中益气汤证。此病寒热并见，兼有气虚，合证合方，因方证对应，又适应整体，故取佳效。

“纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行”，卫生室的临证日记，我还要坚持写下去。

作者/王彦权